抗菌藥物藥敏試驗(yàn)與用藥知識(shí)總結(jié).docx

1、抗菌藥物藥敏試驗(yàn)與用藥知識(shí)總結(jié)一、藥敏報(bào)告相關(guān)定義二、臨床用藥常見(jiàn)問(wèn)題附表1藥敏試驗(yàn)中常用試驗(yàn)藥物及其代表藥物附表2天然耐藥的藥物與細(xì)菌附表3耐藥機(jī)制及如何選擇選擇抗菌藥物附表4針對(duì)不同MDRO推薦可以選用的抗菌藥物一、藥敏報(bào)告相關(guān)定義藥敏試驗(yàn)（AST）體外測(cè)定藥物抑菌或殺菌能力的試驗(yàn)，以便準(zhǔn)確有效的利用藥物進(jìn)行治療。最低抑菌濃度（MIC）最低抑菌濃度是測(cè)量抗菌藥物的抗菌活性大小的一個(gè)指標(biāo)，指在體外培養(yǎng)細(xì)菌18至24小時(shí)后能抑制培養(yǎng)基內(nèi)病原菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度。最小殺菌濃度（MBC）指殺死99.9%（降低級(jí)3個(gè)數(shù)量）的供試微生物所需的最低藥物濃度。NCCLS/CLSI美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)/美國(guó)

2、臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)多重耐藥（MDRO）多重耐藥（MDRO）：是指有多重耐藥性的病原菌。其定義為一種微生物對(duì)三類(比如氨基糖昔類、大環(huán)內(nèi)酯類、8內(nèi)酰胺類、喳諾酮類、林可霉素類、四環(huán)素類)或三類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥，而不是同一類的三種。泛耐藥(XDR)廣泛耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對(duì)黏菌素和替加環(huán)素敏感，革蘭氏陽(yáng)性球菌僅對(duì)糖肽類和利奈喳胺敏感。全耐藥(PDR)泛耐藥細(xì)菌指對(duì)所有分類的抗菌藥物全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌對(duì)包括黏菌素和替加環(huán)素在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥，革蘭氏陽(yáng)性球菌對(duì)包括糖肽類和利奈喳胺在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥。敏感S表示被測(cè)抗菌藥物普通劑量在體內(nèi)達(dá)到的濃度

3、大于被測(cè)定細(xì)菌的最小抑菌濃度(MIC),治療有效。耐藥R表示被測(cè)抗菌藥物最大劑量在體內(nèi)濃度小于被測(cè)菌的最小抑菌濃度，即使用大劑量該抗菌藥物治療仍無(wú)效。中介I表示介于敏感和耐藥之間的緩沖區(qū)域，需加大劑量使用才可能有效，在藥物選擇時(shí)應(yīng)盡量避免使用此類藥物。細(xì)菌耐藥模式(1)常見(jiàn)細(xì)菌耐藥模式：-內(nèi)酰胺酶（BL）-超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）頭胞菌素酶（AmpC）甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS）-高水平氨基糖昔類耐藥腸球菌（HLAR）-耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）（2）不常見(jiàn)的細(xì)菌耐藥模式：碳青霉烯酶：KPC和NMD-1-耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE）-耐萬(wàn)古霉素的葡萄球菌（VRSA）二、臨床用藥常見(jiàn)

4、問(wèn)題問(wèn)題一藥敏報(bào)告顯示敏感的藥物，而臨床治療無(wú)效，其原因是：-可能培養(yǎng)的不是真正的致病菌（標(biāo)本不合格，沒(méi)有把真正的病原菌培養(yǎng)出來(lái)）。細(xì)菌本身因素，同一菌株可能在治療過(guò)程中很快出現(xiàn)耐藥，導(dǎo)致連續(xù)藥敏結(jié)果不吻合（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）。-體外藥敏條件單一、恒定，而體內(nèi)環(huán)境比較復(fù)雜。感染部位與藥代學(xué)、藥動(dòng)學(xué)因素。-給藥劑量和用藥方式不當(dāng)，不同廠家藥物劑型及生物利用度不同。問(wèn)題二培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？培養(yǎng)陽(yáng)性不一定是感染，可能標(biāo)本污染，可能為定植菌。注意區(qū)別定植菌、污染菌、致病菌。-適應(yīng)證明確，細(xì)菌感染，明確感染部位、感染性質(zhì)、感染診斷才需要使用抗菌藥物。天然耐藥的抗菌藥物肯定無(wú)效，耐

5、藥乏治療無(wú)效，敏感尹治療有效，一定要結(jié)合臨床表現(xiàn)和治療結(jié)果進(jìn)行判斷。感染部位的外科治療（清創(chuàng)、引流、換藥）比使用抗菌藥物更加重要。-改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等。問(wèn)題三藥敏結(jié)果為陰性該怎么解讀？-非感染性疾病。感染已治愈。-感染未治愈，但各種原因?qū)е虏≡w未檢測(cè)出來(lái)，采樣運(yùn)送不當(dāng)：標(biāo)本采集、送檢、保存不當(dāng)，導(dǎo)致病原菌死亡，污染菌大量增殖。-抗菌藥物影響：經(jīng)抗菌治療，標(biāo)本中含大量抗菌藥物，病原菌受到傷害，不能正常生長(zhǎng)。-特殊病原體：常規(guī)培養(yǎng)無(wú)法檢測(cè)的病原體如厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體、支原體、病毒等，需做進(jìn)一步檢測(cè)。-檢驗(yàn)技術(shù)受限：實(shí)驗(yàn)室條件和人員

6、技術(shù)影響問(wèn)題四如果臨床治療結(jié)果與藥敏報(bào)告相矛盾，下一步怎么決定治療方案?比如某無(wú)任何基礎(chǔ)疾患的年輕女性肺炎患者，經(jīng)用阿莫西林克拉維酸鉀治療3d后，體溫下降、一般狀態(tài)明顯改善，但痰培養(yǎng)報(bào)告有耐甲氧西林金黃色葡萄球生長(zhǎng)，此時(shí)應(yīng)繼續(xù)阿莫西林克拉維酸鉀治療，而不應(yīng)改成針對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球的藥物萬(wàn)古霉素。該患者可能是大腸桿菌或克雷伯菌感染，而出現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球可能是在收集、運(yùn)送標(biāo)本時(shí)污染的結(jié)果。臨床治療效果是金標(biāo)準(zhǔn)，藥敏結(jié)果只是重要參考。問(wèn)題五請(qǐng)問(wèn)患者全耐藥如何進(jìn)行治療？如鮑曼不動(dòng)桿菌。我們常說(shuō)鮑曼不動(dòng)桿菌“敵不動(dòng)我不動(dòng)”，如果患者沒(méi)有臨床感染表現(xiàn)可以不進(jìn)行處理，但該患者咳嗽嚴(yán)重，肺部CT

7、提示感染病變,白細(xì)胞數(shù)目22.4,中性粒細(xì)胞百分比93.3%,降鈣素原PCT14.55,超敏C反應(yīng)蛋白89.98,感染重必須進(jìn)行抗感染治療，選擇亞胺培南西司他汀聯(lián)合頭泡哌酮舒巴坦進(jìn)行治療，后患者情況逐漸好轉(zhuǎn)。附表1藥敏試驗(yàn)中常用試驗(yàn)藥物及其代表藥物代表藥物菌種可被推測(cè)的抗曲物結(jié)果苯哩西林/頭孑包西J耐藥菊匐球菌屬所有6-內(nèi)酰胺類，包括酶抑制劑復(fù)合藥和碳青霉烯類均耐藥，第五代頭部除外。四環(huán)素敏感所有菌屬對(duì)多西環(huán)素、米諾環(huán)素敏感紅霉素敏感和耐藥鏈球菌屬羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素敏感和耐藥氨卡西林敏感腸球菌屬阿莫西林、哌拉西林及其與酶抑制劑的復(fù)合劑敏感氨卡西林敏感糞腸球菌亞胺培南敏感青霉素敏感葡萄

8、球菌屬、淋病奈瑟菌所有青霉素類、內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、頭孑包類、碳青霉烯類敏感青霉素敏感腸球菌氨芾西林、氨茉西林舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸、哌拉西林、哌拉西林他哩巴坦敏感頭抱嚷吩敏感和耐藥腸桿菌科頭抱匹林、頭抱拉n定、頭抱氨茉、頭抱克羅、頭泡羥氨茉敏感和耐藥磺胺異惡哩敏感和耐藥所有曲屬所有磺胺類敏感和耐藥蔡喋酸耐藥腸桿菌科所有喳諾酮類耐藥附表2天然耐藥的藥物與細(xì)菌細(xì)菌名稱天然耐藥的藥物鶉雞腸球菌萬(wàn)古霉素酪黃腸球菌萬(wàn)古霉素糞腸球菌林可酰胺類、頭抱菌素類屎腸球菌林可酰胺類、頭抱菌素類克雷伯菌屬氨基青霉素、舞基青霉素類沙雷菌屬氨基青霉素類、一代頭抱、阿莫西林克拉維酸、頭抱吠辛陰溝腸桿菌頭抱西

9、丁產(chǎn)氣腸桿菌頭抱西丁奇異變形桿菌吠喃安因、四環(huán)素普通變形桿菌氨基青霉素、頭抱嚷吩、頭孑包吠辛洋蔥伯克霍爾德氨基糖昔類、亞胺培南、頭泡嚷脂氨基青霉素、阿莫西林克拉維酸、氨苯銅綠假單胞菌西林舒巴坦、一代頭抱、二代頭抱、頭抱西丁、四環(huán)素類、替加環(huán)素、一代喳諾酮、氯霉素、TMP/SMX耐藥機(jī)制細(xì)菌無(wú)效藥物可選藥物Ampc酶腸桿菌科、銅綠假單胞菌頭霉素類、一、二、三代頭孑包、單環(huán)。內(nèi)酰胺類、酶抑制劑第四代頭孑包、碳青酶烯類大腸埃希菌、克ESBLs奇異青霉素類、頭孑包菌素類、單環(huán)8內(nèi)酰胺類頭霉素類、酶抑制劑、碳青酶烯類BLMRSAPRSP碳青酶烯變形桿菌等葡萄球菌葡萄球菌肺炎鏈球菌腸桿菌科、銅綠假單胞菌、

10、不動(dòng)桿菌耐酶青霉素、頭孑包青霉素、氨基糖昔類、脈基青霉素所有B內(nèi)酰胺類青霉素對(duì)其他藥物可以引起耐藥所有B內(nèi)酰胺類菌素類、酶抑制劑、碳青酶烯類糖肽類、惡哩烷酮類等第三代頭抱、碳青酶烯類、氟喳諾酮類、糖肽類、惡哩烷酮類等多粘園素、多西環(huán)病原菌宜選藥物備選藥物備注MRSA糖肽類（萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧）頭抱洛林、復(fù)方磺胺甲嗯哩、達(dá)托霉素、多西環(huán)素和米諾環(huán)素、磷霉素、夫西地酸、利奈哩胺、利福平、特拉萬(wàn)星、替加環(huán)素各感染部位的藥物推薦方案不同。膿腫、市、癰等局部病灶需注意切開(kāi)引流。VRE無(wú)明確有效的治療，可考慮達(dá)托霉素替考拉寧、氨茉西林、慶大霉素、利奈哩胺、紅霉素、利福平、多西環(huán)素、米諾環(huán)素和

11、嗟諾酮類、吠喃妥因、磷霉素（僅用于泌尿系感染）根據(jù)藥敏結(jié)果及抗茜藥物在感染組織的聚集濃度，決定用藥方案。產(chǎn)ESBLs腸桿菌碳青霉烯類抗生素（多尼培南未被批準(zhǔn)用于肺炎）等0-內(nèi)酰胺類/。-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、頭霉素類、氧頭抱烯類、多粘菌素、替加環(huán)素、磷霉素和吠喃妥因、嗟諾酮類和氨基昔類氟哇諾酮類和氨基昔類不適于產(chǎn)ESBLs菌株的經(jīng)驗(yàn)性治療，可作為重癥感染的聯(lián)合治療；磷霉素可作為非復(fù)雜性尿路感染的治療藥物，吠喃妥因可用于輕癥尿路感染或尿路感染的序貫治療或維持治療。多重耐藥不動(dòng)桿菌多粘菌素B或E、替加環(huán)素舒巴坦及含舒巴坦的復(fù)合制劑、四環(huán)素類、氨基昔類、碳青霉烯類、嗟諾酮類、頭孑包菌素類XDR-AB感染：了舒巴坦或含舒巴坦復(fù)合制劑聯(lián)合米諾環(huán)素（或多西環(huán)素），或多粘菌素E,或氨基昔類，或碳青霉烯類等；多粘菌素E聯(lián)合含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類；替加環(huán)素聯(lián)合含舒巴坦復(fù)合制劑（或舒巴坦），或碳青霉烯類，或多粘菌素巳或哇諾酮類，或氨基昔類；含舒巴坦復(fù)合制劑（或舒巴坦）+多西環(huán)素+碳青霉烯類；B亞胺培南+利福平+多粘菌素或妥布霉素等。多重耐藥銅綠假單胞菌多粘菌素抗假單胞菌青霉素類及酶抑