食管癌擴大淋巴結清掃術

1、食管癌擴大淋巴結清掃術方文濤 陳文虎第一節(jié) 淋巴結清掃的理論依據 淋巴結轉移是食管癌的重要預后標志。對食管癌患者進行尸解的結果發(fā)現，在進食梗阻等癥狀出現時7374.5的患者已有淋巴結轉移；而臨床研究發(fā)現，食管癌術后5年內死亡者80死于腫瘤復發(fā)，其中淋巴結轉移占40以上。因此，即使是沒有遠處轉移的食管癌也并非是癌腫本身的局灶性病變，而更應視作包括頸部、縱隔及上腹部在內的區(qū)域性疾病（Local-regional Disease）。 食管的淋巴回流具有特殊的解剖結構。食管粘膜下層的淋巴管除橫向穿透食管壁引流至附近的淋巴結外，還存在著垂直的縱向交通，淋巴結染色研究發(fā)現，這種縱向的淋巴流量甚至比水平方向

2、的淋巴引流更為豐富。因此食管上皮腫瘤在早期剛侵及粘膜下層時即可發(fā)生廣泛乃至跳躍性的淋巴道轉移，下段食管的淋巴回流主要引向腹部的賁門兩側、胃左動脈及腹腔動脈旁淋巴結群，中上段食管則向上引流至頸部及上縱隔淋巴結，當上方的淋巴通道因腫瘤轉移造成阻塞后亦可逆行轉移至下方的腹部淋巴結。淋巴結清掃術的臨床經驗表明，食管癌一旦侵犯至粘膜下層，區(qū)域淋巴結轉移率即可達1833，而侵犯至外膜層以后淋巴結轉移率更可高達7889水平。 理論上如果在切除腫瘤病灶的同時能夠徹底地清除上述引流區(qū)域內的受累淋巴結，則患者通過外科手術獲得治愈的機會將大大增加。問題是傳統的食管癌術式一般僅注重對腫瘤本身進行切除，淋巴結的掃除則往

3、往局限于肉眼明顯腫大的食管旁淋巴結。這一指導思想下的手術徑路選擇也限制了淋巴結的清掃，如國內較多采用的左胸徑路，由于主動脈弓及左側頸總動脈、鎖骨下動脈的遮擋，無法對上段食管旁及頸胸交界部的淋巴結予以清掃，腹部操作通過打開膈肌進行，掃除腹腔動脈旁淋巴結時亦有一定難度；上海市胸科醫(yī)院以往采用的經左頸、右前胸、上腹正中三切口，具有手術時間短、切除范圍廣的優(yōu)點，但由于胸部前外側切口暴露的局限性，對食管及區(qū)域淋巴結所處的中后縱隔的操作常常需在半直視下進行，亦很難徹底清除上縱隔及食管左側的淋巴結。其結果是手術病理分期欠準確性，手術的根治性也受影響，加之傳統的食管癌治療模式過于依賴單純的外科切除，缺乏有效的

4、輔助治療，術后易出現轉移而致治療失敗，尤其是不少病例術后較短時間內即可因上縱隔或頸部淋巴結轉移腫大引起喉返神經麻痹，不僅妨礙了患者的長期生存，在緩解癥狀，提高生活質量方面亦受到影響。 日本自20世紀80年代起開始對食管癌進行擴大淋巴結清掃的臨床研究，手術范圍由中下縱隔及上腹部擴大至上縱隔頸胸交界部（二野清掃術），而后又擴展至頸部（三野清掃術），期間雖不乏對清掃范圍的爭論，十余年的經驗證實了淋巴結清掃的優(yōu)越性，并發(fā)展成為全日本70以上醫(yī)院采用的標準術式。歐美國家長期將食管癌視作“全身性疾病”（Systemic Disease）而注重輔助治療的作用，且近年來腺癌已取代鱗癌成為大多數西方國家食管癌的

5、主要類型，但是自上世紀90年代起有多家著名的臨床醫(yī)療中心先后加入了淋巴結清掃術的研究行列，并取得了與日本相似的結果。首先是手術病理分期的準確性大幅度提高，從臨床角度證實區(qū)域淋巴結轉移是食管癌的普遍現象。1991年日本食管疾病研究會對全國96家醫(yī)院的調查結果表明，二野淋巴結清掃術所得淋巴結轉移陽性率為58.7，三野清掃術為72.9，提示擴大清掃范圍將使術后病理分期上移；日本國立癌癥中心報道至今為止唯一的有關三野淋巴結清掃的臨床對照試驗證實胸段食管癌頸部淋巴結轉移率為26；美國Cornell大學醫(yī)院的結果表明食管下段鱗癌和腺癌的淋巴結轉移率都可達70以上，其中頸淋巴結轉移率可達35水平；且日本和歐

6、美的結果都表明區(qū)域淋巴結轉移程度與食管腫瘤的局部浸潤程度相關。其二是通過淋巴結清掃對食管癌的淋巴結轉移方式有了更為深入的認識。胸段食管癌的轉移高發(fā)淋巴結組群為頸胸交界部的喉返神經鏈淋巴結及以隆突下淋巴結為中心的食管旁淋巴結，向下則主要集中于賁門胃左動脈腹腔動脈鏈淋巴結；早中期腫瘤的頸部淋巴結轉移則以頸部大血管內側之頸段食管旁淋巴結較外側之斜角肌前頸深淋巴結更為多見，提示上述區(qū)域應該成為淋巴結清掃的重點，而氣管前方及主動脈弓下淋巴結轉移頻率不高，且一旦發(fā)生時疾病多已進展至晚期，清掃意義不大。第三是隨著手術根治性的提高，患者術后的生存率和生活質量亦獲得改善。雖然不可能對淋巴結清掃術進行大規(guī)模的前瞻

7、性隨機對照研究，日本和歐美的文獻報道5年生存率均可達到4050水平，明顯高于歷史或同期病例對照，而傳統術式的隨訪結果鮮有高于30者；對復發(fā)方式的研究表明，擴大淋巴結清掃能有效地減少術后的區(qū)域淋巴結復發(fā)，其中Kato等報道三野清掃術后淋巴結復發(fā)率由23下降至11，但對遠處臟器轉移的發(fā)生率沒有影響。 國內亦有部分單位嘗試通過擴大清掃淋巴結范圍來改進對食管癌的治療效果。上海市胸科醫(yī)院自1997年1月起在104例胸段食管鱗癌患者中進行了前瞻性的優(yōu)化治療臨床對照試驗，其中56例按本院傳統術式（改良Ivor-Lewis術）行胸段食管切除，余48例經右胸后外切口行縱隔及上腹部淋巴結清掃，平均掃除的淋巴結組數

8、由原來的2.2組增加至10.5組，轉移淋巴結檢出組數由0.6組增加至1.1組，其中喉返神經旁、隆突下、中下段食管旁、賁門旁和胃左動脈旁淋巴結為轉移高發(fā)組群，此與日本的淋巴結清掃結果一致（參見表1)。本組資料分析顯示，擴大清掃范圍使12.5患者的手術病理分期由pN0上升至pN1，并且因掃除了傳統術式可能殘留的轉移淋巴結而使25的患者手術根治性得以提高。淋巴結清掃組的3年生存率達到49.3，亦明顯高于傳統術式病例（37.1）。表1. 胸段食管癌淋巴結轉移分布情況淋巴結分組SCCNCCHp值轉移淋巴結% 轉移淋巴結% 頸部（總計）24.2714.00.090縱隔（總計）2041.62550.00.5

9、32左喉返神經旁36.31020.00.042右喉返神經旁510.4714.00.971上段食管旁48.324.00.319右側氣管旁48.300.00.054主動脈弓下00.0510.00.032隆突下612.5510.00.943中段食管旁612.5918.00.635下段食管旁510.4714.00.816膈肌旁00.012.00.510腹部（總計）1225.01632.00.587賁門旁510.41428.00.052胃小彎36.348.00.770胃左動脈旁816.8510.00.500腹腔動脈旁12.136.00.324SCH: 上海市胸科醫(yī)院; NCCH:日本國立癌中心。 第二節(jié)

10、 手術方法一. 麻醉： 淋巴結清掃術的重點在于掃除傳統術式難以達到的頸胸交界部、上段食管左側以及后縱隔的淋巴組織，故要求麻醉時采用雙腔氣管插管，使右肺萎陷以達到良好的暴露，同時減少術中低氧及右肺擠壓造成的損傷，必要時可通過細徑的纖維支氣管鏡進行定位以保證術中單肺通氣得以持續(xù)順利進行。沒有條件或缺乏經驗的單位采用持續(xù)低流量供氧或間隙單肺通氣亦可在一定程度上滿足術者的需要。 食管癌患者術前多有輕度脫水，麻醉誘導及術中應及時補足容量，但補液過多有可能加重患者術后的心臟負擔，故麻醉期間補液速度需要均衡，扣除出血量和尿量后的凈入水量以69ml/kg·hr為佳；出血不多的病例不一定需要輸血，只要

11、HCT不低于3035即可，必要時可適量補充白蛋白或血漿以保證循環(huán)穩(wěn)定。 只要手術指征掌握合理，幾乎所有病例都應可以手術后早期拔除氣管插管，常規(guī)留置氣管插管進行輔助呼吸的做法反而會因呼吸管理不當而增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生。拔除氣管插管前應注意吸凈大氣道及口腔內的分泌物，若感覺雙腔管吸痰困難時，可先改為單腔管過渡。二. 手術徑路： 通過右胸后外側切口可完成胸段食管的切除和對包括食管左側在內的整個縱隔的淋巴結清掃。胸部操作完成后需要將患者翻轉為平臥位，通過上腹正中切口游離近端胃進行消化道重建，并清掃該區(qū)域內的淋巴結。若附加頸部清掃則可與腹部操作同時進行。清掃完成后可通過胸骨后隧道將胃上提至頸部進行吻合，

12、但作者的體會是胸骨后途徑較長，加之胸廓出口處角度的影響，吻合口瘺發(fā)生率較高，加之前縱隔空間狹小，患者進食后易有氣促或飽脹感；建議胸部操作結束時于后縱隔內留置牽引紗帶，經食管床將胃上提至頸部進行重建，此時最好將近端胃制成大彎側胃管，以免通過食管裂孔時造成網膜上下出血，亦有助于減少吻合口張力，但腫瘤無法根治性切除需術后輔助放療的患者最好避免后縱隔途徑，以免放療引起重建臟器損傷。三. 胸部淋巴結清掃： 切口一般選擇在第5肋間，于骶棘肌的前方離斷第5、6后肋，這樣肋間可以很容易地撐大，暴露自胸頂至膈角的整個縱隔；胸上段腫瘤位置較高，亦可選擇離斷4、5后肋、于第4肋間進胸。探查確認腫瘤能夠根治性切除后由

13、胸下段開始游離食管，先沿右肺門打開縱隔胸膜，沿心包、下肺靜脈及下腔靜脈邊緣將后縱隔脂肪及其間的淋巴結向食管側游離，此間無粗大血管分布，操作可用電刀或剪刀銳性剝離以縮短手術時間；隨后打開食管后方與脊柱之間的縱隔胸膜，以手指將食管掏出向頭端牽引，清掃裂孔上方膈肌旁淋巴結直至露出腹膜脂肪為止。此時于裂孔上方離斷食管，腫瘤位于胸下段賁門處者可于腫塊上緣離斷，遠端縫閉后送入腹腔以方便腹部操作，近端縫閉后保留縫線以利牽引。將近端食管提起，緊貼降主動脈逐支結扎切斷食管固有動脈，將胸中下段食管旁淋巴結與食管一并作整塊切除；此處食管系膜分為主動脈食管和心包食管二層，分開進行操作更便于減少出血，同時注意避免誤入左

14、側胸膜腔。圖1. 下縱隔及膈肌裂孔旁淋巴結的清掃。圖示為食管已于膈上離斷，裂孔周圍脂肪組織及淋巴結已清掃完畢。清掃隆突及雙側肺門部位前需先行離斷奇靜脈弓，右側的主支氣管動脈自肋間動脈根部發(fā)出后與奇靜脈伴行至右肺門，應予分別結扎處理；右側迷走神經干于隆突下方發(fā)出肺支，原則上應予以保留，以減少術后呼吸道并發(fā)癥風險，可于其遠端切斷右迷走神經。將食管向頭端牽引，沿右總支氣管內側壁游離右總支氣管旁淋巴結至隆突下，然后沿左主支氣管及內側壁分離直至左肺門，將隆突下及肺門淋巴結與心包分離后附于食管上一并去除。隆突下有來自氣管前方的支氣管動脈分支，故此處操作宜鉗夾結扎或使用血管夾，避免為求速度而一味銳性剝離，該

15、分支一旦損傷回縮至隆突前上方則止血相當費力。圖2. 中縱隔淋巴結清掃。清掃重點在于隆突下及雙側肺門處，圖示為右迷走神經于發(fā)出肺支后離斷。清掃上縱隔時先順右迷走神經干后方縱行切開縱隔胸膜至右鎖骨下動脈下緣，自氣管右側將右前縱隔的脂肪組織及上段食管旁淋巴結一起向食管方向游離，直至暴露左側氣管環(huán)膜交界部為止，操作時注意防止誤傷氣管膜部。右迷走神經于右鎖骨下動脈水平發(fā)出右側喉返神經，向下繞過該血管后轉向上行至頸部，其近旁之淋巴結轉移發(fā)生率很高，而清掃時又容易誤傷，故建議先行分離該神經后予以保護，操作時宜使用尖端較細的無損傷神經鑷提夾組織；另外此段食管有來自甲狀腺下動脈的細小分支供應，出血時不宜盲目鉗夾

16、結扎，可采用紗布壓迫止血。圖3. 右上縱隔淋巴結清掃。重點在于掃除上段食管旁及右側喉返神經旁的淋巴結。離斷奇靜脈時注意其后方的支氣管動脈。沿脊柱前緣打開上段食管后方的縱隔胸膜，繼續(xù)向頭端牽拉食管，結扎切斷發(fā)自主動脈弓的營養(yǎng)血管，至弓上水平起食管與脊柱之間無血管聯系而較疏松，以剪刀或電刀快速游離至胸頂部，但應避免侵及由主動脈弓右側跨越脊柱前方至左上縱隔的胸導管。左上縱隔淋巴結轉移主要集中于左喉返神經側旁，該神經繞過主動脈弓下方后逶迤向上，與氣管左側緣平行但并不緊貼氣管，向右側牽拉上段食管時可隨縱隔脂肪組織被一并帶起而致誤傷，故應首先貼近食管肌層游離直至頸部水平，再將氣管牽向右側清掃左上縱隔內淋巴

17、結，此處同樣最好先分離找到左側喉返神經予以保護，由主動脈弓處起掃除氣管左側的脂肪組織及淋巴結直至甲狀腺下極水平，胸部清掃方告完成。圖4. 左上縱隔淋巴結清掃。左喉返神經徑路較長，注意避免損傷。四. 上腹部淋巴結清掃： 如前所述，食管癌的上腹部淋巴結轉移多見于賁門兩側及胃左動脈、腹腔動脈處。游離脾胃韌帶后將胃牽向右側，打開小網膜囊，盡可能于靠近肝臟處向上切開腹膜至食管裂孔腹膜返折處，將食管殘端拉入腹腔后暴露左右膈肌腳，首先離斷左膈下動脈，將左膈腳前方的后腹膜脂肪及賁門右側淋巴結一并掃除，直至左腎上腺近旁，使胃底完全游離。然后將其牽向左側，于胰腺上緣打開胰包膜向腹腔動脈根部進行清掃，暴露脾動脈及肝

18、總動脈起始部并摘除其周圍脂肪組織，繼而向左側游離，依次分離冠狀靜脈和胃左動脈，于其根部分別結扎切斷，將胃左動脈旁淋巴結一并掃除。至此所需清掃的淋巴結已全部附著于近端胃壁，如擬制作胃管代替食管則于胃左動脈第3支分枝處離斷小彎側血管弓，用直線切割縫合器制成胃管，同時去除賁門及小彎側的淋巴結；若擬以全胃進行重建則在離斷小彎血管弓后沿胃壁向賁門方向逐支結扎切斷胃左動脈分枝，將附著的淋巴結去除后再以殘端閉合器切除食管遠端及賁門部。五. 頸部淋巴結清掃： 于胸骨上窩一橫指沿頸部皮紋作弧形切口，二側達胸鎖乳突肌外側緣，向上下游離頸闊肌皮瓣分別至環(huán)狀軟骨和胸骨、鎖骨上緣。頸部淋巴結轉移集中于氣管食管、鎖骨上緣

19、和肩胛舌骨肌內側的三角形區(qū)域內，清掃時可分四個區(qū)進行，即左右頸內血管內側氣管食管溝內的頸段食管旁淋巴結，以及頸內血管外側斜角肌前方的頸深淋巴結。首先用拉鉤將胸鎖乳突肌牽向外側，清掃上至肩胛舌骨肌、下至鎖骨下靜脈、內至頸內血管鞘、外至頸外靜脈范圍內的脂肪組織及頸深淋巴結，向后方直至斜角肌前面，該區(qū)域內除偶有12支發(fā)自頸內靜脈的細小分支外幾無血管，大部分操作可用剪刀或電刀進行，需注意向后方深部游離時勿傷及橫臥于頸深筋膜淺面的頸橫動脈，因其后方即有膈神經縱行通過，若操作始終保持在頸橫動脈前方則無誤傷該神經之虞。作頸部清掃時還需注意在近靜脈角附近宜多結扎，因此處有胸導管由后方匯入左鎖骨下靜脈。 掃除頸

20、深淋巴結后于鎖骨上緣處切斷胸骨甲狀腺和胸骨舌骨肌止點，清掃鎖骨上方氣管食管溝內的頸段食管旁淋巴結，以血管鉗于氣管和頸總動脈之間鈍性分離直至與胸腔內溝通，確認喉返神經之所在后掃除其側旁的脂肪及淋巴組織，注意左側喉返神經在頸部緊貼于氣管食管溝內垂直上行，而右側喉返神經繞過鎖骨下動脈后由右頸總動脈后方斜向內側的甲狀腺下極，熟悉其走向有利于避免誤傷。去除喉返神經旁的頸段食管旁淋巴結后頸部清掃即告完成，于左喉返神經外側將食管殘端拉至頸部，與上提的胃管進行吻合重建。圖5. 頸部淋巴結清掃。劃線區(qū)域內為清掃范圍。第三節(jié) 術后處理要點一 輸液管理： 食管癌術后并發(fā)癥中80為心肺并發(fā)癥，最多見的是肺炎、呼吸衰竭

21、及心律失常，且心肺并發(fā)癥之間有著密切的相關性。擴大淋巴結清掃術手術時間長，創(chuàng)傷較大，因此手術引起的第三間隙失水顯著，相應地在術后第2天血管張力恢復后大量水份回流易引起循環(huán)不穩(wěn)定；加之大范圍掃除淋巴結后對胸內淋巴回流影響較大，這一時期容易出現亞臨床性肺水腫，并誘發(fā)房顫等快速型室上性心律失常。若此期處理不當則病情易進展至急性肺水腫、呼吸衰竭。 基于上述病理生理變化特點，淋巴結清掃術后當日應充分補足容量（120160ml/hr），并注意觀察患者的呼吸循環(huán)指標，術后第12日出現輕度氣促、心率加快、偶發(fā)房性早搏、氧飽和度下降、單位時間尿量增加（如超過100ml/3小時）以及尿液顏色變淡等都是組織間隙水份

22、開始回流的征象，應及時調整輸液速度，以利患者平穩(wěn)過渡。 食管術后輸液的另一要求是充足的能量供應。臨床上使用靜脈營養(yǎng)時最常見的問題之一是過分專注于氮平衡而忽視熱卡的供給。食管術后每日的熱卡量至少應達到17002000kcal，否則補入的氨基酸將被用于產熱所消耗而無法滿足組織修復及吻合口愈合的需求。二 呼吸管理 食管癌術后呼吸道并發(fā)癥多見除了容量問題以外，由于淋巴結清掃操作對呼吸道的機械刺激、氣管、支氣管血供障礙、呼吸道淋巴回流受阻、以及右肺神經支配的切斷，其術后呼吸功能的改變更甚于一般的食管手術，因此嚴格的呼吸道管理對保證組織供氧、減少心肺并發(fā)癥及吻合口瘺的發(fā)生至關重要。 上海市胸科醫(yī)院的經驗是

23、術后常規(guī)進行細徑纖支鏡檢查是十分有用的方法。除直接吸除氣道內的分泌物、保證呼吸道通暢外，還有助于刺激咳嗽反射，幫助患者有效咳嗽主動排痰，更為重要的是反復纖支鏡檢有利于觀察比較氣道分泌物的量和性狀變化，幫助對呼吸循環(huán)的判斷和管理，如術后第一日氣道分泌物往往量不多但較粘稠，術后第二日起則以白色稀薄的水樣痰多見，組織間隙水分回流期內氣道分泌物量多影響呼吸者有時需要一日二次行氣管鏡吸痰；后期出現粘稠膿性痰者需警惕繼發(fā)性呼吸道感染可能，應在吸痰時取分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，以便指導臨床加強抗炎治療。三 胃食管返流 胃代食管是食管癌術后進行消化道重建最為常見的方法，其缺陷之一是術后易出現胃食管返流，影

24、響患者的生活質量，并有可能引起嚴重的并發(fā)癥。食管手術時賁門切除使食管下括約肌抗返流機制喪失，迷走神經的切斷使胃蠕動減退、排空能力下降，經后縱隔食管床途徑重建時胸腔負壓的作用更易加重胃內容物潴留，產生返流。加之重建的吻合口位于頸部，一旦出現返流，患者的自覺癥狀十分明顯，且易引發(fā)吸入性肺炎等并發(fā)癥。如前所述，擴大淋巴結清掃時頸胸交界部雙側喉返神經鏈淋巴結是掃除的重點區(qū)域， 難免因此處的操作引起喉返神經一過性功能損傷，所造成的吞咽活動異常及聲門關閉障礙極易導致反復的吸入和肺部感染，嚴重者甚至于引起窒息。因此當術后一周左右患者開始恢復進食時應注意返流的發(fā)生情況，并囑其在進食后多取直立位而不宜在短時間內

25、臥床、夜間床頭抬高、經右后縱隔重建者鼓勵右側臥位等預防性措施，進食后脹滯感明顯者可輔以嗎丁啉或西沙比利等胃動力藥物，以返酸為主者亦可考慮適當予以止酸劑。對于開始進食后出現發(fā)熱、咳嗽等癥狀者，在除外吻合口瘺、胸腔殘余積液或切口感染等原因后，應十分警惕吸入性肺炎的可能，注意詢問返流癥狀，并復查胸片、血常規(guī)等予以確認。進食稠厚的半流質飲食較之流質可減少誤吸的機會。重癥者除上述預防措施外有時甚至于需要暫時予以禁食，并行靜脈抗感染治療。因一側喉返神經麻痹導致進食后反復發(fā)生誤吸者，保守處理無效時可考慮經氣管鏡于患側聲帶內注入膠原行一側聲帶固定術，以幫助聲門閉合，效果良好。參考文獻：1. Mandard A

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