結(jié)核性胸膜炎臨床途徑

1、結(jié)核性胸膜炎臨床途徑（2011年版）一、結(jié)核性胸膜炎臨床途徑標準住院流程（-）適用對象。第一診斷為結(jié)核性胸膜炎（ICD-10：,）o（二）診斷依據(jù)。依照臨床診療指南-結(jié)核病分冊（中華醫(yī)學會編著,人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床病癥：可有發(fā)燒、干咳、胸痛，可伴有呼吸困難。2,體征：有胸腔積液體征。3 .影像學檢查：X線表現(xiàn)、超聲波檢查顯示胸腔積液征象。4 .胸腔積液檢查：（1）為滲出液，白細胞數(shù)增高，以淋巴細胞和單核細胞為主。（2）腺昔脫氨酶（ADA）大于45U/L,胸液ADA與血清ADA比值大于lo（3）胸液涂片和/或培育結(jié)核分支桿菌陽性可確診。5 ,結(jié)核菌素實驗呈陽性反映。6 .胸膜活檢：胸膜組織

2、有典型的結(jié)核性病理改變即可確診。內(nèi)科胸腔鏡檢查可直接窺視病變部位，可明顯提高胸膜活檢的陽性率。7.除外其他緣故引發(fā)的胸腔積液，抗結(jié)核醫(yī)治有效能夠診斷。（三）選擇醫(yī)治方案的依據(jù)。依照臨床診療指南-結(jié)核病分冊（中華醫(yī)學會編著,人民衛(wèi)生出版社）。L抗結(jié)核醫(yī)治，療程一樣為6-12個月。2,胸腔穿刺抽液：應及早踴躍抽液，每周2-3次，每次抽出胸液量一樣不宜超過1000毫升。3,糖皮質(zhì)激素的應用：急性結(jié)核性滲出性胸膜炎者中毒病癥較嚴峻，胸腔積液較多，可在化療和抽液醫(yī)治的同時應用潑尼松醫(yī)治，每日15-30毫克，天天1次口服，待體溫正常，全身中毒病癥排除，胸液慢慢吸收后慢慢減量，一樣療程不超過4周。對胸膜炎已

3、轉(zhuǎn)為慢性者，不宜利用激素醫(yī)治。4對癥支持醫(yī)治：退熱、止咳、吸氧等。（四）標準住院日為10-14天。（五）進入途徑標準。1 .第一診斷必需符合ICD-10：,結(jié)核性胸膜炎疾病編碼。2 .當患者歸并其他疾病，但在住院期間不需特殊處置，也不阻礙第一診斷的臨床途徑實施時，能夠進入途徑。（六）住院期間的檢查項目。L必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、血糖、C反映蛋白（CRP）、凝血功能、D-二聚體、結(jié)核抗體（ATA）、腺首脫氨酶（ADA）、血氣分析、血腫瘤標志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學檢查：痰涂片找抗酸桿菌X3、痰培育分支桿

4、菌；（4）PPD皮試；（5）胸部正側(cè)位片、心電圖、胸部B超；（6）胸液檢查：常規(guī)、生化、結(jié)核抗體（ATA）、腺昔脫氨酶（ADA）、腫瘤標志物、乳糜實驗、涂片找抗酸桿菌、培育分支桿菌、一般致病菌培育+藥敏、細胞學檢查、TB-DNA噬菌體法（血性胸液除外）。2.依照患者病情可選擇：痰一般致病菌培育、痰找癌細胞、細胞免疫指標、風濕性疾病檢查、肺功能、臟器超聲波。（七）出院標準。1 .病癥好轉(zhuǎn)，體溫正常。2 .胸部X線提示胸液明顯吸收。3 .胸部B超提示胸液大體吸收或液性暗區(qū)2cm,不能定位抽液。4,可耐受抗結(jié)核醫(yī)治，醫(yī)治后未觀看到嚴峻副作用。（八）變異及緣故分析。L伴有阻礙本病醫(yī)治成效的歸并癥，需要

5、進行相關(guān)診斷和醫(yī)治，致使住院時刻延長。2,胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或為包裹、分房分隔積液，或結(jié)核性膿胸、膿氣胸并發(fā)支氣管胸膜瘦者等轉(zhuǎn)入相關(guān)途徑。3.抗結(jié)核醫(yī)治后顯現(xiàn)嚴峻副作用。二、結(jié)核性胸膜炎臨床途徑表單適用對象：第一診斷為結(jié)核性胸膜炎（ICD-10：,）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年一月日標準住院日：10-14天時間主 要 診 療 工 作住院第1-3天 詢問病史及體格檢查 進行病情初步評估 完成病歷書寫 明確胸腔積液診斷：X線、B超等檢查 完善常規(guī)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能等 胸腔穿刺抽液了解胸水性質(zhì)，有條件者胸膜活檢，

6、必要時胸腔穿刺抽液或置管引流 明確結(jié)核相關(guān)檢查：PPD皮試、結(jié)核抗體檢測 根據(jù)病情選擇其他檢查以鑒別其他感染性疾病、腫瘤性疾病、風濕性疾病所致胸腔積液 根據(jù)病情應用藥物及對癥、支持治療長期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護理 二/三級護理 普食臨時醫(yī)囑:X線、胸部B超重血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能、術(shù)前傳染病篩查等點胸腔穿刺術(shù)醫(yī)胸液檢查：常規(guī)、生化、乳糜試驗、ADA、腫瘤標志物常規(guī)囑結(jié)核抗體檢測、PPD皮試痰涂片找抗酸桿菌X3痰培養(yǎng)分支桿菌CRP血氣分析血腫瘤標志物入院處理與護理評估衛(wèi)生健康宣教主要評估患者各項資料：生理、心理、環(huán)境、社會關(guān)系、健康行為等并作好記錄護理按醫(yī)眠執(zhí)

7、行各項治療工作預約檢查并及時運送病人檢查住院治療過程及出院計劃解說病情無有，原因：變異1.記錄2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天住院第5-7天歸檔和評估各項檢查結(jié)果追查胸膜活檢病理結(jié)果根據(jù)胸水檢查結(jié)果判斷胸水性質(zhì)觀察PPD皮試結(jié)果主觀察PPD皮試結(jié)果明確診斷的制定抗結(jié)核方案并開始治療要必要時安排胸腔鏡或其他胸膜活檢術(shù)未能明確診斷的試驗性抗結(jié)核治療診定期根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液療或胸腔閉式引流工置管引流積液者觀察置管引流通暢情況作必要時科內(nèi)討論、以及院內(nèi)會診長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：重按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護理按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護理點二/三級護理二/三級護理醫(yī)普食普食囑胸腔閉式引流術(shù)后護理胸腔閉式

8、引流術(shù)后護理臨時醫(yī)囑：抗結(jié)核治療臨時醫(yī)囑：胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時）主要護理工作 住院基礎護理 患者檢查指導 協(xié)助醫(yī)生完成胸腔穿刺、胸膜活檢、胸腔引流置管等各項檢查、治療并落實檢查、治療前后健康教育 PPD皮試結(jié)果觀察以及皮膚護理 胸腔穿刺術(shù)護理工作，解釋病情 飲食作息、用藥指導檢查與注意事項等 密切觀察藥物療效及不良反應 胸腔引流置管計量與護理 服用抗結(jié)核藥物健康教育 動態(tài)評估患者生理、心理狀態(tài)并根據(jù)評估結(jié)果及時改善患者的護理問題病情變異記錄無有，原因：1.2.無口有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8-13天住院第14天（出院日）觀察抗結(jié)核藥物療效及不良反應評估基本生命體征主根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液評估抗結(jié)核治療副反應情況要置管引流積液者觀察置管引流通暢出院教育診情況填寫首頁療出院小結(jié)觀察工抗結(jié)核藥物療效及不良反應作出院后隨診及用藥健康教育長期醫(yī)咽：出院醫(yī)囑：按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護理抗結(jié)核治療，用藥指導。療程及門診隨診二/三級護理定期復診，復查生化、肝腎功能重普食必要時門診復查