呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

1、第二章第二章 呼吸系呼吸系統(tǒng)統(tǒng)疾病病人的疾病病人的護(hù)護(hù)理理第十二第十二節(jié)節(jié)慢性呼吸衰竭病人的慢性呼吸衰竭病人的護(hù)護(hù)理理COPD等病因等病因通氣障礙通氣障礙換氣障礙換氣障礙低氧血癥和（或）低氧血癥和（或）高碳酸血癥高碳酸血癥病理生理病理生理紊亂的綜合征紊亂的綜合征或或概念病因病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因v病因 支氣管-肺疾病最常見，如COPD、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、塵肺等，其中以COPD最為常見。胸廓和神經(jīng)肌肉病變?nèi)缧夭渴中g(shù)、外傷、廣泛性胸膜肥厚、胸廓畸形、脊髓側(cè)索硬化等。血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)PaO260mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg除外情況除外

2、情況心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧基本條件基本條件海平面標(biāo)準(zhǔn)大氣壓靜息狀態(tài)呼吸空氣診斷標(biāo)準(zhǔn)急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 本節(jié)重點(diǎn)介紹按病程分型 除原發(fā)病癥狀外，主要表現(xiàn)為缺O(jiān)2 和CO2潴留引起的多臟器功能障礙1.1.癥狀癥狀2.2.體征體征各臟器損害體征身體狀況（1 1）呼吸困難）呼吸困難： 最早、最突出的癥狀。表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。1.1.癥狀癥狀（2 2）發(fā)紺）發(fā)紺： 是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、

3、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響?？诖郊爸讣装l(fā)紺（3 3）精神神經(jīng)癥狀）精神神經(jīng)癥狀 輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退 缺氧加重?zé)┰?、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦病）精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（4 4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀）循環(huán)系統(tǒng)癥狀 CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動(dòng)性頭痛。 （5 5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀）消

4、化和泌尿系統(tǒng)癥狀 嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。上消化道出血 外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。 血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。 部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽(yáng)性等。2.2.體征體征球結(jié)膜充血水腫 血?dú)夥治?是確定有無(wú)呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。 血pH電解質(zhì)測(cè)定 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時(shí)，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查動(dòng)脈采血進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鲋委熞c(diǎn) 2.迅速糾正缺氧、CO2潴留和代謝紊亂 3.

5、積極處理原發(fā)病，消除誘因，防治并發(fā)癥 1.在保持呼吸道通暢的前提下 【常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】v1氣體交換受損 與通氣不足、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流失調(diào)和彌散障礙有關(guān)。v2清理呼吸道無(wú)效 與分泌物增加、意識(shí)障礙、人工氣道、呼吸肌及其支配神經(jīng)功能障礙有關(guān)。v3焦慮 與呼吸困難、氣管插管、病情嚴(yán)重程度、失去個(gè)人控制及對(duì)預(yù)后的不確定有關(guān)。v4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低與機(jī)體需要量 與食欲缺乏、呼吸困難、人工氣道及機(jī)體的消耗增加有關(guān)。v5有受傷的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、氣管插管及機(jī)械呼吸有關(guān)。 與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無(wú)力、與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無(wú)力、 意識(shí)障礙或人工氣道有關(guān)。意識(shí)障礙或人工氣道有關(guān)。清理

6、呼吸道無(wú)效清理呼吸道無(wú)效 與肺泡通氣不足、通氣與血流比例失調(diào)、與肺泡通氣不足、通氣與血流比例失調(diào)、 肺泡彌散障礙有關(guān)肺泡彌散障礙有關(guān)低效性呼吸型態(tài)低效性呼吸型態(tài) 與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng)與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng) 系統(tǒng)抑制有關(guān)。系統(tǒng)抑制有關(guān)。 急性意識(shí)障礙急性意識(shí)障礙 與病情危重、死亡威脅及需求未能與病情危重、死亡威脅及需求未能 滿足有關(guān)。滿足有關(guān)。焦慮焦慮 氣體交換受損氣體交換受損 與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。 水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化 道出血、道出血、顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷及合作性問題31.

7、呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失2.血?dú)夥治鲋笜?biāo)得到改善3.氣道通暢，痰能咳出，痰鳴音消失4.焦慮減輕或消失5.意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn) 護(hù)理目標(biāo)4一般護(hù)理一般護(hù)理 對(duì)癥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理 病情觀察病情觀察 治療配合治療配合 并發(fā)癥護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理 心理護(hù)理心理護(hù)理 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 護(hù)理措施51休息與體位 臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。 一般護(hù)理一般護(hù)理呼吸衰竭多采用半坐位呼吸衰竭多采用半坐位2飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。 對(duì)昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)。 3氧療護(hù)理 重要治療措施 （1）氧療適應(yīng)證：呼吸衰竭病人PaO26

8、0mmHg，是氧療的絕對(duì)適應(yīng)證，氧療的目的是使PaO260mmHg。（2）氧療的方法： 臨床常用、簡(jiǎn)便的方法是應(yīng)用鼻導(dǎo)管或鼻塞法吸氧，還有面罩、氣管內(nèi)和呼吸機(jī)給氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧；缺O(jiān)2嚴(yán)重而無(wú)CO2潴留者，可用面罩給氧。 吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃度（%）=21+氧流量（L/min）。鼻塞法 鼻導(dǎo)管面罩吸氧（3）氧療的原則： I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（35%吸氧濃度50%）或高濃度（50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍。 II型呼吸衰竭：給予低流量（12L/min）、低濃度（35%）持續(xù)吸氧。慢性

9、呼吸衰竭，通常要求氧療后 PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。吸氧及停止的護(hù)理記錄 1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。 2.觀察有無(wú)發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。 3.監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀態(tài)。 4.監(jiān)測(cè)并記錄出入液量， 5.監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊脱瘷z查 6.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。 7.觀察嘔吐物和糞便性狀 8.觀察有無(wú)神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理。 病情觀察病情觀察 根據(jù)呼衰類型調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度根據(jù)呼衰類型調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度呼吸機(jī)人工氣道和機(jī)械通氣持 治療配合治療配合 藥物護(hù)理 遵醫(yī)囑選

10、擇有效的抗生素控制呼吸道感染，對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素病人注意有無(wú)“二重感染”。遵醫(yī)囑使用支氣管舒張劑。 治療配合治療配合 藥物護(hù)理 在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，適當(dāng)提高吸入氧流量及氧濃度，靜脈輸液時(shí)速度不宜過(guò)快，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅及皮膚瘙癢等現(xiàn)象，提示呼吸興奮劑過(guò)量，需減量或停藥。若412h未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。 對(duì)煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。 并發(fā)癥護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理 1水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊脱笜?biāo)。嚴(yán)重酸中毒，遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉。出現(xiàn)低血鉀，低血氯時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充氯化鉀。2上消化道出血 詳見第四章第八節(jié) 注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現(xiàn)黑糞應(yīng)給予溫涼流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔血時(shí)應(yīng)暫禁食。 心理護(hù)理心理護(hù)理 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 1