膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷術(shù)后康復(fù)

1、膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷術(shù)后康復(fù)【概述】正常膝關(guān)節(jié)限制脛骨后移的結(jié)構(gòu)主要是后交叉韌帶(PCL)，其次是外側(cè)副韌帶、腘繩肌和弓形韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶。PCL損傷占所有膝韌帶損傷de 32，其中30是單獨(dú)損傷，70合并其他韌帶損傷。PCL斷裂后會引起膝后向不穩(wěn)及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。嚴(yán)重者可引起膝關(guān)節(jié)病廢。合理的康復(fù)訓(xùn)練對于獲得治療成功至關(guān)重要?！驹\斷要點】1.病史 通常有韌帶受較強(qiáng)烈的牽拉力和過度伸展外力，或者在膝關(guān)節(jié)屈曲位脛骨上前方被突然撞擊而向后移位的病史。2.癥狀 一般不會立即出現(xiàn)功能障礙，且無明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀，故臨床上常漏診。PCL損傷常伴有內(nèi)側(cè)和后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷。急性撕裂的早期可以表現(xiàn)為輕度或中度的膝

2、關(guān)節(jié)腫脹、瘀斑、膝后側(cè)硬結(jié)。慢性PCL損傷可有關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肌肉無力和反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，但是不具有特征性。3.體征后抽屜試驗(PDT)：患者仰臥位，髖關(guān)節(jié)屈曲45°，屈膝90°，雙手放在膝關(guān)節(jié)后方，拇指放在伸側(cè)，重復(fù)向后推拉小腿近端，注意脛骨相對于股骨上移動程度與對側(cè)膝關(guān)節(jié)比較。脛骨在股骨上向后移動為陽性，提示后交叉韌帶部分或完全斷裂，稱為后直向不穩(wěn)定。后沉試驗：不能區(qū)分異?；顒邮窍蚯盎蛘呦蚝髸r，可以對比雙側(cè)脛骨結(jié)節(jié)前突的高度來評估：如屈髖、屈膝各90°，檢查者用手托起患者雙足；如果發(fā)現(xiàn)脛骨上端后沉，脛骨結(jié)節(jié)低于對側(cè)，為后沉試驗陽性，即有PCL損傷。有的損傷可以在麻

3、醉下或關(guān)節(jié)鏡MRI檢查發(fā)現(xiàn)。脛骨外旋試驗：患者仰臥或俯臥位，在屈膝30°時與對側(cè)比例外旋角增加10°，且有疼痛，屈膝90°時無次表現(xiàn)，提示單純后外側(cè)角損傷；在屈膝30°和90°時外旋角均10°，提示后交叉韌帶和后外側(cè)角均受傷。4.影像學(xué)診斷 普通X線平片：在股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)阻滯下，屈膝90做前后抽屜試驗，照膝側(cè)位X線片，進(jìn)行測量。從股骨髁的中心點向脛骨平臺水平線做垂線將水平線分為前后兩段，任何一段比健側(cè)同段長5mm以上，是為陽性。前段長者為ACL撕裂，后斷長者為PCL損傷。MRI：診斷PCL斷裂準(zhǔn)確性達(dá)100以上。但對于陳舊損傷，有假

4、陰性【康復(fù)評定】1韌帶損傷程度分類法 級：脛骨向后移位05mm；級：脛骨后移510mm；級：脛骨移位1015mm。2膝關(guān)節(jié)應(yīng)力試驗不穩(wěn)定程度分類 不穩(wěn)定(+)：關(guān)節(jié)面分離5mm；不穩(wěn)定(+)：關(guān)節(jié)面分離510mm；不穩(wěn)定(+)：關(guān)節(jié)面分離l0mm或l0mm。3.Lysholm膝關(guān)節(jié)評分量表 主要用于膝關(guān)節(jié)韌帶損傷后的臨床治療效果評測。主要內(nèi)容有8個方面(共100分)：跛行(05分)，負(fù)重（05分），是否有絞鎖(015分)，關(guān)節(jié)不穩(wěn)(025分)，疼痛(025分)，腫脹(025分)，上下階梯(010分)，下蹲(O5分)。4.關(guān)節(jié)測量儀評定 可采用專門的關(guān)節(jié)測量儀進(jìn)行，以通過測量膝關(guān)節(jié)在某角度下脛骨

5、相對于股骨的移動距離，從而判定膝關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定性。5.下肢周徑測定：大腿周徑測量：卷尺距髕骨上緣以上15CM處平行繞大腿一圈； 小腿周徑測量：卷尺距髕骨下緣以下10CM處平行繞小腿一圈 首次測量時，在大、小腿的正、背面沿皮尺的上、下緣劃約1cm的標(biāo)志線，之后測量時皮尺均在兩條標(biāo)志線中間通過。6.膝關(guān)節(jié)活動范圍(ROM)評定膝關(guān)節(jié)屈曲145°，伸展0°內(nèi)旋030°，外旋040°7.肌力評定Lovett分級法分級表現(xiàn)0無可見或可感覺到的肌肉收縮1可捫及肌肉輕微收縮，但無關(guān)節(jié)活動2在消除重力姿勢下能全關(guān)節(jié)活動范圍的運(yùn)動3能抗重力作全關(guān)節(jié)活動

6、范圍的運(yùn)動，但不能抗阻力4能抗重力和一定的阻力運(yùn)動5能抗重力和充分阻力的運(yùn)動（一） 百分?jǐn)?shù)分級法：這一方法按照抗重力運(yùn)動幅度和抗阻力運(yùn)動幅度為依據(jù)，將肌力從0100%加以分級，同時在平定中還加入了受試者存在的疲勞因素。（二） MRC分級法：這一方法在Lovett分級法的基礎(chǔ)上運(yùn)動幅度的程度和施加阻力的程度等進(jìn)一步細(xì)分，若被測肌力比某級稍強(qiáng)時，可在此級右上角加+”,稍差則在右上角加“-“,以彌補(bǔ)Lovett分級法評分標(biāo)準(zhǔn)的不足。級別英文簡寫特征5N能對抗與正常相應(yīng)肌肉相同的阻力，且能作全范圍的活動5-N-能對抗與5級相同的阻力，但活動范圍在50%100%之間4+G+在活動的初、中期能對抗的阻力與

7、4級相同，但在末期能對抗5級阻力4G能對抗阻力，且能完成全范圍的活動，但阻力達(dá)不到5級水平4-G-能對抗的阻力與4級同，但活動范圍在50%100%之間3+F+情況與3級相仿，但在運(yùn)動末期能對抗一定的阻力3F能對抗重力運(yùn)動，且能完成全范圍的活動，但不能對抗任何阻力3-F-能對抗重力運(yùn)動，但活動范圍在50%100%之間2+P+能對抗重力運(yùn)動，但運(yùn)動范圍小于50%2P不能抗重力，但在消除重力影響后能作全范圍運(yùn)動2-P-消除重力影響時能活動，但活動范圍在50%100%之間1T觸診能發(fā)現(xiàn)有肌肉收縮，但不引起任何關(guān)節(jié)運(yùn)動0Z無任何肌肉收縮膝關(guān)節(jié)周圍肌群徒手肌力評定:運(yùn)動主動肌神經(jīng)支配檢查及評定5、4級3級

8、2、1級屈曲股二頭肌半腱肌半膜肌坐骨神經(jīng)，L5，S1-2俯臥位，屈膝，阻力施于小腿遠(yuǎn)端體位同左，無阻力下可做全范圍屈膝被檢側(cè)側(cè)臥，托起上方下肢，可主動屈膝或在腘窩兩側(cè)觸及肌肉收縮。伸展股四頭肌股神經(jīng)，L3-4仰臥或坐位，小腿在床緣外下垂，伸膝，阻力施于小腿遠(yuǎn)端體位同左，無阻力下可做全范圍伸膝被檢側(cè)側(cè)臥，托起上方下肢，可主動伸膝或觸及髕韌帶活動?！究祻?fù)治療】PCL撕裂非手術(shù)或術(shù)后治療主要體現(xiàn)了康復(fù)治療過程。其重點是減少滲出，緩解疼痛，并增強(qiáng)肌力和關(guān)節(jié)內(nèi)外穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定功能。一般首先選擇康復(fù)訓(xùn)練。1.物理治療 主要采用運(yùn)動療法。急性PCL撕裂：急性損傷是指在3周以內(nèi)的損傷，脛骨后向移位

9、10mm，股四頭肌、腘繩肌肌力訓(xùn)練可以增加膝部穩(wěn)定性慢性PCL撕裂：脛骨后向移位10mm，可以先選擇運(yùn)動功能康復(fù)治療，進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌肌力訓(xùn)練，如果臨床癥狀為慢性疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀好轉(zhuǎn)，再逐漸增加運(yùn)動量。如果運(yùn)動療法治療36個月后癥狀無改善，則應(yīng)考慮選擇手術(shù)重建PCI。2.手術(shù)治療急性PCL撕裂，同時伴有MCI、ACI、LCI重度損傷時，撕裂的PCL被離斷，膝向后方移位1015mm時以及急性PCL撕裂，伴有小碎骨片，脛骨后向移位1015mm，或伴有大的碎骨片時，均應(yīng)選擇開放手術(shù)治療。慢性PCL撕裂，脛骨后向移位雖然<10mm，但同時伴有半月板損傷，雖無其他韌帶損傷，也應(yīng)進(jìn)行PCI和

10、半月板手術(shù)治療。手術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，使肌力達(dá)到一定強(qiáng)度時再恢復(fù)運(yùn)動。3.鏡下重建PCL術(shù)后的康復(fù) PCL的康復(fù)進(jìn)程與ACL重建術(shù)大致相同。康復(fù)程序的設(shè)計在PCL損傷后的康復(fù)在各時間段增加膝關(guān)節(jié)的曲屈度、各康復(fù)階段負(fù)重量等方面有較大差異。這與手術(shù)操作技術(shù)、移植件的取材、固定物的選擇以及患者膝關(guān)節(jié)的損傷程度等有關(guān)。物理治療：主要采用運(yùn)動療法。1)關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：術(shù)后即刻用膝支具鎖定術(shù)肢在完全伸直位。術(shù)后第1天開始等長收縮訓(xùn)練、O°60°范圍開鏈膝股四頭肌肌力訓(xùn)練。被動活動應(yīng)在俯臥位進(jìn)行，以防止脛骨因重力向后塌陷。46周后開始閉鏈訓(xùn)練，以避免腘繩肌訓(xùn)練而增加新移植韌帶向后應(yīng)力

11、。 第1周支具控制關(guān)節(jié)活動度伸屈為O°60°，逐漸增加至正常。第2周主動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練時為伸屈O°30°，第4周伸屈O°60°，第5周伸曲0°70°，第6周伸屈O°80°，第7周伸屈O°90°，第8周放開支具，812周后去支具行走2）負(fù)荷訓(xùn)練：單純PCL損傷1周后足尖負(fù)重，以后逐漸至完全負(fù)重復(fù)合韌帶損傷的負(fù)重要晚于單純PCL損傷，術(shù)后符合訓(xùn)練應(yīng)在第6周負(fù)重25體重，第7周為負(fù)重50體重，第8周為負(fù)重75%體重，完全負(fù)重應(yīng)從第9周開始。(2)具體康復(fù)計劃1）階段：最大限度的保護(hù)

12、(08周)。目標(biāo)：保護(hù)移植韌帶，控制水腫和炎癥反應(yīng)，預(yù)防制動的不利影響，控制范圍做關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。治療：第1天開始踝泵訓(xùn)練、髕骨活動、直腿抬高；第4周進(jìn)行閉鏈訓(xùn)練；第五周進(jìn)行水療；第8周完全伸展/屈曲O°90°。2）階段：一般程度的保護(hù)(812周)。目標(biāo)：恢復(fù)全關(guān)節(jié)活動范圍O°130°，避免移植物過度牽拉。治療：繼續(xù)直腿抬高、柔韌性訓(xùn)練、水療；閉鏈運(yùn)動訓(xùn)練，屈曲O°60°，開鏈運(yùn)動訓(xùn)練，屈曲15°100°；平衡訓(xùn)練。3）階段：最小限度的保護(hù)(38個月)。目標(biāo)：恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動度，100%負(fù)重；恢復(fù)正常步態(tài)，繼續(xù)平衡

13、訓(xùn)練。避免對移植物牽拉應(yīng)力，增強(qiáng)肌力、耐力、本體感覺訓(xùn)練。治療：開鏈運(yùn)動訓(xùn)練，繼續(xù)柔韌性訓(xùn)練，繼續(xù)閉鏈運(yùn)動訓(xùn)練；階梯訓(xùn)練，固定腳踏車訓(xùn)練；繼續(xù)平衡訓(xùn)練；第四個月快步/慢跑，但需要用支具保護(hù)。4）階段：完全恢復(fù)運(yùn)動能力(812個月)。目標(biāo)：保持患肢的肌力、耐力、本體感覺訓(xùn)練。治療：繼續(xù)肌力、耐力和本體感覺的訓(xùn)練。 4.其他物理治療 附后膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷術(shù)后康復(fù)的其他物理治療方法： 電療法 超短波療法：關(guān)節(jié)腫脹和積液時，選擇無熱量，患膝對置法，1015min/次，1次d，促進(jìn)組織滲出液吸收。關(guān)節(jié)無腫脹時，可采用微熱量，15min/次，1020次1療程。超聲波療法：采用關(guān)節(jié)區(qū)直接接觸移動法，0.5

14、1.25W/cm²，58min次，1次d，1015次為1療程。下肢疼痛或水腫時，在腹股溝動脈區(qū)和腰交感神經(jīng)節(jié)區(qū)用移動法，劑量0.51.25W/cm²，每區(qū)510min次，1次d，15次為1療程。治療瘢痕時，在每40m1耦合劑中加入康寧克通A40mg或10碘化鉀40ml，采用移動法。磁療法：脈沖磁場，將兩個磁頭分別放置在關(guān)節(jié)兩側(cè)，0.60.8T，20min次，1次d，1020次為1療程。冷療法：多用于急性損傷后早期，可以緩解疼痛、減輕水腫。1）冷敷法：冰袋內(nèi)盛冰鎮(zhèn)水，置于局部，1020min/次，34次/d?；?qū)⑺楸湃怂芰洗蛳鹉z袋中，持續(xù)局部冷敷1520min/次，34次/d。2）冰塊按摩：用冰塊按摩急性損傷部位，作環(huán)形緩慢移動，510min。3）冷熱交替治療：用于亞急性期和