急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南

1、急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南一、背景機械通氣是救治急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者極為重要的措施之一，為患者治療原發(fā)病贏得時間。但不合理的機械通氣策略反而會增加患者病死率。近年來，隨著臨床呼吸支持技術(shù)的不斷發(fā)展以及對ARDS病理生理學認識的不斷深入,ARDS機械通氣治療策略也發(fā)生了顯著的變化。為更新國內(nèi)臨床醫(yī)務(wù)人員對ARDS機械通氣治療的認識并規(guī)范其臨床應(yīng)用，中華醫(yī)學會呼吸病學分會主任委員王辰教授呼吁危重癥醫(yī)學的臨床專家、相關(guān)統(tǒng)計學專家、流行病學專家以及文獻檢索專家共同制定ARDS患者機械通氣指南。該指南針對ARD噸者機械通氣治療的12個方面進行意見推薦。該指南米用"PICO

2、”的方法進行臨床問題構(gòu)建，即每個臨床問題的提出應(yīng)明確說明人群、干預(yù)措施、對照措施和臨床結(jié)局。臨床結(jié)局的選擇以病死率為關(guān)鍵結(jié)局指標，住ICU時間、住院時間和氣壓傷發(fā)生率等其他指標為重要結(jié)局指標。該指南采用國際上廣為接受的指南制定方法一GRADE勺循證醫(yī)學方法，進行證據(jù)質(zhì)雖和推薦強度的評價。證據(jù)質(zhì)雖分為“高”“中”“低”和“極低”4個級別。推薦意見分為“強推薦”和“弱推薦”2類，推薦強度不僅取決于證據(jù)質(zhì)其影響因素還包括利弊間權(quán)衡、患者的價值觀和意愿以及資源成本?！皬娡扑]”意味著獲益明顯大于弊端或弊端明顯，大多數(shù)臨床醫(yī)務(wù)人員會選擇或拒絕該干預(yù)措施，大多數(shù)患者亦會從中明顯獲益；“弱推薦”意味著獲益可能

3、大于弊端或弊端可能大于獲益，指南制定工作組對此推薦意見不是很確信，此時，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)證據(jù)質(zhì)雖評估和患者意愿及價值觀進行綜合選擇。在推薦意見制定過程中，指南還會對某些臨床問題提出“無明確推薦意見(UG),即此時利弊相當、未確定目標人群或制定推薦意見的證據(jù)不足等。二、ARDSM械通氣策略2.1 容積控制通氣模式與壓力控制通氣模式如何選擇該指南整合3項針對ARD噸者比較容積控制通氣(VCV)與壓力控制通氣(PCV)有效性的隨機對照研究(RCT)數(shù)據(jù)，與VCV相比，PCV并不降低住院病死率、住ICU病死率和氣壓傷發(fā)生率。VCV能控制患者的潮氣雖，進而減少過度充氣所致的肺損傷。但PCV能限制氣道壓

4、力，進而減少高氣道壓力所致的肺損傷；且PCV通氣下的吸氣流速波形能隨著患者的自主呼吸強弱而變化，可進一步改善人機同步性。鑒于VCV與PCSARDSM械通氣中各有優(yōu)勢，該指南推薦臨床醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)個人經(jīng)驗選擇PCV或VCV模式(UG,中級證據(jù)質(zhì)雖)。2.2 肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機械通氣的成人ARDS患者該指南整合3項針對中重度ARD建者(PaO2/FiO2v150mmH做用肌松劑的RCTW究數(shù)據(jù)，與安慰劑相比，早期短時（48h）應(yīng)用肌松劑可降低住院病死率、ICU病死率、28d病死率和氣壓傷發(fā)生率，且不增加ICU獲得性肌無力發(fā)生率。但以上3項研究來自同一個團隊且僅使用肌松劑阿曲庫鉉,不能充分

5、說明其他治療單元和其他類型肌松劑亦能獲得相同效果。且不適當?shù)募∷蓜┦褂靡鄷?dǎo)致痰液引流障礙、肺不張、ICU獲得性肌無力等并發(fā)癥。在輕到中度的ARDSt者中保留自主呼吸反而能改善人機同步性和氣體交換。故該指南推薦早期中重度ARD曜者（Pa02/Fi02<150mmHg進行機械通氣時可短時間使用肌松藥（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)雖）。2.3 成人ARDS1者機械通氣時是否應(yīng)該實施肺保護性通氣策略（限制潮氣H和平臺壓）該指南整合6項針對ARDS患者使用肺保護性通氣策略的RCT研究數(shù)據(jù)，與傳統(tǒng)通氣策略相比，小潮氣雖通氣能降低28d病死率和ICU病死率。降低潮氣雖以后，部分患者可能會出現(xiàn)PaCO2升高，但

6、大多數(shù)患者都能耐受一定程度的PaCO初高。如果PaCO2®一步升高，經(jīng)積極處理后pH仍低于7.2可聯(lián)合體外CO2青除技術(shù)以維持可接受的pH。需要注意的是，部分重度ARDS患者即使采用小潮氣雖通氣但平臺壓大于30cmH2。時也會發(fā)生肺泡損傷。故該指南推薦ARDS患者機械通氣時應(yīng)采用肺保護性通氣策略（限制VTV7mL/kg和平臺壓v30cmH2O（強推薦，中級證據(jù)質(zhì)H）。實際上，平臺壓所造成的肺損傷是通過跨肺壓起作用的。在肥胖等胸壁順應(yīng)性顯著降低的患者，可能需要超過30cmH2O勺平臺壓力才能打開陷閉的肺泡。在這部分患者可允許平臺壓超過30cmH2。有條件的單位可開展跨肺壓監(jiān)測，維持呼氣

7、末跨肺壓大于0cmH2O需要注意的是，在設(shè)置潮氣雖時需要同時關(guān)注驅(qū)動壓。當驅(qū)動壓在16cmH2O以下時，氣壓傷的發(fā)生風險較低，但驅(qū)動壓超過16cmH2O時氣壓傷的風險顯著增加。故在高驅(qū)動壓的患者應(yīng)進一步降低潮氣雖以降低驅(qū)動壓，從而減少氣壓傷的風險。2.4 高水平PEEPH低水平PEEPED何選擇該指南整合7項針對ARD噸者使用高呼氣末正壓（PEEP的RCTW究數(shù)據(jù)，與低PEE時目上匕，高PEEP（12cmH2O并不降低患者住院病死率和28d病死率，但也不增加氣壓傷的發(fā)生風險。亞組分析發(fā)現(xiàn)，高PEEP改善中重度ARDSt者住院病死率，可能會增加輕度ARDS患者死亡風險。因納入分析的研究中有2項存

8、在PEEP和潮氣雖設(shè)置不一致，推薦級別進行降級處理。故該指南建議對于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP（12cmH2O治療（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)雖）。其次,PEEP的選擇還應(yīng)參考陷閉的肺泡是否具有可復(fù)張性。對于可復(fù)張性好的ARD建者，高PEEP可改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，降低死腔通氣雖。但對于可復(fù)張性差的ARDS患者，高PEEP反而導(dǎo)致正常肺泡過度牽張，從而增加肺損傷的風險。2.5 FiO2如何設(shè)置目前尚無只針對ARD曜者進行不同吸入氧濃度（FiO2）調(diào)節(jié)的RCTW究。僅有回顧性研究發(fā)現(xiàn)長時間暴露于高濃度氧療的ARD建者肺損傷更重，暴露時間越長損傷也越重。另有觀察性研究指出僅給予ARD建者純氧吸

9、入3060min后肺內(nèi)分流和死腔通氣明顯增加。ARDSNe醍出ARD曜者氧合目標:SpO2,88%95%PaO2,5580mmHg如果患者氧合較低，可提高FiO2,甚至給予100%FiO2雖然給予100%FiO2可能會加重患者氧中毒，但沒有臨床證據(jù)證實此觀點，而低氧血癥反而會危及患者生命。另外，在小潮氣雖通氣的研究中，雖然試驗組FiO2較對照組高，但死亡率反而比常規(guī)潮氣雖通氣組低。因為整個研究的數(shù)據(jù)質(zhì)雖較低，故該指南推薦ARDS患者調(diào)節(jié)FiO2水平維持SpO288%95%3PaO25580mmHgUG,極低級證據(jù)質(zhì)雖）。2.6 成人ARD建者機械通氣時是否應(yīng)該常規(guī)實施RM該指南整合5項針對AR

10、D曜者實施肺開放（RM的RCT研究數(shù)據(jù)，RM能降低ICU病死率，亦有降低住院病死率和28d病死率的趨勢。RM也能降低嚴重低氧事件發(fā)生的風險，且不增加氣壓傷發(fā)生風險。但大多數(shù)顯示RM有效性的研究中90%的患者是中重度ARDS（PaO2/FiO2<200mmHg，因此RMIM能對這些患者更有效。其次，上述研究同時存在RM和其他干預(yù)措施（如高PEEP，且其中有2項研究存在失訪偏倚，證據(jù)質(zhì)雖評定為低級。故指南建議對中重度ARDS患者實施RM（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)雖）。但需注意的是，RM后給予高水平PEEP可使氧合改善效果維持4-6h,在ARD界期、肺部病變呈彌漫性改變的外源性ARDS1者效果更好。

11、2.7 與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人ARDS1者該指南整合7項針對ARDS患者實施俯臥位通氣的RCT研究數(shù)據(jù)，俯臥位通氣可以降低重度ARDS（PaO2/FiO2v100mmHg患者28d病死率。亞組分析發(fā)現(xiàn)，延長俯臥位通氣時間（12h/d）和采用肺保護性通氣策略可以降低ARDS患者隨訪結(jié)束時的病死率。俯臥位通氣擴張肺泡具有時間依賴性，俯臥位通氣時間與病死率呈一定的負相關(guān)，應(yīng)盡雖延長俯臥位通氣時間。故指南建議重度ARD曜者（PaO2/FiO2v100mmHg機械通氣時應(yīng)實施俯臥位通氣（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)雖）。但需注意的是，壓瘡和氣管插管堵塞是最常見的并發(fā)癥，實施俯臥位時

12、應(yīng)加強監(jiān)護。2.8 與傳統(tǒng)氧療方式相比，無創(chuàng)通氣治療成人ARDS否有效和安全該指南整合3項針對ARDS患者實施無創(chuàng)通氣的RCT研究數(shù)據(jù)，無創(chuàng)通氣可以降低患者氣管插管需求，但不降低實際插管率。近期的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，早期無創(chuàng)通氣治療輕度ARDS患者可降低氣管插管率和住院病死率。但在所有ARDS人群中，無創(chuàng)通氣失敗率高達50%,且這部分無創(chuàng)通氣失敗的患者病死率高達60%70%故指南建議對于無禁忌證的輕度ARDS患者，可應(yīng)用NPPV臺療（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)雖）。但需注意,ARDS患者如果存在高齡、感染性休克、高通氣需求等情況將增加無創(chuàng)通氣失敗風險。2.9 體外膜氧合是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS1者該指

13、南指出僅有一項RCT研究針對重度ARDS患者實施體外膜氧合（ECMO治療，發(fā)現(xiàn)ECMg以改善患者6個月的生存率，但卻延長了住ICU時間和住院時間，增加了醫(yī)療費用。針對H1N1流感所致ARD睫者薈萃分析發(fā)現(xiàn)，使用ECMO治療可以降低患者病死率。但該薈萃分析納入研究文獻質(zhì)雖較低,異質(zhì)性較大，所獲得的證據(jù)質(zhì)雖較低。故該指南建議給予重度ARDS患者機械通氣聯(lián)合ECMO臺療（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)雖）；建議給予新型甲型H1N1流感所致重度ARDS患者機械通氣聯(lián)合ECM舶療（弱推薦。極低級證據(jù)質(zhì)雖）。但需注意,ECMO治療具有操作復(fù)雜、人員水平要求高、需要多學科合作、并發(fā)癥多且嚴重和費用昂貴等特點，實施前應(yīng)綜

14、合考慮以上因素。2.10 體外CO2青除技術(shù)是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者ARD曜者實施體外CO2青除技術(shù)的研究較少，經(jīng)過系統(tǒng)檢索，僅發(fā)現(xiàn)2項RCTW究。一項研究顯示體外CO2清除技術(shù)并不降低ARDS患者30d病死率，且實施CO2清除技術(shù)的患者發(fā)生了嚴重的出血并發(fā)癥。在另一項研究中也未發(fā)現(xiàn)體外CO2清除技術(shù)能降低病死率。因該2項研究均提前終止，增加了文獻的實施偏倚。故該指南建議重癥ARDS患者目前不宜常規(guī)應(yīng)用體外CO2青除技術(shù)（UG,中級證據(jù)質(zhì)雖）。2.11 高頻振；通氣是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDSt者該指南整合7項針對ARD噸者實施高頻振蕩通氣（HFOV的RCT研究數(shù)據(jù),HFOV可以降低嚴重低氧血癥的發(fā)生，但并不降低隨訪結(jié)束時病死率和ICU病死率，且會延長機械通氣使用時間，增加低血壓的發(fā)生和肌松劑的使用。故該指南建議ARDS患者機械通氣時不應(yīng)常規(guī)采用HFOV（弱推薦，中級證據(jù)