胰腺損傷的外科治療_基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料

1、胰腺損傷的外科治療作者：李偉, 王明軒 【關(guān)鍵詞】 胰腺損傷;腹膜炎;多臟器損傷 由于胰腺的特殊解剖位置，一般損傷機(jī)會(huì)較少，但因胰腺外傷后的治療及術(shù)后與胰腺相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率較高1，使胰腺損傷的處理增加了難度。本文回顧性總結(jié)了我院自1995年2005年收治的40例胰腺外傷患者的外科治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 男性30例，女性10例，年齡1550歲。損傷原因：閉合性損傷30例，開放性損傷10例。損傷部位：胰頭損傷15例，胰體尾損傷25例，合并肝破裂4例，脾破裂8例，十二指腸損傷4例。按美國臟器損傷委員會(huì)90年提出的胰腺外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)級(jí)15例，級(jí)10例，級(jí)10例，級(jí)3

2、例，級(jí)2例。38例就診時(shí)均有不同程度的腹膜刺激征，25例在腹腔中穿出淡紅色血水樣液，20例有程度不等的休克表現(xiàn)。術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)17例胰周均有不同程度的積液，彩超檢查發(fā)現(xiàn)8例，12例血尿淀粉酶均有不同程度增高，10例腹腔液淀粉酶檢查均升高。 1.2 治療方法 單純胰周引流15例，胰腺局部縫合止血加胰周引流10例，損傷遠(yuǎn)端胰體尾切除8例，損傷近端縫合、遠(yuǎn)端Rouxeny胰空腸吻合3例，十二指腸修補(bǔ)、造瘺、遠(yuǎn)端胰腺Rouxeny空腸吻合2例，胰頭十二指腸切除術(shù)2例，同時(shí)附加其他臟器手術(shù)23例。 2 結(jié)果 本組病人術(shù)后死亡8例，其中4例死于嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克，敗血癥及ARDS各2例。32例生存病例中

3、16例術(shù)后發(fā)生胰瘺及應(yīng)激性潰瘍大出血，經(jīng)過16月保守治療后愈合，5例發(fā)生胰腺假性囊腫，術(shù)后6月行Rouxeny內(nèi)引流術(shù)痊愈。 3 討論 胰腺位于上腹腹膜后，前有腹壁及腹腔臟器，后有脊柱保護(hù)，受傷機(jī)會(huì)少，約占腹部損傷的1%2%2。由于胰腺位置深而隱蔽，早期不易發(fā)現(xiàn)，甚至在手術(shù)探查時(shí)也有漏診。同時(shí)胰腺損傷又常合并腹部其它臟器損傷，臨床上常滿足于這些臟器損傷的診斷，而導(dǎo)致了術(shù)前診斷率低，因此對(duì)于上腹部創(chuàng)傷引發(fā)的上腹痛或肩部疼痛及彌漫性腹膜炎病人，應(yīng)考慮胰腺損傷的可能。術(shù)前B超、血及腹腔液淀粉酶均可為確診提供重要依據(jù)。對(duì)于病情穩(wěn)定者可行CT檢查，能顯示胰腺輪廊是否整齊及周圍有無積血、積液。腹部損傷后有

4、急性彌漫性腹膜炎這一明確的剖腹探查指征時(shí)應(yīng)盡早行手術(shù)，這是早期提高診斷的重要途徑。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有血性液或棕色液體而未發(fā)現(xiàn)出血來源;網(wǎng)膜、腸系膜上有脂肪壞死或皂化斑;橫結(jié)腸及系膜損傷、小腸系膜根部損傷、胃損傷;腹膜后胰周血腫、胰腺被膜下血腫或有十二指腸損傷等情況則提示胰腺損傷可能，應(yīng)仔細(xì)探查。胰腺損傷應(yīng)選擇創(chuàng)傷小而有效的手術(shù)方式。對(duì)于胰腺單純的小挫裂傷，若創(chuàng)面無出血，僅需行充分胰周引流;若胰腺創(chuàng)面有出血可行縫合結(jié)扎止血，縫合時(shí)不能過深及大塊縫扎，達(dá)到止血目的即可，盡量少縫合胰腺，以免傷及胰管而引發(fā)術(shù)后"縫合性壞死"。胰腺損傷無論其損傷多么輕微，均需在創(chuàng)傷周圍放置充分有效的

5、引流。引流原則為低位、通暢、捷徑，宜采用多部位、多管道引流，同時(shí)行術(shù)后沖洗。為防止壞死組織填充堵塞引流管，可于術(shù)后7天后待引流管周圍形成纖維結(jié)締組織粘連包裹后更換引流管。傷勢(shì)較重的胰體尾部損傷，可行包括損傷部位在內(nèi)的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)，若無脾外傷，傷情允許可保留脾臟 3。估計(jì)切除胰腺超過70%，則可選擇近端胰腺縫扎，遠(yuǎn)端胰空腸Rouxeny吻合，以防術(shù)后可能出現(xiàn)的胰腺功能不足。合并十二指腸損傷病人，在十二指腸損傷不嚴(yán)重且近端胰管通暢者，行十二指腸修補(bǔ)、造瘺、近端胰腺縫合、遠(yuǎn)端胰空腸Rouxeny吻合術(shù)，使胃液遠(yuǎn)離十二指腸以減少胰腺的分泌。如損傷累及壺腹部、十二指腸損傷嚴(yán)重，則需行胰十二指腸切除術(shù)。

6、胰腺損傷常合并多臟器損傷，創(chuàng)傷嚴(yán)重，本組死亡率達(dá)20%(8/40)，其中50%(4/8)死于嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克。因此在積極抗休克的同時(shí)，應(yīng)盡快手術(shù)控制出血，因?yàn)橐认贀p傷術(shù)后可能出現(xiàn)感染、出血以及胰瘺、胰腺假性囊腫形成等并發(fā)癥，故術(shù)中徹底止血、主胰管單純結(jié)扎以及術(shù)后通暢引流是關(guān)鍵，選擇強(qiáng)而有效的抗菌素抗感染，及時(shí)、合理的營養(yǎng)支持亦是術(shù)后治療的重要環(huán)節(jié)4。 參 考 文 獻(xiàn) 1 蘭明銀，胡 玲，江 斌，等.不同階段重癥急性胰腺炎細(xì)菌感染治療方案的比較研究J.鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，24(1)：30-33. 2 吳在德,吳漢主編.外科學(xué)M.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:427. 3 姜洪池,張 峰.保留脾的胰體尾切除術(shù)J.中華普