2018年科室第二季度醫(yī)療質(zhì)量分析總結(jié)

1、2021年xx科第二季度全面質(zhì)量分析總結(jié)科室醫(yī)療質(zhì)量平安是醫(yī)院考核科室運(yùn)行情況的重要內(nèi)容.現(xiàn)將2021年第二季度xx科醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況總結(jié)如下:、2021年第二季度醫(yī)療質(zhì)量限制指標(biāo)完成情況月份入院人數(shù)出院人數(shù)平均住院日人均費(fèi)用藥占比耗占比抗菌藥物使強(qiáng)度病床使用率門診人次4月5月6月1、出入院人數(shù)、平均住院日、病床使用率分析:2021年第二季度我科出入院人數(shù)、人均費(fèi)用情況看,我科二季度出院385例患者,較去年同期出院增加,較第一季度減少.2021年第二季度我科平均住院天數(shù)7天,完成醫(yī)院規(guī)定目標(biāo)值10天.但有3例住院超過30天患者,應(yīng)繼續(xù)增強(qiáng)平均住院日監(jiān)管.我科病床使用率反映病床的一般負(fù)荷情況,該

2、指標(biāo)超標(biāo),說明病床超負(fù)荷工作,存在一定的醫(yī)療平安隱患,應(yīng)嚴(yán)格把控住院指征,達(dá)出院指征者及時出院,增強(qiáng)病區(qū)醫(yī)療平安治理.通過改良,6月份病床使用率較前有所下降2、合理用藥數(shù)據(jù)分析：第二季度每月藥占比不達(dá)標(biāo),超出醫(yī)院規(guī)定.國家基藥使用比例偏低,住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度合格1存在問題：藥占比超標(biāo)；抗生素用藥不合理2原因分析門診處方劑量過大,出院帶藥劑量過大.腹膜透析液使用量大.3整改舉措：增強(qiáng)學(xué)習(xí)抗菌藥物分級治理制度,定期培訓(xùn)抗生素合理用藥的,嚴(yán)格評估患者病情,使用療程及使用劑量方面嚴(yán)格評估把控.加大對抗菌藥使用監(jiān)管,嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級治理制度.標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師用藥指征.標(biāo)準(zhǔn)出院帶藥,不超劑量開藥,嚴(yán)格執(zhí)

3、行醫(yī)院規(guī)定.4效果評價通過整改,6月份藥占比明顯下降,較前明顯改善.3.臨床路徑分析月份出院人數(shù)入徑率%完成率%CRFNS腹膜炎CFRNS腹膜炎456臨床路徑治理：2021年第二季度臨床路徑治理入徑率達(dá)標(biāo),完成率需進(jìn)一步提升,繼續(xù)增強(qiáng)臨床路徑治理.二、病歷書寫質(zhì)量第二季度科室病歷自查及醫(yī)院督查存在以下問題：1 .首頁、眉欄及相關(guān)表格填寫不全,有空缺.2 .既往史、個人史、家族史、月經(jīng)婚育史、輸血史有缺項或填寫不全.3 .知情同意方面：空白或填寫不完整,“知情告知履行不充分4 .病程記錄中記錄上級醫(yī)生對病情的分析及診療意見過于簡單；改換重要醫(yī)囑原因未說明；病歷書寫不及時；歸檔逾期現(xiàn)象較普遍；運(yùn)用

4、術(shù)語不標(biāo)準(zhǔn)、不準(zhǔn)確如病程記錄中常常出現(xiàn)“繼觀,未寫明觀察的重點(diǎn)內(nèi)容.5 .病歷存在復(fù)制粘貼現(xiàn)象,且粘貼錯誤十分普遍6 .重要輔助檢查報告單結(jié)果未記入病程中或會診單原因分析1 .對病歷的重要性缺乏熟悉,自我保護(hù)的法律意識薄弱2 .主管醫(yī)師忙于應(yīng)對患者,無暇顧及病歷書寫,且疏于對下級醫(yī)師指導(dǎo)3 .個別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠強(qiáng),表現(xiàn)在詢問病史不夠詳細(xì),或遺漏主要病史,查體不認(rèn)真；在對病人診治過程中,觀察病情不夠仔細(xì)等情況.4 .下級醫(yī)師在查房過程中對上級醫(yī)師的指導(dǎo)和意見沒有認(rèn)真記錄,在病程記錄中不能如實(shí)反映,顯得病歷書寫細(xì)節(jié)空洞,缺乏真實(shí)性.下級醫(yī)師對患者的日常檢查不到位,不能將各項實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床緊密

5、結(jié)合,進(jìn)行綜合分析,判斷病情,使病歷書寫過程中患者的病情沒有得到真實(shí)記錄.改良舉措(1)要求科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?、?住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)?,重視病歷書寫質(zhì)量,嚴(yán)格根據(jù)?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?書寫病歷.(2)增強(qiáng)本科室醫(yī)療質(zhì)量治理.應(yīng)做到人員、制度、舉措三“落實(shí),認(rèn)真履行工作責(zé)任,每月不定期抽查現(xiàn)診病歷進(jìn)行考評并記錄,對于病歷存在缺乏之處催促書寫人及時整改,嚴(yán)把出科關(guān),杜絕丙級病歷.三、醫(yī)院感染治理時間醫(yī)院感染例數(shù)多重耐藥手衛(wèi)生依從性%4月0390%5月0295%6月2170%1、醫(yī)院感染病例第二季度醫(yī)院感染病例2例,該例患者為上呼吸道感染,結(jié)合患者病情及病史,考慮患者因受涼引起.醫(yī)院感染患

6、者及時上報院感科,并及時給予相應(yīng)治療,患者病情好轉(zhuǎn).2、多重耐藥：2021年第二季度檢測出6例多重耐藥患者,2例大腸埃希菌、3例金黃色葡萄球菌(MRSA、1例肺炎克雷伯桿菌.其中2例是尿路感染,1例是肺部感染,2例是導(dǎo)管出口感染,1例是腹膜感染；6例多重耐藥患者均及時采取隔離及治療舉措,嚴(yán)格根據(jù)多重耐藥治理實(shí)施,舉措落實(shí)到位.3、手衛(wèi)生依從性我科第二季度手衛(wèi)生依從性合格率85%整改舉措：1增強(qiáng)科室手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)力度,強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識,每位醫(yī)務(wù)人員必須掌握洗手指征.2加大手衛(wèi)生監(jiān)督力度,發(fā)現(xiàn)未按手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作醫(yī)務(wù)人員,給予一定的處分.效果評價：通過培訓(xùn)及加大監(jiān)督力度,不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

7、標(biāo)準(zhǔn)意識,強(qiáng)化無菌操作意識,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較上季度提升.4、其他問題：1消毒液濃度不達(dá)標(biāo)2個別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療廢物分類處理意識不強(qiáng),存在醫(yī)療垃圾混裝在生活垃圾內(nèi).3個別護(hù)士職業(yè)防護(hù)意識淡薄整改舉措：1、定期監(jiān)測消毒液濃度；2、科室要增強(qiáng)醫(yī)療廢物的治理,進(jìn)行醫(yī)療廢物分類培訓(xùn),醫(yī)療廢物分類應(yīng)清楚,處置標(biāo)準(zhǔn),包裝袋應(yīng)黃黑清楚,存放、登記、簽字要標(biāo)準(zhǔn).3、增強(qiáng)培訓(xùn)職業(yè)暴露和職業(yè)防護(hù)的知識四、護(hù)理方面：工程4月5月6月平均值給藥技術(shù)正確率9510010098.3分級護(hù)理合格率95.6989796.8健康教育合格率98979697護(hù)理文書合格率99.6999898.8急救藥械玩好率10010010010

8、0身份識別執(zhí)行正確率92.5969895.5跌倒墜床護(hù)理合格率95.4959695.4危重患者合格率無969595.5標(biāo)本采集合格率97.59810098.5高位壓瘡患者合格率99979998.3查對制度合格率98.696.696.697.2輸血平安合格率10099.110097一級護(hù)理合格率95.9979595.9多重耐藥合格率98.398.410098.9消毒隔離合格率100100100100住院患者導(dǎo)管護(hù)理合格率100959596.6100%98%96%94%92%90%88%86%84%第二季過程敏感指標(biāo)監(jiān)控分析IlIIIIIIIIllIIIIIIIIIIIIIIIIII|率格合理護(hù)管

9、導(dǎo)者患院住率格合離隔毒消率格合藥耐重多率格合理護(hù)級一率格合全安血輸率格合度制對查率格合者患瘡壓位高率格合集采本標(biāo)率格合者患重危率格合理護(hù)床墜倒跌率確正行執(zhí)別識份身率好玩械藥救急率格合書文理護(hù)率格合育教康健率格合理護(hù)級分率確正術(shù)技藥給發(fā)生率目標(biāo)值針對第二季度存在的問題進(jìn)行討論分析一討論發(fā)生1例跌倒不良事件2床馮玉英原因分析1、患者自身疾病引起乏力,文化水平程度低,對風(fēng)險不重視2 、家屬年齡較大,多病,無子女看護(hù)3 、宣教落實(shí)不到位、4 、穿鞋不合腳,久蹲時間過長,忽然改變體位5 、夜間護(hù)理人員缺乏,值班護(hù)士巡視不到位.6 、患者不愿在床上大小便整改舉措；1、認(rèn)真落實(shí)交接班制度,對病區(qū)重點(diǎn)患者進(jìn)行

10、床邊交接.2、每天增強(qiáng)病人及家屬的預(yù)防跌倒知識宣教強(qiáng)化意識.如；更換體位或下床時要緩慢、感覺頭昏不適時及時蹲到預(yù)防跌傷,穿防滑鞋.告知必須陪護(hù)一人.3、指導(dǎo)家屬照顧技巧.對自身無照顧水平家屬,聯(lián)系其子女看護(hù)患者.4、對入院患者進(jìn)行床頭鈴、床檔使用方法,并讓其回示,評估患者能否正確使用.5、告知患者學(xué)會尋求幫助,無家人陪護(hù)時,有需求使用床頭鈴呼叫護(hù)士協(xié)助.6、值班護(hù)士增強(qiáng)巡視,及時了解患者所需,對無人陪護(hù)患者給予必要的生活協(xié)助.7、入院時告知陪護(hù)制度,告知陪護(hù)的重要性發(fā)現(xiàn)患者無家人陪護(hù),及時幫助聯(lián)系.對于沒有家屬的病人應(yīng)聯(lián)系保安或上報總值班安排看護(hù).一對危重患者護(hù)理質(zhì)量存在問題進(jìn)行原因分析1、個別護(hù)士不能認(rèn)真評估三風(fēng)險,交班記錄不詳細(xì),未能認(rèn)真觀察導(dǎo)管的引流情況.2、患者病