TORCH感染與新生兒腦損傷課件

1、TORCH感染與新生兒腦損傷TORCHTORCH感染感染(gnrn)(gnrn)與新生兒腦損傷與新生兒腦損傷第一頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷TORCHTORCH評價評價(pngji)(pngji) 母親是否母親是否TORCHTORCH感染感染? ? 母親感染母親感染TOHCHTOHCH后有無表現(xiàn)后有無表現(xiàn)? ? 母親孕期母親孕期(ynq)(ynq)是否是否TORCHTORCH感染？感染？ 何種病原體感染？何種病原體感染？ TORCH(TORCH(孕期病毒感染孕期病毒感染) )對胎兒影響與否？對胎兒影響與否？第二頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷TORCHTORCH病原

2、體感染病原體感染(gnrn)(gnrn)是性質(zhì)截然不同的病原體是性質(zhì)截然不同的病原體造成的出生缺陷不一樣造成的出生缺陷不一樣造成出生缺陷的程度及胎兒預后不一樣造成出生缺陷的程度及胎兒預后不一樣處理處理(chl)(chl)的方法不一樣的方法不一樣第三頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷孕期孕期(ynq)(ynq)病毒感染病毒感染 孕期母親病毒感染可傳染給胎兒并可能會產(chǎn)生不孕期母親病毒感染可傳染給胎兒并可能會產(chǎn)生不良影響，識別和預防感染很重要。良影響，識別和預防感染很重要。 多數(shù)母親感染后無特殊癥狀或無癥狀，因此臨床多數(shù)母親感染后無特殊癥狀或無癥狀，因此臨床診斷的意義不大。診斷的意義不大。

3、 病毒感染可產(chǎn)生特異性抗體，但并不總能提供免病毒感染可產(chǎn)生特異性抗體，但并不總能提供免疫力。所以可發(fā)生疫力。所以可發(fā)生(fshng)(fshng)再次感染并傳播給胎兒。再次感染并傳播給胎兒。第四頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷孕期孕期(ynq)(ynq)病毒感染病毒感染 再次感染對胎兒的危害比較再次感染對胎兒的危害比較(bjio)(bjio)小，最好在孕前小，最好在孕前檢查免疫狀態(tài)以了解孕期血清學的轉(zhuǎn)化。但一般檢查免疫狀態(tài)以了解孕期血清學的轉(zhuǎn)化。但一般是在懷孕以后才做檢查。是在懷孕以后才做檢查。 孕早期應識別易感孕婦，提供相關(guān)高危因素的咨孕早期應識別易感孕婦，提供相關(guān)高危因素的咨詢

4、。詢。 早期證實母親的感染，能幫助及早確定采取侵入早期證實母親的感染，能幫助及早確定采取侵入性或非侵入性的產(chǎn)前診斷方法。性或非侵入性的產(chǎn)前診斷方法。第五頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷孕期病毒感染對胎兒孕期病毒感染對胎兒(ti r)(ti r)影響影響 為有效評估胎兒的風險及制訂合理的處理方案，為有效評估胎兒的風險及制訂合理的處理方案，應準確掌握：流行病學情況、高危因素、自然病應準確掌握：流行病學情況、高危因素、自然病程、后遺癥的發(fā)生率、產(chǎn)前診斷的方法和其局限程、后遺癥的發(fā)生率、產(chǎn)前診斷的方法和其局限性、預防和治療的措施。性、預防和治療的措施。 制訂預防及治療方案應權(quán)衡社會的費用制

5、訂預防及治療方案應權(quán)衡社會的費用/ /效益比，效益比，考慮經(jīng)濟考慮經(jīng)濟(jngj)(jngj)費用問題，還有心理和情感等因素。費用問題，還有心理和情感等因素。第六頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷影響影響(yngxing)(yngxing)胎兒的主要病原體胎兒的主要病原體 風疹病毒風疹病毒 巨細胞病毒巨細胞病毒(bngd)(bngd) 單純皰疹病毒單純皰疹病毒 細小病毒細小病毒B19B19 弓形蟲弓形蟲 其他：乙肝、梅毒等其他：乙肝、梅毒等第七頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷風疹病毒風疹病毒 母親感染：母親感染：潛伏期潛伏期2-32-3周，感染后癥狀比較輕周，感染后癥狀比

6、較輕皮疹：面部開始，向四肢蔓延皮疹：面部開始，向四肢蔓延發(fā)熱及耳后淋巴結(jié)腫大發(fā)熱及耳后淋巴結(jié)腫大育齡婦女育齡婦女75-85%75-85%已經(jīng)已經(jīng)(y jing)(y jing)感染，產(chǎn)生終生免疫感染，產(chǎn)生終生免疫第八頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷風疹病毒風疹病毒 胎兒感染：胎兒感染： 有發(fā)生有發(fā)生(fshng)(fshng)先天風疹綜合征的危險先天風疹綜合征的危險 先天風疹綜合征的發(fā)生率：孕先天風疹綜合征的發(fā)生率：孕4 4周內(nèi)周內(nèi)50%50%；5-85-8周周22%22%；9-129-12周周10%10%；2020周周6%6% 孕中期發(fā)生嚴重畸形的危險逐漸下降孕中期發(fā)生嚴重畸形的

7、危險逐漸下降 先天風疹綜合征：白內(nèi)障、耳聾、動脈導管未先天風疹綜合征：白內(nèi)障、耳聾、動脈導管未閉、智力障礙閉、智力障礙第九頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷風疹病毒風疹病毒 母親診斷：母親診斷： 自然感染或免疫接種后，特異性的自然感染或免疫接種后，特異性的IgGIgG抗體終抗體終身身(zhngshn)(zhngshn)存在存在 重復試驗抗體增加重復試驗抗體增加4 4倍，提示急性感染，未檢倍，提示急性感染，未檢出出IgMIgM不能排除感染不能排除感染 胎兒診斷：胎兒診斷： 孕晚期可做有創(chuàng)性的檢查，確定胎兒是否感染孕晚期可做有創(chuàng)性的檢查，確定胎兒是否感染（可做羊水（可做羊水PCRPCR，

8、但胎兒感然率很高，一般直接，但胎兒感然率很高，一般直接終止妊娠）終止妊娠）第十頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷風疹病毒風疹病毒 孕前處理：接種疫苗孕前處理：接種疫苗 產(chǎn)前處理：血清學證實母親感染，在孕早期考慮產(chǎn)前處理：血清學證實母親感染，在孕早期考慮終止妊娠；孕晚期應確定胎兒終止妊娠；孕晚期應確定胎兒(ti r)(ti r)是否感染，并是否感染，并監(jiān)測胎兒監(jiān)測胎兒(ti r)(ti r)的健康狀況的健康狀況 臨產(chǎn)、分娩：無特殊處理臨產(chǎn)、分娩：無特殊處理 自然感染后終身免疫，接種后仍可能會再次感染自然感染后終身免疫，接種后仍可能會再次感染第十一頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦

9、損傷巨細胞病毒巨細胞病毒(bngd)(bngd) 母親感染：母親感染： 癥狀為發(fā)熱，淋巴細胞增多，淋巴結(jié)腫大癥狀為發(fā)熱，淋巴細胞增多，淋巴結(jié)腫大 病程溫和，通常無癥狀病程溫和，通常無癥狀 原發(fā)感染后數(shù)月或數(shù)年仍會有病毒排出原發(fā)感染后數(shù)月或數(shù)年仍會有病毒排出 病毒再活動及再感染較常見病毒再活動及再感染較常見(chn jin)(chn jin) 50% 50%婦女易感，婦女易感，2%2%孕期感染，隱性感染比較孕期感染，隱性感染比較普遍普遍第十二頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷巨細胞病毒巨細胞病毒(bngd)(bngd) 胎兒的傳播胎兒的傳播(chunb)(chunb)率及后遺癥：率及后

10、遺癥：孕期母親感染率孕期母親感染率 1-4%1-4%母親原發(fā)感染后胎兒傳染率母親原發(fā)感染后胎兒傳染率 40%40%新生兒有感染癥狀的發(fā)生率新生兒有感染癥狀的發(fā)生率 10-15%10-15%有癥狀新生兒的后遺癥發(fā)生率有癥狀新生兒的后遺癥發(fā)生率 90%90%新生兒無感染癥狀的發(fā)生率新生兒無感染癥狀的發(fā)生率 85-90%85-90%無癥狀新生兒的后遺癥發(fā)生率無癥狀新生兒的后遺癥發(fā)生率 15%15%第十三頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷巨細胞病毒巨細胞病毒(bngd)(bngd) 胎兒感染：胎兒感染：經(jīng)胎盤傳播，或是經(jīng)宮頸、哺乳經(jīng)胎盤傳播，或是經(jīng)宮頸、哺乳(b r)(b r)和護理傳播和護

11、理傳播妊娠期再感染對胎兒造成危害的風險較小妊娠期再感染對胎兒造成危害的風險較小圍產(chǎn)期傳播的危險與妊娠期持續(xù)時間的長短無關(guān)圍產(chǎn)期傳播的危險與妊娠期持續(xù)時間的長短無關(guān)第十四頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷巨細胞病毒巨細胞病毒(bngd)(bngd) 母親的診斷：母親的診斷： 抗體滴度明顯升高提示原發(fā)感染抗體滴度明顯升高提示原發(fā)感染(gnrn)(gnrn) 原發(fā)感染后原發(fā)感染后IgMIgM會持續(xù)存在會持續(xù)存在4-84-8個月，但有時會個月，但有時會周期性升高或以低濃度持續(xù)存在數(shù)年周期性升高或以低濃度持續(xù)存在數(shù)年 胎兒診斷：胎兒診斷： 血清學轉(zhuǎn)換血清學轉(zhuǎn)換6 6周周/ /孕孕2020周以后

12、抽羊水做病毒周以后抽羊水做病毒DNADNA的測定的測定 做超聲檢查胎兒是否有腦積水做超聲檢查胎兒是否有腦積水第十五頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷巨細胞病毒巨細胞病毒(bngd)(bngd) 孕前處理：高危孕前處理：高危(o wi)(o wi)婦女咨詢婦女咨詢 產(chǎn)前處理：評估胎兒的風險，必要時行超聲檢查產(chǎn)前處理：評估胎兒的風險，必要時行超聲檢查及侵入性檢查及侵入性檢查 治療：免疫球蛋白？治療：免疫球蛋白？ 臨產(chǎn)、分娩的處理：控制感染臨產(chǎn)、分娩的處理：控制感染/C-S/C-S？第十六頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷單純單純(dnchn)(dnchn)皰疹病毒皰疹病毒 母親

13、感染：母親感染：HSV-1HSV-1感染口腔，感染口腔，HSV-2HSV-2感染生殖器，兩種類型病感染生殖器，兩種類型病毒的感染部位可以交叉毒的感染部位可以交叉(jioch)(jioch)原發(fā)感染后，病毒隱藏于體內(nèi)，可隨時激活并排原發(fā)感染后，病毒隱藏于體內(nèi)，可隨時激活并排出病毒出病毒若已產(chǎn)生抗體，再發(fā)病時癥狀較輕若已產(chǎn)生抗體，再發(fā)病時癥狀較輕第十七頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷單純單純(dnchn)(dnchn)皰疹病毒皰疹病毒 胎兒感染：胎兒感染：經(jīng)胎盤傳播機會較少，一旦發(fā)生后果嚴重經(jīng)胎盤傳播機會較少，一旦發(fā)生后果嚴重陰道陰道(yndo)(yndo)分娩時垂直傳播是最為常見的途

14、徑，分娩時垂直傳播是最為常見的途徑，原發(fā)感染的傳播率為原發(fā)感染的傳播率為40%40%，再發(fā)感染的傳播率，再發(fā)感染的傳播率為為1-2%1-2%感染后新生兒的死亡率為感染后新生兒的死亡率為50%50%無癥狀者也可以傳播病毒無癥狀者也可以傳播病毒第十八頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷單純單純(dnchn)(dnchn)皰疹病毒皰疹病毒 母親的診斷：母親的診斷：孕晚期急性感染，可行孕晚期急性感染，可行HSVHSV培養(yǎng)，以證實有無生殖培養(yǎng)，以證實有無生殖道病毒的存在道病毒的存在血清學檢查臨床應用意義不大血清學檢查臨床應用意義不大在分娩在分娩(fnmin)(fnmin)早期就要對活動病變進行評

15、估早期就要對活動病變進行評估第十九頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷單純(dnchn)皰疹病毒 胎兒診斷：無合適方法胎兒診斷：無合適方法 孕前處理：無合適方法孕前處理：無合適方法 產(chǎn)前處理：對癥處理，除非有彌漫性感染，否則產(chǎn)前處理：對癥處理，除非有彌漫性感染，否則不主張用無環(huán)鳥苷治療不主張用無環(huán)鳥苷治療 臨產(chǎn)、分娩處理：有活動性病變者，臨產(chǎn)或發(fā)生臨產(chǎn)、分娩處理：有活動性病變者，臨產(chǎn)或發(fā)生胎膜胎膜(ti m)(ti m)早破時行剖宮產(chǎn)早破時行剖宮產(chǎn)第二十頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷細小細小(xxio)(xxio)病毒病毒B19B19母親感染：母親感染： 面部出現(xiàn)掌擊樣紅

16、斑，發(fā)熱，慢性貧血，腦炎和面部出現(xiàn)掌擊樣紅斑，發(fā)熱，慢性貧血，腦炎和關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)炎，50-75%50-75%育齡婦女已免疫育齡婦女已免疫 潛伏期潛伏期4-144-14天天 接觸后接觸后6-86-8天出現(xiàn)病毒血癥，持續(xù)天出現(xiàn)病毒血癥，持續(xù)4-74-7天天 病毒血癥病毒血癥8 8天后出疹天后出疹 皮疹出現(xiàn)后，病人皮疹出現(xiàn)后，病人(bngrn)(bngrn)不再具有傳染性不再具有傳染性第二十一頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷細小細小(xxio)(xxio)病毒病毒B19B19胎兒胎兒(ti r)(ti r)感染：感染： 母親病毒血癥時母親病毒血癥時1/31/3傳播給胎兒傳播給胎兒 無特別

17、的致畸作用無特別的致畸作用 可導致胎兒水腫（溶血性貧血，心衰）可導致胎兒水腫（溶血性貧血，心衰） 孕孕2020周以后流產(chǎn)率為周以后流產(chǎn)率為7%7%第二十二頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷細小細小(xxio)(xxio)病毒病毒B19B19 母親診斷：母親診斷：細小病毒細小病毒B19B19特異性抗體特異性抗體(kngt)(kngt)IgGIgG，IgMIgM 胎兒診斷：胎兒診斷：PCRPCR測定羊水，臍血測病毒測定羊水，臍血測病毒DNADNA 孕前處理：急性感染期避免妊娠，直至抗體出現(xiàn)孕前處理：急性感染期避免妊娠，直至抗體出現(xiàn)第二十三頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷細小細

18、小(xxio)(xxio)病毒病毒B19B19 產(chǎn)前處理：產(chǎn)前處理：治療感染癥狀，監(jiān)測治療感染癥狀，監(jiān)測(jin c)(jin c)有溶血危險的病人（鐮有溶血危險的病人（鐮刀細胞貧血，其他溶血）。連續(xù)超聲監(jiān)測刀細胞貧血，其他溶血）。連續(xù)超聲監(jiān)測(jin c)(jin c)胎胎兒水腫情況。出現(xiàn)水腫，考慮做臍帶穿刺輸血兒水腫情況。出現(xiàn)水腫，考慮做臍帶穿刺輸血 臨產(chǎn)、分娩處理：無特殊臨產(chǎn)、分娩處理：無特殊第二十四頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷TORCHTORCH篩查建議篩查建議(jiny)(jiny) 免疫學檢查能有效檢查感染性疾病，對感染時間免疫學檢查能有效檢查感染性疾病，對感染時間

19、的確定也很有價值的確定也很有價值(jizh)(jizh)。IgMIgM不能通過胎盤，臍不能通過胎盤，臍血中測到它可以證明胎兒被感染。血中測到它可以證明胎兒被感染。 胎兒的免疫應答功能未成熟，其特異性胎兒的免疫應答功能未成熟，其特異性IgMIgM的診斷的診斷敏感性較差，所以臍血或羊水的培養(yǎng)在診斷方面敏感性較差，所以臍血或羊水的培養(yǎng)在診斷方面很重要。很重要。第二十五頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷 PCRPCR測定微生物的測定微生物的DNADNA序列可以診斷感染序列可以診斷感染(gnrn)(gnrn)，但，但其敏感性和特異性有待評價。其敏感性和特異性有待評價。 由于很小的一段傳染源就可

20、以診斷，使得用羊水由于很小的一段傳染源就可以診斷，使得用羊水取代臍血做產(chǎn)前檢查成為可能，以降低臍帶血穿取代臍血做產(chǎn)前檢查成為可能，以降低臍帶血穿刺所帶來的并發(fā)癥。刺所帶來的并發(fā)癥。第二十六頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷 何時進行篩查？何時進行篩查？ 妊娠期母體感染明顯與胚胎或胎兒的損害有關(guān)妊娠期母體感染明顯與胚胎或胎兒的損害有關(guān)系。系。 病人在環(huán)境中比較容易發(fā)生感染，有必要進行病人在環(huán)境中比較容易發(fā)生感染，有必要進行檢查。檢查。 應該有比較敏感和特異的檢查手段確診母親的感應該有比較敏感和特異的檢查手段確診母親的感染，以發(fā)現(xiàn)有發(fā)生先天性感染風險染，以發(fā)現(xiàn)有發(fā)生先天性感染風險(fng

21、xin)(fngxin)的胎兒。的胎兒。 有產(chǎn)前診斷的方法、治療胎兒感染的可能或保有產(chǎn)前診斷的方法、治療胎兒感染的可能或保護胎兒免受侵害的方法。護胎兒免受侵害的方法。第二十七頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷TORCH再評價(pngji) 為什么我們國家現(xiàn)在的情況和教科書上講的不一為什么我們國家現(xiàn)在的情況和教科書上講的不一樣樣? ?人種不同人種不同? ?流行與散發(fā)的不同流行與散發(fā)的不同? ? TORCHTORCH檢查其實只是一種篩查檢查其實只是一種篩查, ,不能僅靠它就作出不能僅靠它就作出臨床處理的決定臨床處理的決定, ,如果要開展一定如果要開展一定(ydng)(ydng)要有確診要

22、有確診的方法的方法. . 既然是篩查就要考慮其既然是篩查就要考慮其Cost-effect,Cost-effect,現(xiàn)在多數(shù)機現(xiàn)在多數(shù)機構(gòu)已經(jīng)不再將其列為常規(guī)檢查的項目構(gòu)已經(jīng)不再將其列為常規(guī)檢查的項目. . 對有癥狀的新生兒進行檢查有意義對有癥狀的新生兒進行檢查有意義. .第二十八頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷圍生期感染圍生期感染(gnrn)(gnrn)與新生兒腦損害密切相關(guān)：與新生兒腦損害密切相關(guān)：1995年年Eastman首次提出胎盤感染及炎性反應與兒首次提出胎盤感染及炎性反應與兒童童(r tng)早期神經(jīng)發(fā)育異常密切相關(guān)。早期神經(jīng)發(fā)育異常密切相關(guān)。 PVL IVH 腦積水腦積

23、水 腦癱腦癱第二十九頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷感染(gnrn)途徑： 胎胎盤盤 胎胎膜膜(ti m)上上行行 分娩中垂直傳分娩中垂直傳播播第三十頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷病原學病原學 病毒如病毒如TORCH 細菌如鏈球菌、金葡菌、腸球菌、大腸桿菌、肺細菌如鏈球菌、金葡菌、腸球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯、銅綠假單胞菌等炎克雷伯、銅綠假單胞菌等 真菌真菌(zhnjn)如念珠菌、曲霉菌等如念珠菌、曲霉菌等 原蟲如弓形蟲原蟲如弓形蟲 支原體如解脲支原體等支原體如解脲支原體等 螺旋體如梅毒螺旋體如梅毒第三十一頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷病因病因(bngy

24、n)(bngyn) 感感染染(gnrn)導致腦損害的可能原因?qū)е履X損害的可能原因： 胎兒炎性反應綜合胎兒炎性反應綜合癥癥 胎兒胎兒/新生兒敗血新生兒敗血癥癥 母親炎性反母親炎性反應應第三十二頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷可能可能(knng)(knng)機制機制 炎性細胞因子釋炎性細胞因子釋放放 少突觸膠質(zhì)細胞的損少突觸膠質(zhì)細胞的損害害 對缺對缺氧氧(qu yn)缺血性損害的易感缺血性損害的易感性性 高凝狀態(tài)與血栓形高凝狀態(tài)與血栓形成成第三十三頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷炎性反應炎性反應 炎性反應作用尤其炎性反應作用尤其(yuq)重要：炎性反應是機體對損重要：炎性反應是機體對損傷的一種宿主防御機制。傷的一種宿主防御機制。 早產(chǎn)兒腦對各種損害的易感性：早產(chǎn)兒腦對各種損害的易感性： 炎性反應對腦灌注的影響：炎性反應對腦灌注的影響： 血腦屏障通透性改變導致腦損害：血腦屏障通透性改變導致腦損害： 激活腦細胞凋亡途徑：激活腦細胞凋亡途徑： 氧化損傷：氧化損傷：第三十四頁，共三十八頁。TORCH感染與新生兒腦損傷預后預后(yhu)(yhu) 遠期可以遺留多種后遺癥如白質(zhì)損傷、腦室旁白遠期可以遺留多種后遺癥如白質(zhì)損傷、腦室旁白質(zhì)軟化、顱內(nèi)出血、腦積水、腦癱、癲癇、聽力質(zhì)軟化、顱內(nèi)出血、腦積水、腦癱、癲癇、聽力及視力障礙等。及視力障礙等。 超過超