醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制簡報(bào)

1、精選文檔XXX市人民醫(yī)院質(zhì)控分析簡報(bào)（2018年1-6月）1、 醫(yī)療服務(wù)能力評價(jià)（一）2018年1-6月我院與云南省二級甲等綜合醫(yī)院DRGs統(tǒng)計(jì)對比月份醫(yī)院出院人次CMCMI組數(shù)平均住院日平均總費(fèi)用平均藥費(fèi)藥占比平均耗材費(fèi)耗材費(fèi)占比低風(fēng)險(xiǎn)死亡率時(shí)間指數(shù)費(fèi)用指數(shù)1月XXX市人民醫(yī)院14821471.900.99322216.983703.33899.9124.30%255.286.89%0.0000%0.960.80二級醫(yī)院平均值20031889.490.94462237.524366.231086.6624.51%289.896.38%0.0090%1.000.98在124家醫(yī)院中排名7974

2、3662302547646771143142月XXX市人民醫(yī)院12211232.431.00942076.483593.63873.4624.31%235.196.54%0.0000%0.940.76二級醫(yī)院平均值16641596.390.95402117.204426.751083.8524.11%302.896.57%0.0089%1.010.98在124家醫(yī)院中排名8071366627184364576813353月XXX市人民醫(yī)院16201606.170.99152146.803777.22784.5620.77%457.7612.12%0.0000%0.930.76二級醫(yī)院平均值20

3、171918.470.95152307.594505.121084.0823.65%308.546.59%0.0081%1.010.98在124家醫(yī)院中排名70674477262626339711413374月XXX市人民醫(yī)院13031292.730.99212246.973981.65927.3323.29%388.649.76%0.0000%0.940.81二級醫(yī)院平均值在124家醫(yī)院中排名5月XXX市人民醫(yī)院14011336.830.95422356.983934.00893.0322.70%355.259.03%0.0000%0.950.82二級醫(yī)院平均值19151828.910.95

4、012347.594450.101036.6922.98%317.596.81%0.0022%1.000.9在124家醫(yī)院中排名80795858354151597989145116月XXX市人民醫(yī)院13951345.680.96462197.014009.77893.8022.29%400.189.98%0.0000%0.960.82二級醫(yī)院平均值18551768.400.94752317.654446.701010.3522.43%315.046.81%0.0046%1.000.98在124家醫(yī)院中排名7876547433485762839915214表 1 出院人數(shù) 我院出院人數(shù)低于云南省

5、二級綜合醫(yī)院平均出院人數(shù)。表 2 CMI我院CMI略高于云南省二級綜合醫(yī)院平均CMI。表 3 平均住院費(fèi)用我院平均住院費(fèi)用1-6月均低于云南省二級綜合醫(yī)院平均水平。表 4 平均藥品費(fèi)用我院平均藥品費(fèi)用1-6均低于云南省二級綜合醫(yī)院平均水平。表 5 耗材費(fèi)占比 我院耗材占比高于云南省二級綜合醫(yī)院平均耗材占比。表 6 時(shí)間指數(shù)我院時(shí)間指數(shù)低于云南省二級綜合醫(yī)院平均水平。表 7 費(fèi)用指數(shù)我院費(fèi)用指數(shù)低于云南省二級綜合醫(yī)院平均水平。（二）XXX州二級綜合醫(yī)院2018年1-6月DRGs統(tǒng)計(jì)報(bào) 表醫(yī)院名稱出院人數(shù)DRG總量CMI平均住院天數(shù)平均費(fèi)用平均藥費(fèi)平均耗材低風(fēng)險(xiǎn)死亡率組數(shù)時(shí)間指數(shù)費(fèi)用指數(shù)縣人民醫(yī)院

6、縣醫(yī)院縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院市人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院縣第二人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院 在XXX州11家二級綜合醫(yī)院中，我院出院人數(shù)排第五，為15172人。在XXX州11家二級綜合醫(yī)院中，我院DRG總量排第五，為14683.62。在XXX州11家二級綜合醫(yī)院中，我院CMI排第三，為0.9678。在XXX州11家二級綜合醫(yī)院中，我院平均住院天數(shù)排第三，為7.05天。在XXX州11家二級綜合醫(yī)院中，我院平均費(fèi)用最高，排第十一，為4143.04元。在XXX州11家二級綜合醫(yī)院中，我院平均藥費(fèi)最高，排第十一，為1037.98元。在XXX州11家二級綜合醫(yī)院中，我院平均耗材排第六，為347

7、.66元。在XXX州11家二級綜合醫(yī)院中，我院DRGs組數(shù)排第三，為440。在XXX州11家二級綜合醫(yī)院中，我院時(shí)間指數(shù)與大姚縣人民醫(yī)院并列第三，為0.96。在XXX州11家二級綜合醫(yī)院中，我院費(fèi)用指數(shù)排第十，為0.88。（三）我院2018年1-6月DRGs統(tǒng)計(jì)表(醫(yī)院各科室)科室名稱DRG總量病例數(shù)CMI組數(shù)平均住院天數(shù)平均總費(fèi)用平均藥費(fèi)藥占比平均耗材費(fèi)時(shí)間指數(shù)(與本院比)費(fèi)用指數(shù)(與本院比)權(quán)重大于2病例數(shù)III、IV級手術(shù)例數(shù)重癥醫(yī)學(xué)科168.72582.909265.099944.23327.5833.46%397.320.742.59230外二科1053.29231.14111137

8、.115021.39799.8515.93%1245.71.031.316742內(nèi)一科1253.411501.0899607.423806.81277.4233.56%55.31.080.9910急診科26.46251.058281.761915.7891547.76%35.290.260.500眼科798.747791.0253316.053758.29189.025.03%1154.460.880.987148內(nèi)三科1043.910311.0125727.44187.941229.9729.37%179.081.081.0921內(nèi)二科1129.3311880.95061427.14127.

9、051275.130.90%45.541.031.08140外一科723.727720.93751016.684160.08859.6720.66%197.40.971.091920中醫(yī)科522.235850.89277583965.4874.5122.05%22.71.161.0330外三科583.846980.8365607.524508.99791.3317.55%521.751.091.18928婦產(chǎn)科978.7412130.8069345.461503.92244.4416.25%52.920.790.392169 2018年1-6月我院所有臨床科室中DRG總量最高為內(nèi)一科（呼吸重點(diǎn)

10、專科），其次為內(nèi)二科、外二科。2018年1-6月我院所有臨床科室中出院病例數(shù)最高為婦產(chǎn)科內(nèi)二科，其次為內(nèi)二科、內(nèi)一科（呼吸重點(diǎn)?？疲?。2018年1-6月我院所有臨床科室中CMI最高為重癥醫(yī)學(xué)科，其次為外二科、內(nèi)一科（呼吸重點(diǎn)?？疲?。 2018年1-6月我院所有臨床科室中DRG組數(shù)最高為內(nèi)二科，其次為外二科、外一科。 2018年1-6月我院所有臨床科室中藥占比最高為急診科，其次為內(nèi)一科（呼吸重點(diǎn)?？疲⒅匕Y醫(yī)學(xué)科、內(nèi)二科。2017年7-12月我院所有住院部科室中時(shí)間指數(shù)最低為婦產(chǎn)科，其次為重癥醫(yī)學(xué)科、眼科、外一科。費(fèi)用指數(shù)最低為婦產(chǎn)科，其次為眼科、內(nèi)四科、外三科。2017年7-12月我院所有臨床

11、科室中權(quán)重>2病例數(shù)最高為外二科，其次為外一科，內(nèi)二科，重癥醫(yī)學(xué)科、外三科、婦產(chǎn)科并列。2017年7-12月我院所有臨床科室中III、IV級手術(shù)例數(shù)最高為婦產(chǎn)科，其次為眼科、外二科、外一科。存在問題：1、CMI值、DRGs組數(shù)偏低；2、權(quán)重>2病例數(shù)、III、IV級手術(shù)偏少；3、平均住院費(fèi)用、平均藥品費(fèi)用偏高；4、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)偏高。原因分析：1、我院收治病種覆蓋面不廣；2、收治病種中疑難危重病例數(shù)偏少，RW>2病例數(shù)較少；3、醫(yī)療技術(shù)水平受限，開展III、IV級手術(shù)少；4、平均住院日雖逐漸下降，但在云南省二級醫(yī)院中仍偏高，部分病例診療不規(guī)范，檢查、用藥不合理，導(dǎo)

12、致費(fèi)用指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)偏高；5、病案首頁填寫不規(guī)范，主要診斷選擇理解不到位，手術(shù)、操作編碼排序不當(dāng)或重要有創(chuàng)操作未填寫。整改措施：1、改變科室病種結(jié)構(gòu)，多收治疑難危重病例；2、注重人才培養(yǎng)，積極開展III、IV級手術(shù)；3、按診療指南規(guī)范診療，合理檢查、合理用藥，將合理用藥納入科室、個(gè)人績效考核；4、加強(qiáng)病案首頁填寫培訓(xùn)，規(guī)范病案首頁填寫，將病案首頁填寫質(zhì)量納入科室績效考核。2、 各科室效率指標(biāo)（2018年1-6月） 項(xiàng)目科室出院人數(shù)平均住院日平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)實(shí)際病床使用率內(nèi)一科11507.4223.093.9%內(nèi)二科11887.123.898.8%內(nèi)三科10317.421.085.9%外一科

13、7726.6819.377.9%外二科9237.1123.194.3%外三科6987.5217.573.2%婦產(chǎn)科12135.4633.7121.9%眼科7796.0532.5107.6%中醫(yī)科585824.4102.3%ICU585.0911.634.4%急診科251.7617.59.7%全院84227.4223.492.4我院2017年度出院人數(shù)最多為內(nèi)二科，其次為內(nèi)一科、婦產(chǎn)科。我院2017年度平均住院日9個(gè)住院科室中，最短為婦產(chǎn)科，其次為眼科、外二科。我院2017年度平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)最快為婦產(chǎn)科，其次為內(nèi)二科、內(nèi)一科。我院2017年度實(shí)際病床使用率最高為婦產(chǎn)科，其次為內(nèi)二科、內(nèi)一科。3

14、、 病歷質(zhì)控情況（一）運(yùn)行病歷、出院病歷質(zhì)量檢查2018年1-6月病歷質(zhì)量檢查情況統(tǒng)計(jì) 項(xiàng)目科室抽查例數(shù)甲級病歷數(shù)乙級病歷數(shù)丙級病歷數(shù)甲級率乙級率丙級率婦產(chǎn)科1891827096.30%3.70%0.00%內(nèi)二科2182126097.25%2.75%0.00%內(nèi)三科2232146395.96%2.69%1.35%內(nèi)一科2162078195.83%3.70%0.46%中醫(yī)科1351305096.30%3.70%0.00%外二55%5.38%1.08%外三科1791699194.41%5.03%0.56%外一86%5.49%1.65%眼科1491

15、436095.97%4.03%0.00%重癥醫(yī)學(xué)科36333091.67%8.33%0.00%急診科42384090.48%9.52%0.00%合計(jì)17551671741095.21%4.22%0.57%2018年1-6月運(yùn)行病歷及出院病歷質(zhì)量檢查，病歷完成質(zhì)量最好的科室為眼科，其次為婦產(chǎn)科、內(nèi)二科、內(nèi)一科。存在問題：1、上級醫(yī)師審閱簽字不及時(shí)；2、個(gè)別病歷、病程記錄、醫(yī)囑打印不及時(shí)；3、病程記錄完成不及時(shí)，術(shù)后首次病程記錄、手術(shù)記錄未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成；4、部分病程記錄中未體現(xiàn)病情變化、輔助檢查結(jié)果回報(bào)記錄分析、治療變更、療效觀察等內(nèi)容；5、化驗(yàn)單標(biāo)識(shí)不及時(shí)。6、術(shù)后首次病程記錄書寫不規(guī)范，個(gè)

16、別內(nèi)容與手術(shù)記錄雷同（拷貝手術(shù)記錄），術(shù)后患者返回病房時(shí)生命體征無記錄；7、搶救記錄、死亡記錄書寫不規(guī)范；8、個(gè)別死亡病歷首頁患者出院情況選擇錯(cuò)誤；9、死亡患者病歷首頁“是否尸檢”未填，附頁搶救次數(shù)、成功次數(shù)未填；10、個(gè)別科室病歷上交不及時(shí)；11、一次性醫(yī)用高值耗材使用知情同意書及植入性材料知情同意書項(xiàng)目填寫不全；12、條形碼黏貼不及時(shí)。原因分析：1、主管醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)；2、科室質(zhì)控不到位；3、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)；3、拷貝病歷病程記錄不修改。整改措施：1、加強(qiáng)醫(yī)療安全警示教育；2、科室加強(qiáng)質(zhì)控；3、嚴(yán)格病歷質(zhì)量考核，并將病歷質(zhì)量納入科室、個(gè)人績效考核。（2） 病案首頁質(zhì)控情況科室病

17、案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀率各科室住院病案首頁填報(bào)完整率主要診斷選擇正確率主要診斷編碼正確率主要手術(shù)及操作選擇正確率手術(shù)及操作編碼正確率其他診斷編碼正確率其他診斷填寫完整正確率內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科內(nèi)四科外一科外二科外三科眼科婦產(chǎn)科ICU中醫(yī)科急診科 2018年1-6月病案首頁填寫質(zhì)量較好的科室為眼科，其次為婦產(chǎn)科、內(nèi)二科、內(nèi)一科。存在問題：1、主要診斷選擇不當(dāng)，個(gè)別病例腫瘤形態(tài)學(xué)編碼作為出院診斷；2、其他診斷填寫不全；3、其他診斷排序不當(dāng)；4、手術(shù)、操作填寫不全，排序不當(dāng)；5、其他項(xiàng)目填寫不全、填寫錯(cuò)誤等。原因分析：1、對病案首頁填寫基本要求理解不到位；2、對主要診斷、主要手術(shù)操作編碼選擇基本原則未掌握

18、；3、責(zé)任心不強(qiáng)，粗心大意。整改措施：1、科室加強(qiáng)病案首頁質(zhì)控，病案室在上傳前把好質(zhì)量關(guān)；2、加強(qiáng)病案首頁填寫基本要求培訓(xùn)，個(gè)別醫(yī)生單獨(dú)指導(dǎo)；3、將病案首頁填寫質(zhì)量納入科室、個(gè)人績效考核。4、 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全（1） 重點(diǎn)手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥管理2018年1-6月手術(shù)管理（手術(shù)例數(shù)及擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)分析）月份住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)住院重點(diǎn)手術(shù)死亡例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)擇期手術(shù)后并發(fā)癥（發(fā)生率）肺栓塞深靜脈血栓敗血癥出血或血腫傷口裂開猝死呼吸衰竭骨折生理代謝紊亂肺部感染人工氣道意外脫出1月12700000000000002月8800000000000003月16400000000000004月9

19、100000000000005月11900000000000006月1520000000000000合計(jì)58900000000000002018年1-6月重點(diǎn)手術(shù)分類例數(shù)月份卵巢惡性腫瘤手術(shù)乳腺惡性腫瘤手術(shù)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)結(jié)直腸惡性腫瘤手術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前列腺惡性腫瘤手術(shù)椎間盤手術(shù)膀胱惡性腫瘤手術(shù)白內(nèi)障+人工晶體植入術(shù)子宮肌瘤手術(shù)心臟起搏器、除顫器植入或更換剖宮產(chǎn)經(jīng)皮心血管射頻消融術(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管房室間隔缺損封堵術(shù)宮頸惡性腫瘤手術(shù)1月0019010008660150002月004110004950280003月10120311010790291004月007031205071163105月00900

20、0308321200016月0180312110941220001-6月1159111381484333130411各種重點(diǎn)手術(shù)所占比例0.17%0.17%10.02%0.17%1.87%0.51%1.36%0.17%82.17%5.60%0.51%22.07%0.68%0.17%0.17% 2018年1-6月重點(diǎn)手術(shù)共有589例，其中排在前三位為白內(nèi)障+人工晶體植入術(shù)、剖宮產(chǎn)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，無圍手術(shù)期死亡，無并發(fā)癥發(fā)生。 存在問題：惡性腫瘤手術(shù)及心血管介入手術(shù)例數(shù)較少。 原因分析：醫(yī)療技術(shù)有限，大部分惡性腫瘤手術(shù)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。 整改措施：1、注重人才培養(yǎng)；2、加強(qiáng)重點(diǎn)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥管

21、理。 （二）非計(jì)劃再次手術(shù)管理 2018年1-6月非計(jì)劃再次手術(shù)2例，其中1例為外二科患者，行骨折內(nèi)固定植入物取出術(shù)，術(shù)中發(fā)生再次骨折，再次行內(nèi)固定手術(shù)；1例為外三科輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)后，置入的輸尿管支架管位置上移，再次行輸尿管支架管調(diào)整術(shù)；術(shù)后患者恢復(fù)好。 （三）重點(diǎn)疾病及非計(jì)劃重返住院統(tǒng)計(jì)分析2018年1-6月重點(diǎn)疾病統(tǒng)計(jì)分析月份住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)死亡例數(shù)2周內(nèi)再住院例數(shù)16-31天內(nèi)再住院例數(shù)1、急性心肌梗死2、充血性心力衰竭3、腦出血和腦梗死4、創(chuàng)傷性顱腦損傷5、消化道出血（無并發(fā)癥）6、累計(jì)身體多個(gè)部位的損傷7、細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）8、慢性阻塞性肺疾病1月51811051

22、45531511153522月44710131562496044453月52200011623794455484月44210031422894247315月4301002155231510028336月3860000116341312024241-6月27454111487619970477251233各種重點(diǎn)疾病所占比例0.51%31.91%7.25%2.55%1.71%0.26%9.14%8.49%月份9、糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥10、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12、前列腺增生13、腎衰竭14、敗血癥（成人）15、高血壓?。ǔ扇耍?6、急性胰腺炎17、惡性腫瘤術(shù)后化

23、療18、順產(chǎn)1月24055018571552月161841066135463月2815410105112454月31148408361385月38345305863446月35359016350421-6月17293135924604812270各種重點(diǎn)疾病所占比例6.27%0.33%1.13%1.28%0.33%0.07%16.76%1.75%0.44%9.84%2017年7-12月重點(diǎn)疾病監(jiān)測18個(gè)病種共2500例，疑難危重病例數(shù)較上半年增多，死亡4例，2周內(nèi)再次住院4例，16-31天內(nèi)再住院47例。其中前三個(gè)病種為充血性心力衰竭、細(xì)菌性肺炎、高血壓病。 存在問題：1、重點(diǎn)疾病監(jiān)測中疑難、

24、危重病例數(shù)較少；2、部分病歷存在藥物使用不合理；3、活血化瘀類藥物存在不合理使用；4、對部分病情容易反復(fù)患者估計(jì)不充分。原因分析：醫(yī)療技術(shù)有限，危重病例轉(zhuǎn)院較多，科室管理不到位。整改措施：1、注重人才隊(duì)伍建設(shè)，提高疑難危重患者診治水平；2、加強(qiáng)抗菌素、活血化瘀類藥物使用管理；3、加強(qiáng)重點(diǎn)疾病監(jiān)管，科室定期分析。（四）醫(yī)療安全不良事件2018年1-6月醫(yī)療安全不良事件等級統(tǒng)計(jì)表月份不良事件總例數(shù)I級例數(shù)I級事件所占比例II級例數(shù)II級事件所占比例III級例數(shù)III級事件所占比例IV級例數(shù)IV級事件所占比例1月1900.00%00.00%1789.47%210.53%2月1700.00%15.88

25、%635.29%1058.82%3月2000.00%00.00%1890.00%210.00%4月1200.00%18.33%1083.33%18.33%5月2300.00%00.00%2086.96%313.04%6月1100.00%218.18%872.73%19.09%1-6月10200.00%43.92%7977.45%1918.63% 2018年1-6月醫(yī)療安全不良事件科室上報(bào)情況統(tǒng)計(jì)表科室1月2月3月4月5月6月1-6月內(nèi)一科62002010內(nèi)二科21522113內(nèi)三科1031117外一科0010326外二科57245326外三科2010126婦產(chǎn)科11443013眼科201010

26、4中醫(yī)科0010113放射科0511209手術(shù)室0100102急診科0000101檢驗(yàn)科0000000供應(yīng)室0010012合計(jì)1917201223111022018年1-6月醫(yī)療安全不良事件類別統(tǒng)計(jì)表不良事件類別1月2月3月4月5月6月1-6月不良事件占比跌倒墜床5141501615.69%輸血不良反應(yīng)00000000.00%器械不良事件1210341110.78%職業(yè)暴露2232151514.71%給藥錯(cuò)誤00001010.98%脫管10113176.86%設(shè)備不良事件2811101312.75%藥物不良反應(yīng)4154612120.59%意外穿刺傷10100021.96%其他事件3333201

27、413.73%后勤00100010.98%治安事件00001010.98%合計(jì)191720122311102 2017年7-12月共報(bào)告醫(yī)療安全不良事件90例，其中II級事件1例，占1.11%，III級事件70例，占77.78%，IV級事件19例占21.11%。II級事件為術(shù)后硬膜外導(dǎo)管斷裂，部分殘留在患者體內(nèi)，行二次手術(shù)取出。不良事件類別中，前三位分別為：職業(yè)暴露、脫管、藥物不良反應(yīng)、器械不良事件，主要是因?yàn)閷?shí)習(xí)、進(jìn)修人員增加，護(hù)理宣教不到位及操作不當(dāng)所致；在所有不良事件中，發(fā)生給藥錯(cuò)誤4例、跌倒墜床7例，雖未給患者造成嚴(yán)重傷害，但此類錯(cuò)誤都是因?yàn)椴閷χ贫嚷鋵?shí)不到位，宣教不足及患者無人陪護(hù)等

28、導(dǎo)致的不良事件，護(hù)理部已組織相關(guān)責(zé)任科室討論整改。存在問題：1、不良事件上報(bào)不及時(shí)；2、不良事件上報(bào)表單選擇錯(cuò)誤；3、不良事件表單信息填寫不全或填寫錯(cuò)誤。原因分析：1、醫(yī)務(wù)人員對不良事件上報(bào)流程、上報(bào)時(shí)限不熟悉；2、對不良事件上報(bào)系統(tǒng)操作不熟練，反復(fù)修改；3、對不良事件管理重視不夠。整改措施：1、科室加強(qiáng)對不良事件管理；2、加強(qiáng)對不良事件上報(bào)制度、上報(bào)流程、上報(bào)系統(tǒng)操作培訓(xùn)；3、鼓勵(lì)積極上報(bào)不良事件。 四、單病種、臨床路徑 （一）單病種2018年1-6月單病種實(shí)施情況統(tǒng)計(jì)表單病種實(shí)施例數(shù)平均住院日平均住院費(fèi)用1、子宮切除術(shù)2812.136082.82 2、剖宮產(chǎn)1096.532510.64 3

29、、肺炎4、半月板切除術(shù)0005、腦梗死1347.194571.59 6、急性心肌梗死3418025.33 7、慢性心力衰竭1707.714727.08 8、腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)9、甲狀腺切除術(shù)00010、闌尾切除術(shù)806.434587.45 11、乳腺手術(shù)000合計(jì) 2017年7-12月共實(shí)施單病種管理392例，占出院總?cè)藬?shù)比例為4.79%，其中完成較好的為剖宮產(chǎn)、腦梗死、肺炎。存在問題：1、個(gè)別病歷未簽署知情告知書；2、部分患者治療不規(guī)范，抗生素使用起點(diǎn)過高；3、部分單病種病例數(shù)較少；5、科室定期分析不到位；6、單病種實(shí)施例數(shù)較上半年減少。原因分析：1、診療不規(guī)范，未按診療指南進(jìn)行診療。2、科室

30、監(jiān)管不到位。整改措施：1、加強(qiáng)單病種管理，規(guī)范診療；2、科室定期分析。（2） 臨床路徑各科室臨床路徑完成情況統(tǒng)計(jì)表（2018年1-6月）科別出院人數(shù)入徑人數(shù)退出例數(shù)完成例數(shù)入徑率完成率內(nèi)一科1150111029108196.52%97.39%內(nèi)二科11887651774864.39%97.78%內(nèi)三科10318484180782.25%95.17%外一科771532952369.00%98.31%外二科9246681065872.29%98.50%外三科6985722554781.95%95.63%婦產(chǎn)科12137331571860.43%97.95%眼科7796901567588.58%97

31、.83%中醫(yī)科5854261241472.82%97.18%ICU58急診科25合計(jì)84226344173617175.33%97.27%各科室臨床路徑上報(bào)存在問題統(tǒng)計(jì)表（2018年1-6月）科別住院號錯(cuò)誤徑外藥品比率超標(biāo)非本月出院住院<3天未入徑無住院號重復(fù)上報(bào)診斷不符系統(tǒng)中找不到合計(jì)內(nèi)一科1020802960580268內(nèi)二科1318571330301225內(nèi)三科0318015413000368外一科513241728000168外二科157351950020123外三科13831210230105婦產(chǎn)科301750900000214眼科171331600000157中醫(yī)科85402

32、0100065合計(jì)11113611811221104013116932017年7-12月實(shí)施臨床路徑管理總?cè)藬?shù)為5671人，占出院總?cè)藬?shù)比例為69.34%，完成臨床路徑5405人，完成率為95.31%。存在問題：1、臨床路徑入徑率未達(dá)到70%水平；2、臨床路徑告知書簽字不及時(shí)；3、變異、退出情況未如實(shí)記錄；部分病種治療不符合臨床路徑規(guī)范，徑外用藥過多。4、科室定期分析不到位，對變異、退出病例無分析。原因分析：1、住院科室調(diào)整及臨床路徑考核方案改變，導(dǎo)致入徑率有所下降；2、診療不規(guī)范，未按診療指南進(jìn)行診療。3、科室監(jiān)管不到位。整改措施：1、加強(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范診療；2、科室定期分析，重點(diǎn)對變異

33、、退出病例進(jìn)行分析。五、輸血管理2018年1-6月輸血管理統(tǒng)計(jì)表科室輸血例數(shù)有指征輸血例數(shù)紅細(xì)胞（u）血小板（ml）血漿（ml）婦產(chǎn)科661701300內(nèi)三科22600外二科23239101400內(nèi)二科484818103700內(nèi)一科22500外一科55160600外三科1130800ICU22801300合計(jì)8989327091002017年7-12月輸血198例，占出院總?cè)藬?shù)的1.59%,成分輸血比例為100%，有指征輸血比例為100%，輸血知情同意書簽署率100%，輸血前常規(guī)九項(xiàng)檢查比例100%。存在問題：1、臨床輸血有效評估缺項(xiàng)；2、 個(gè)別病歷輸血記錄不及時(shí)，臨床輸血有效評估不及時(shí)；3、

34、 個(gè)別輸血記錄輸血時(shí)間、輸血量存在醫(yī)護(hù)不一致。原因分析：1、個(gè)別醫(yī)師對輸血前評估不充分；2、工作責(zé)任心不強(qiáng)，拖沓；3、關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)醫(yī)護(hù)溝通不足。整改措施：1、科室加強(qiáng)合理輸血監(jiān)管；2、加強(qiáng)工作責(zé)任心；3、醫(yī)護(hù)加強(qiáng)溝通。六、危急值管理2017年7-12月檢查情況統(tǒng)計(jì)科別報(bào)告例數(shù)所占危急值比例功能科458.23%放射科13524.68%檢驗(yàn)科36767.09%合計(jì)547 科室危急值例數(shù)危急值占比登記不全例數(shù)登記不全占比記錄不及時(shí)例數(shù)記錄不及時(shí)占比內(nèi)一科478.87%1225.53%1429.79%內(nèi)二科13725.85%64.38%1611.68%內(nèi)三科5911.13%46.78%813.56%外一

35、科489.06%714.58%1122.92%外二科224.15%313.64%627.27%外三科71.32%114.29%342.86%婦產(chǎn)科213.96%628.57%733.33%眼科30.57%00.00%00.00%急診科7814.72%33.85%33.85%重癥醫(yī)學(xué)科6311.89%23.17%34.76%內(nèi)科門診234.34%313.04%313.04%外科門診142.64%214.29%214.29%中醫(yī)科61.13%116.67%116.67%兒科20.38%00.00%00.00%合計(jì)530509.43%7714.53%2017年7-12月共上報(bào)危急值500例，質(zhì)控科共抽查219例，