合理使用抗生素　控制耐藥細(xì)菌

1、合理使用抗生素控制耐藥細(xì)菌抗生素主要是指抗菌藥物，抗菌藥物的出現(xiàn)是人類征服細(xì)菌的開(kāi)始，抗生素的應(yīng)用和研究的不斷進(jìn)展是對(duì)本世紀(jì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的最重大貢獻(xiàn)。本世紀(jì)30年代發(fā)現(xiàn)磺胺藥，40年代發(fā)現(xiàn)并使用青霉素，隨后新的抗生素不斷出現(xiàn)?？股夭粌H用于治療細(xì)菌感染性疾病，使本世紀(jì)初危害人們健康最大的這類疾病得到有效的控制，并且使手術(shù)和某些腫瘤患者的感染得以預(yù)防和治療，人的平均壽命得以延長(zhǎng)，人類疾病譜從而發(fā)生了根本改變。然而，正當(dāng)人們?yōu)楦腥拘约膊〉目刂贫鴼g欣鼓舞時(shí)，細(xì)菌的耐藥性卻給這種控制帶來(lái)了現(xiàn)實(shí)的和潛在的危機(jī)，對(duì)人類健康提出了又一次嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。細(xì)菌耐藥已成為一個(gè)全球性的問(wèn)題，越來(lái)越多的細(xì)菌出現(xiàn)耐藥，其耐藥水平

2、也越來(lái)越高。目前結(jié)核病死灰復(fù)燃，結(jié)核桿菌耐藥的日趨嚴(yán)重是其原因之一；肺炎鏈球菌的耐藥幾乎使治療此菌引起的呼吸道和中樞神經(jīng)感染的第一線藥物療效盡失。由于多重耐藥的發(fā)生，往往對(duì)付耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌（MRSA）的抗生素幾乎只有萬(wàn)古霉素一種有效，而且對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌（VISA）也已經(jīng)在日本和美國(guó)出現(xiàn)，引起世界范圍內(nèi)的關(guān)注，也引起各國(guó)政府的重視。近年，美國(guó)醫(yī)學(xué)專家對(duì)國(guó)會(huì)提出多次報(bào)告，英國(guó)政府衛(wèi)生部也為此下發(fā)專門文件，歐盟有關(guān)專家委員會(huì)在1999年5月專門為對(duì)付抗生素耐藥問(wèn)題向歐盟主席提呈報(bào)告。毫無(wú)疑問(wèn)，細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥問(wèn)題已經(jīng)成為下一個(gè)世紀(jì)科研的主要熱點(diǎn)課題。對(duì)付細(xì)菌耐藥性的挑

3、戰(zhàn)，臨床醫(yī)生和臨床微生物學(xué)家的合作起著關(guān)鍵性的作用。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室在指導(dǎo)細(xì)菌感染性疾病的治療上起了很重要的作用，這不僅因?yàn)樗幟艚Y(jié)果來(lái)自實(shí)驗(yàn)室，而且各實(shí)驗(yàn)室認(rèn)真細(xì)致的工作積累，為本單位、本地區(qū)及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告耐藥趨勢(shì)，對(duì)臨床合理使用抗生素有指導(dǎo)意義。同時(shí),不同地區(qū)建立監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，互相協(xié)作和交流信息，對(duì)細(xì)菌耐藥性進(jìn)行監(jiān)控，有利于全球范圍內(nèi)大量地獲取抗生素耐藥的數(shù)據(jù)，制定對(duì)策，控制耐藥菌的擴(kuò)展。如1997年成立的歐洲共同體抗生素耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(EARSS)有18個(gè)國(guó)家參加,同年成立的亞洲耐藥致病菌監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)（ANSORP）有13個(gè)國(guó)家和地區(qū)參加，其中包括北京兒童醫(yī)院和上海市兒童醫(yī)院。耐藥大多發(fā)生在濫用抗生素

4、的基礎(chǔ)上。眾多國(guó)外的文獻(xiàn)表明，一個(gè)單位、一個(gè)地區(qū)的某種抗生素耐藥率的多少，與該單位、該地區(qū)使用這種抗生素的頻度成正比。耐藥菌株可以從一個(gè)地區(qū)傳播到另一個(gè)地區(qū)，從一個(gè)國(guó)家傳播到另一個(gè)國(guó)家，甚至從動(dòng)物傳播到人。這就是國(guó)際社會(huì)關(guān)注這個(gè)問(wèn)題的原因所在。急性呼吸道感染（ARI）迄今仍是我國(guó)小兒最主要的感染性疾病，也是抗生素用量最多、使用最不規(guī)范和最不合理的疾病。目前ARI在兒科門診的就診數(shù)、住院數(shù)和住院病死數(shù)方面仍是首位。全球而言，小兒肺炎占5歲以下小兒死亡總數(shù)的1/31/4。我國(guó)肺炎死亡數(shù)占世界的7%，占西太平洋地區(qū)的2/3。肺炎死亡病例中75%為嬰兒，85%發(fā)生在農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)。兒童生存、保護(hù)和發(fā)展

5、的世界宣言、九十年代中國(guó)兒童發(fā)展規(guī)劃綱要、全國(guó)兒童ARI防治規(guī)劃均明確提出到2000年ARI病例管理率達(dá)90%、病死率降低1/3的指標(biāo)。有效防治小兒ARI，包括合理使用抗生素，才能制止耐藥菌的增多，提高療效，完成這一指標(biāo)。ARI治療中存在不合理使用抗生素的現(xiàn)象，我國(guó)尤為嚴(yán)重。根據(jù)上海市兒童醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院的資料，用抗生素者占門診就診患兒的8085%，占普通感冒患兒的9298%，肺炎患兒則達(dá)100%。同樣，美國(guó)在19901992年間有1/6的就診患者使用了抗生素，肯塔基州普通感冒就診者也有60%處方抗生素。抗生素不合理使用的后果導(dǎo)致藥物資源浪費(fèi)，每年高達(dá)7億元。我國(guó)抗生素占藥品總量的35%，頭

6、孢類抗生素占抗生素的40%，用藥前15位中有1011位為抗生素（國(guó)外只占02位）。過(guò)敏反應(yīng)和藥物毒副作用也很嚴(yán)重，衛(wèi)生部藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告，每年有19.2萬(wàn)人死于不良反應(yīng)，抗生素不良反應(yīng)者占2/3以上。特別重要的是耐藥病原菌日趨產(chǎn)生給人們帶來(lái)的威脅。我國(guó)臨床分離的細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性是很嚴(yán)重的。例如，香港肺炎鏈球菌耐青霉素株（PRP）達(dá)60%，居世界之首；北京地區(qū)PRP從80年代的6.1%增至90年代的21.2%；紅霉素耐藥菌株達(dá)70%以上，多重耐藥高達(dá)87.9%。我們的研究結(jié)果表明，A族鏈球菌雖然仍對(duì)青霉素和頭孢菌素類敏感，但對(duì)紅霉素耐藥也達(dá)60%左右；從膿皰瘡分離的金黃色葡萄球菌中M

7、RSA占的比例逐年增高，目前已達(dá)3040%，而且多重耐藥也很普遍。我國(guó)從腸道分離的菌株，喹諾酮類耐藥已達(dá)一半以上，也居世界之首。這些數(shù)據(jù)表明，國(guó)內(nèi)臨床致病菌的抗生素耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)重，不能不引起我們的重視。耐藥問(wèn)題的解決途徑有3個(gè)：限制抗生素的濫用，制備新型抗生素和制備疫苗來(lái)對(duì)付細(xì)菌感染性疾病。目前，世界各大藥業(yè)公司正在投入巨額資金來(lái)進(jìn)行新的抗生素和新的疫苗的開(kāi)發(fā)。至今還沒(méi)有一種真正抗多種耐藥細(xì)菌的抗生素問(wèn)世，疫苗的制備與推廣應(yīng)用也存在一些困難，而限制抗生素的濫用可以部分解決耐藥問(wèn)題，一方面可以減少耐藥菌株產(chǎn)生的頻率和速度，另一方面即使已經(jīng)產(chǎn)生的耐藥問(wèn)題也可以通過(guò)限制使用而得到減輕。如日本在本世

8、紀(jì)70年代，由于紅霉素的濫用，肺炎鏈球菌紅霉素耐藥率高達(dá)6070%，90年代，隨著紅霉素在日本的限制使用，臨床分離的耐紅霉素肺炎鏈球菌大大減少。很多國(guó)家在各個(gè)層次（醫(yī)院、地區(qū)和國(guó)家）都有相應(yīng)的抗生素使用指南。澳大利亞從70年代就制定了抗生素使用指南，每12年修訂一次（最近一版已譯成中文，年內(nèi)出版），美國(guó)疾病控制中心（CDC）和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）也制定小兒上呼吸道感染抗生素正確使用的原則，并在1998年“Pediatrics上發(fā)表。因此，在我國(guó)控制抗生素濫用、制定相關(guān)的藥物政策，并根據(jù)當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果制定臨床抗生素應(yīng)用的指南勢(shì)在必行。最近，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組與中華兒科雜志編輯委員會(huì)召開(kāi)國(guó)內(nèi)有關(guān)專家會(huì)議，汲取國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，制定了急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行），分為上呼吸道感染和下呼吸道感染兩部分，供國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)生參考。將來(lái)還要不斷修改和完善，以順應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的需要，適合國(guó)情，并希望能適用于各級(jí)各類醫(yī)院?？傊?，抗生素的產(chǎn)生和發(fā)展是人類歷史上的一件大事，是人們對(duì)付感染性疾病的里程碑。但應(yīng)看到，隨其發(fā)展和廣泛使用尤其是不合理的使用，也帶來(lái)一些問(wèn)題，其中主要是毒副作用和日益廣泛的耐藥性的問(wèn)題，要解決這個(gè)問(wèn)題，制定“指南”來(lái)促進(jìn)抗生素的合理使用是非常必要的，同時(shí)還必須從衛(wèi)生行政部門制定藥物的有關(guān)政策、逐步提高醫(yī)務(wù)人員收入、控制藥廠不正當(dāng)推