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醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 蓋章登 記 號(hào) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼法 定 代 表 人 章主要負(fù)責(zé)人申請(qǐng)日期 年 月 日 批準(zhǔn)文號(hào) 字 第 號(hào)國(guó)家衛(wèi)生和方案生育委員會(huì)制申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng) 目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名 稱地 址法定代表人主要負(fù)責(zé)人類 別效勞對(duì)象效勞方式診療科目床位牙椅備注1提交文件、證件及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)變更登記提交文件、證件申請(qǐng)變更登記理由 法定代表人簽字： 主要負(fù)責(zé)人 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址： ： ： 聯(lián)系人： 上級(jí)主管部門(mén)簽署意 見(jiàn) 年 月 日公章設(shè)置地的區(qū)縣衛(wèi)生局意見(jiàn)2受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理人員意見(jiàn)受理通知編號(hào)：簽字： 年 月 日審查調(diào)查、核實(shí)人員意見(jiàn) 簽字： 年 月 日3核對(duì)變更登記事項(xiàng)登記號(hào)：核 準(zhǔn) 變 更 登 記 事 項(xiàng)名稱：地址：法定代表人主要負(fù)責(zé)人：所有制形式效勞對(duì)象效勞方式注冊(cè)資金資本診療科目床位牙椅備注：主審人意 見(jiàn)簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字： 年 月 日局 長(zhǎng)核 批簽字： 年 月 日4核發(fā)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?及歸檔、公告情況登記號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期 電 話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)

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