麻黃湯及其類方------陳瑞春

1、【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流麻黃湯及其類方-陳瑞春.精品文檔.麻黃湯及其類方陳瑞春傷寒論中的麻黃湯類方，是以麻黃湯為基礎化裁的。通過對麻黃湯類方的了解，不僅可以看出仲景組方的規(guī)律，而且可以對表寒實證及其兼變證的病機加深理解。現就其方義、病機等問題討論如下： 一、方意解析    麻黃湯方是由麻黃、桂枝、杏仁、甘草四味藥所組成。在麻黃湯的基礎上演變的一類方有大青龍湯、麻杏甘石湯、小青龍湯、麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯，以及麻黃加術湯、麻杏薏苡甘草湯(后兩方金匱要略方)等8個方。  麻黃湯用麻黃辛溫發(fā)散，宣肺解表，配桂枝以增強其發(fā)汗之功，伍杏仁

2、利肺氣止喘，佐甘草以緩諸藥，主治表寒證的惡寒，發(fā)熱，無汗，脈浮緊等癥。大青龍湯即是麻黃湯加石膏、生姜、大棗；麻杏甘石湯即在麻黃湯中去桂枝加石膏，兩方主藥只一味之差，主治功用則相去很遠。前者為寒邪郁熱所以石膏用量(如雞子大)較小，后者是寒邪化熱，故在麻黃湯中去桂枝且加重石膏的用量(250g)，兩者不同之處在于寒熱的輕重，用石膏之多少。以上三方的演變過程是：麻黃湯一大青龍湯一麻杏甘石湯一白虎湯(這里提出白虎湯，是便于理解表寒實證郁陽化熱，變成里熱實證，即是太陽病實則多傳陽明的意思)。    在這里，還應當提出后世在麻黃湯基礎上化裁的三拗湯。本方即麻黃湯去桂枝而成，旨在宣肺止咳，

3、無須發(fā)汗，故用麻黃宣肺散寒，杏仁降氣平喘，伍甘草以協調諸藥，主治寒邪閉郁，肺氣不宣的感寒暴喘或日久咳嗽，所以桂枝當去。此方配伍精當，主治功用明確，比較容易掌握，是臨床治療寒邪客肺而致咳嗽的常用方。其原委實即麻黃湯的變局。    小青龍湯方的組成，取麻、桂二方之意，加人溫肺化飲藥而成。方用麻黃配桂枝發(fā)散解表宣肺以平喘。桂枝、白芍相伍，意在調和營衛(wèi)。姜、細、味、半夏是治寒飲的要藥，其中干姜、細辛既溫且散，半夏降逆除痰，又合五味子、芍藥的收斂，以防麻、桂、姜、辛宣發(fā)太過之弊。全方雖只8味藥，可分為三組，一是麻桂的宣散，一是姜辛的溫散，一是芍藥的酸斂，共同組成發(fā)中有收，攻中有守的方

4、劑。為治外有表寒，里有水飲的寒飲宿肺證的首選方。本方與大青龍湯相比較，彼為表寒里熱的表寒郁熱證，此為外有表邪，里有水飲的表寒里水證，二方發(fā)表藥相同，攻里藥則異。如果小青龍湯證兼有里熱證時，亦可加入石膏，使之溫清并用，以達到水熱俱去的目的。    至于麻黃附子甘草湯與麻黃附子細辛湯，兩者均為表兼里虛證，麻黃配附子發(fā)中有補，發(fā)表而不傷陽，即所謂“溫經發(fā)表”，如配細辛則表散之力更甚，若配甘草則發(fā)散之力更微。又麻黃加術湯與麻杏薏甘湯，前者即在麻黃湯中加白術，主治風寒濕；后者即在麻黃湯中去桂枝加生苡米，主治風濕熱證?？傊辄S湯類方，藥味簡練，功用專一，如一服即汗出，二服則可減量或停

5、服，不可過量。傷寒論中提出衄家、瘡家等諸禁用麻黃湯例，應當慎重，不可粗疏。二、病機證候    麻黃湯類方所主治的病機，隨著體質的差異，病變的不同，因而各方所主治的病機，證候也就不盡相同。茲分述于后： (一) 表寒實證    本證由于寒邪郁遏在表，正氣向外抗邪，邪正斗爭于體表，從病因和證候，以及邪正斗爭的趨勢而論，故稱之為表寒實證。傷寒論說：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒?！庇终f：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。”太陽是指人體之表，表寒實證是外感病的第一關。因為寒邪侵犯體表，不

6、論其發(fā)熱已否，惡寒是為必有之癥。且臨床上常常是惡寒愈甚，發(fā)熱也愈高，這是正氣有力抗邪的表現。所以，惡寒一癥可視為表寒實證的特點。頭身腰骨節(jié)疼痛是風寒病邪閉于肌表，病不向外越的表現?？偲饋碚f，表寒實證的病機是，風寒病邪郁遏人體之表，正氣抗邪有力。所以用麻黃湯開表發(fā)汗，峻汗以祛邪。關于本證的脈象，傷寒論中提到浮緊與浮數兩種脈象，浮脈主表，緊脈主寒，浮緊是表寒之脈，脈與證相符，是無可置疑的。惟脈浮數一說，似有爭議。因為數脈主熱，所以認為用麻黃湯不甚恰當。筆者認為，對傷寒論中“脈浮而數者，可發(fā)汗，宜麻黃湯”這條原文，不能孤立地看問題，而應從前后條文和臨床證候全面考慮，如果是表證俱在，浮數脈當然也可以用

7、麻黃湯，反之，如果脈浮數，與煩躁、口渴、舌黃干燥等里熱證共同存在，麻黃湯則在所當禁。   表寒實證的發(fā)展趨勢，前人說：太陽表證，實則多傳陽明，這是有臨床意義的。因為寒邪郁遏而化熱，其結果一般地說是變成里熱證，所以傷寒論提出“發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”。這里的“煩躁”一癥就是寒郁化熱的著眼點。然而，煩躁為何是寒郁化熱的特征?這是因為寒邪在表，郁遏衛(wèi)陽，惡寒身痛是其特征，而邪實在表，郁遏過甚，蘊釀成里熱證，故其主癥除發(fā)熱惡寒身體疼痛而外，關鍵又在于“不汗出而煩躁”，所以應當用大青龍湯發(fā)之。這就是內經中“火郁則發(fā)之”的意思。在傷寒論中還提到“若脈微弱，汗出惡風”，不可

8、服大青龍湯的禁例，其不可服的理由是因為汗出惡風，是表虛的緣故。病人里無郁熱，外無煩躁，且脈是微弱的，當然不能輕易地發(fā)散，假如誤用了大青龍湯，則可導致亡陽厥逆，筋惕肉（目閏）的變癥，這就是誤汗傷陽耗液的結果。     麻杏石甘湯證的主癥是喘而汗出，病機是表寒郁熱，內迫肺氣。故用麻黃杏仁甘草石膏湯解表宣肺而清里熱。因為本證仍在于表，既不是初感寒邪的無汗，也不是表寒完全化熱入里的大熱大汗，而是處于寒郁化熱的過渡階段，汗出必不透，身熱亦不顯，且其兼癥多有煩渴、舌苔薄黃、脈象浮數等癥，所以柯韻伯有兩句名言，他說：“麻杏甘石湯是大青龍湯之變局，白虎湯之先著?！边@就把表寒郁熱的病機轉歸以

9、及麻杏甘石湯、大青龍湯之間的變化說得挺透徹的了。 (二) 表兼濕熱證  金匱要略說：“濕家身煩疼，可與麻黃加術湯，發(fā)其汗為宜”又說：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日哺所劇者，名風濕可與麻黃杏仁薏苡甘草湯?！鼻罢邽轱L寒濕痹，后者為風濕熱痹，兩者均屬麻黃湯證的變局，但兩方所主又同中有異，麻黃加術湯證是濕邪在表，所以突出“身煩疼”的主癥，同時應當看到濕為重濁陰邪，侵犯人體之表，其身疼痛勢必還有明顯的沉重感覺，以及頭重鼻塞，舌苔白而膩，脈象浮緊等癥。故用麻黃湯以祛散風寒，加白術以燥濕(有人認為無汗用蒼術，有汗用白術，可以參考)。麻杏苡仁甘草湯證是身痛較前輕，且發(fā)熱日晡為甚，說明濕有化燥化熱的傾向。除

10、此，還應當有舌苔白黃相兼而膩，脈象浮數等佐癥，故在麻黃湯的基礎上去桂枝加薏苡。且原方藥量較輕，甘草又倍于麻黃，目的在于小發(fā)汗以祛散風濕，使麻黃發(fā)散風寒轉變?yōu)殪钌L濕熱的方劑，這就體現了金匱要略“治風濕者微微欲出汗者，風濕俱去”的治濕宜小發(fā)汗的治療原則。 (三) 表兼里水證  本證是外有表寒里有水飲。傷寒論說：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳小青龍湯主之?！庇终f：“心下有水氣，發(fā)熱不渴小青龍湯主之?！彼^“水氣”是泛指痰飲而言。本證病機是內有宿飲外感寒邪傷及皮毛而閉肺氣。所以，其發(fā)熱不渴應有惡寒的表證，以及咳喘痰多而清稀，舌為潤滑脈浮緊等佐證，才能用小青龍湯解散表寒、溫化里水，以

11、達到解表化飲的目的。如果發(fā)熱口渴咳痰黃稠而不爽，那是表熱壅肺，則應清涼宣肺、止咳化痰，小青龍就不適應了。主癥之差，寒熱有別，不能不辨。此外，痰飲里水不兼表證，治療則應以溫肺滌飲入手。可用苓甘五味姜辛半夏湯之類，以溫肺化痰蠲飲。這里就不作詳細的討論。 (四) 表兼里虛證  本證多見于正氣虛弱之人，雖然是外感發(fā)熱，其脈必不浮而沉，傷寒論說：  “病發(fā)熱頭痛，脈反沉”，這就是寒束于外，陽虛于里，正氣虛弱抗病力差的表現。所以用麻黃附子細辛湯或麻黃附子甘草湯，以溫經發(fā)表，方中用麻黃附子一散一溫，內外兼顧，如寒盛者配合細辛以增強其溫散之功，可稱急汗法；如寒邪較輕者用甘草配麻、附，其發(fā)汗

12、力較弱，稱為緩汗法。臨床常見于先有夢遺、滑精，或性交之后感寒；或雖無上述前因，但素體虛弱而感外寒，癥見身疼痛惡寒發(fā)熱不高，面色蒼黃而淡，脈浮而無力，用上方小制其劑，往往一劑收效，兩劑痊愈。臨床實踐證明，凡陽虛之體，感受外寒而發(fā)病用之多驗。 三、病案舉例    案一李某，男性，47歲，工人?；枷∫?0多年。最近因感寒而哮喘發(fā)作特甚，夜不能平臥，喉中如水雞聲，痰多清稀，涎沫甚多每夜一茶缸，無明顯畏寒，食納減少。舌質晦暗，苔白膩，滿舌痰沫，脈浮而細數，聽診兩肺滿布濕性羅音，擬用小青龍湯加味：     炙麻黃、桂枝各5g，五味子6g，黨參、法半夏、白芍、蘇子

13、、冬花各10g，生姜3片，炙甘草6g，服6劑。 藥后哮喘咳嗽減輕，氣息平和近如常人，痰少由稀轉濃，大便稀不成形每日1次，小便清長，口不渴，食納稍差，舌質淡紅，脈浮弦，擬改用苓甘五味姜辛半夏湯加味： 制半夏10g，茯苓15g，炙甘草6g，陳皮10g，生姜12g，細辛15g，五味子6g，冬花、蘇子各10g，服6劑。 藥后諸癥悉減，惟夜間有小陣咳嗽，少量白痰，大便仍稀軟，脈弦緩，舌潤滑，擬用六君子湯加味： 西黨參15g，白術12g，茯苓15g，細辛2g，五味子6g，陳皮10g，炙甘草6g，生姜3片，法半夏、蘇子、冬花各10g 服6劑咳喘消失，照常上班。 按寒飲宿肺用小青龍湯溫肺化飲此為常法，但在外感

14、解除后，應溫補脾肺，使之肺氣充脾健運，才能鞏固療效。  案二戴某，男性，成年，農民。病者在春播期間，突然半夜間兩腳疼痛，醒來后兩腳不能步履，次日即來邀出診。詢其病史，發(fā)病2天以前，兩下肢即有疼痛，踝關節(jié)處紅腫。因下田勞動后疼痛更甚，以至不能行走，并伴有諸身疼痛，發(fā)熱惡寒無汗，小便短黃，口不甚渴，舌紅苔黃滑潤，脈象浮數而軟，擬用麻黃杏仁薏苡甘草湯合三妙散加味：  麻黃6g，杏仁10g，生薏苡仁15g，蒼術、黃柏、牛膝各10g，海桐皮15g，甘草10g。  服2劑即能行走，繼服3劑，腫痛痊愈，恢復勞動。  按痹證是由于風寒濕三氣為病，故投麻杏苡甘湯宣肺利濕，合三妙散燥濕清熱，病因與脈證相符，方藥與病機吻合，臨床收效較為滿意。    案三韓某，男性，28歲，職工。病者因暴雨衣褲盡濕，又酒食暴進，當夜寒熱交作，煩渴引飲。次日請西醫(yī)診治，第三日改就中醫(yī)，服銀翹散一劑不效。就診時上午，體溫395度。雖值炎暑，被單裹身仍惡寒，肌膚干燥少汗，煩躁不眠，揚手擲足，大聲叫喊：“周身痛”，“胸口難過”，頭項強痛，不敢轉側，渴喜熱飲，面色赤，痰色白而質稠黏，咳不暢，口淡，舌苔尖白根薄黃，脈浮數有力，大便三天未行。處方： &