二級綜合醫(yī)院評審標準版實施細則感染科

1、九、感染性疾病管理與持續(xù)改進評審標準評 價 要 點責任部門協(xié)助部門工作組執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法醫(yī)院感染管理辦法及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施?！綜】1.有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責明確。（1）有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門。（2）有感染性疾病科。（3）有醫(yī)院感染管理組織。（4）有傳染病防治工作領導組織。2.依據(jù)中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關的制度、流程、崗位職責、

2、診療規(guī)范等。3.承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預防與控制工作。4.承擔本單位醫(yī)院感染管理工作。5.開展相關制度、規(guī)范的培訓?！綛】符合“C”,并傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關制度，履行崗位職責。【A】符合“B”,并有職能部門間協(xié)調(diào)機制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。感染性疾病科或傳染病分診點設臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。根據(jù)相關法規(guī)要求設臵感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施，人員應符合國家有關規(guī)定?！綜】1.根據(jù)相關法規(guī)要求設臵感染性疾病

3、科或傳染病分診點，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。（1）感染性疾病科門診設臵：獨立掛號收費、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處臵室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護設備和設施。（2）感染性疾病科的設臵要相對獨立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預防與控制要求。（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。（4）有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責，并執(zhí)行。（5）感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學、抗菌藥物應用、傳染病學、流行病學等專業(yè)知識

4、，接受過內(nèi)科學訓練且具有豐富的臨床經(jīng)驗。2.對醫(yī)護人員進行相關制度、規(guī)范的培訓?！綛】符合“C”,并感染性疾病科或傳染病分診點建筑規(guī)范、設備設施完全符合相關規(guī)范，有獨立的檢驗、放射檢查室、藥房?！続】符合“B”,并感染性疾病科人員配臵、梯隊結(jié)構(gòu)合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護士長具備主管護師及以上任職資格。對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓?！綜】1.有感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓計劃，培訓內(nèi)容至少包括：（1）有關傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病學、預防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護等內(nèi)容。2.落實培訓

5、計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓。對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓?！綛】符合“C”,并工作人員嚴格按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者。對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓?！続】符合“B”,并根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對工作人員進行再培訓。落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關控制傳播措施?！綜】1.落實預檢、分診制度。2.執(zhí)行“首診負責制”，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范，及時報告疫情，規(guī)范接診和治

6、療傳染病患者。3.有重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關控制傳播措施?！綛】符合“C”,并1.協(xié)助疾病預防控制中心對疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。2.協(xié)助疾病預防控制中心及有關部門落實控制傳染病傳播措施。3.職能部門履行監(jiān)管職責。落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關控制傳播措施。【A】符合“B”,并1.傳

7、染病報告及時，感染性疾病管理規(guī)范，無因管理問題導致傳染病播散。2.感染性疾病救治專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援，協(xié)助指導各類感染性疾病的救治。根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。【C】1.有根據(jù)醫(yī)務人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規(guī)定，防護措施適宜。2.醫(yī)務人員使用的消毒與防護用品應當符合國家醫(yī)用級標準，配臵完整、充足，便于醫(yī)務人員獲取和使用。3.凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應當戴手套?！綛】

8、符合“C”,并1.有職業(yè)暴露的應急預案，處臵流程明確，并組織演練。2.有職業(yè)暴露的完整登記、處臵、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進職業(yè)防護工作。3.有職能部門履行監(jiān)管職責，定期對落實情況監(jiān)督檢查?！続】符合“B”,并1.相關人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處臵知曉率95%。2.對制度落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。按照醫(yī)療廢物管理條例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。【C】1.按照醫(yī)療廢物管理條例要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。2.各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關規(guī)范。3.對相關人員進行培訓，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關規(guī)定并能嚴格遵照執(zhí)行。按照醫(yī)療廢物管理條例要求，規(guī)范處理

9、醫(yī)療廢物?！綛】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)管，對落實情況進行監(jiān)督檢查。按照醫(yī)療廢物管理條例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物?！続】符合“B”,并醫(yī)療廢物、污水處理符合規(guī)范，監(jiān)測合格，資料完整，通過環(huán)保部門評估。開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡直報?！綜】1.根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法、國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程。2.按照國家相關規(guī)定

10、，實行傳染病網(wǎng)絡直報。3.有專門部門及專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作。4.有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度并組織培訓，相關人員知曉有關規(guī)定。5.傳染病報告責任落實到每一位醫(yī)務人員。6.專職管理人員負責傳染病報告卡的收集、匯總登記、核對以及監(jiān)管工作?！綛】符合“C”,并1.落實傳染病報告責任獎懲制度。2.傳染病網(wǎng)絡信息管理符合相關規(guī)定，明確疫情查詢、使用權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)不得發(fā)布傳染病信息。3.職能部門對突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告履行監(jiān)管，對存在問題與缺陷及時整改。【A】符合“B”,并傳染病報告登記項目完整，傳染病報告時限符合衛(wèi)生行政部門要求。定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預防傳染病的健康教育工作。定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處臵演練?！綜】1.有全員傳染病防治知識和技能培訓的計劃。2.定期開展傳染病防治知識和技能培訓，內(nèi)容包括：（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。（2）傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預防。（3）傳染病的處臵規(guī)范與處臵流程。（4）職業(yè)暴露的預防和處理等?！綛】符合“C”,并根據(jù)傳染病疫情，適時開展傳染病處臵演練，根據(jù)演練總結(jié)改進傳染病管理，提高應急處臵能力。【A】符合“B”,并1.傳染病防治知識與技能考核合格率95%。2.傳染病處臵流程知曉率95