危重患者液體管理

1、危重患者液體管理什么是液體管理？什么是液體管理？對靜脈輸入液體的總量（量）、種類（質）、速度的管理正常成人每日體液的平衡表正常成人每日體液的平衡表攝入水攝入水 排出水排出水飲水飲水 顯性：尿顯性：尿食物食物 糞糞“內生水內生水”(300ml/d) 非顯性：皮膚非顯性：皮膚 氣道氣道 基本基本 體溫升高體溫升高皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)病理狀態(tài)下體液變化特點病理狀態(tài)下體液變化特點 容量異常容量異常 失血送氧能力下降 失液攝入不足、丟失過量 失血漿燒傷 水中毒醫(yī)源性、腎功能障礙導致血液流動性變差，內環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功能障礙病理狀態(tài)下體液變化特點病理狀態(tài)下體液變化特點 分布異常分布異常： 細胞內水

2、腫或脫水 組織水腫或脫水 低血容量或容量負荷過重 第3間隙病理狀態(tài)下體液變化特點病理狀態(tài)下體液變化特點 性質異常性質異常 代謝性酸中毒 電解質紊亂 血液稀釋或濃縮病理狀態(tài)下體液變化特點病理狀態(tài)下體液變化特點 毛細血管滲漏毛細血管滲漏 炎癥反應導致血管內皮細胞受損，血管完整性破壞； 血管內大分子物質漏出到組織； 血管內膠體滲透壓下降； 血管內液體隨同漏出； 血漿容量減少 組織水腫形成病理狀態(tài)下體液變化特點病理狀態(tài)下體液變化特點 第三腔隙積液第三腔隙積液 是指除血管內液、組織液之外的潛在的體腔； 炎癥反應導致體液屏障破壞，組織液漏出形成漿膜腔積液； 第三腔隙液體不參加體液代謝和交換，等同于體液丟失

3、； 大量漿膜腔積液影響循環(huán)、呼吸功能；危重病人的特點危重病人的特點 器官功能障礙 代償能力下降 液體失衡 內環(huán)境紊亂需要量化、精細的液體管理！需要量化、精細的液體管理！液體管理的目的液體管理的目的 補充體液丟失量，維持有效的血容量 改善組織灌注和細胞氧供，維持器官功能 維持水、電解質和酸堿平衡 維持體液的正常滲透壓 供應腦組織需要的能量病例病例患者，女，70歲，因“反復咳痰喘20年，加重1周”入院 既往高血壓、冠心病、心功能III級、糖尿病、糖尿病腎病 HR 120次/分、BP 90/50mmHg 血常規(guī)：WBC 14*109/L 血氣分析：PO2 48mmHg PCO2 110mmHg、 診

4、斷：AECOPD、感染性休克 冠心病、心功能III級 糖尿病、糖尿病腎病 高血壓病病例病例治療3天后血壓需要去甲腎上腺素10ug/min維持Lac 2-3mmol/L左右全身水腫腎功能惡化，利尿劑的反應差 重要內容 危重病人液體管理的重要性危重病人液體管理的重要性 危重病人自身調節(jié)的局限性The Importance of EGDT for SepsisIn-hospital mortality (all patients)0102030405060Standard therapyEGDT28-day mortality 60-day mortality Mortality (%)Rivers

5、 E, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377LV Stroke VolumeLV End-Diastolic Volume輸液增加輸液增加COCOIncreasing Fluid Volume is Not Always AppropriateFluid Responsiveness in ICU Patients Responders / Non-Responders Responders (%) Calvin (Surgery 81) 20 / 871 % Schneider (Am Heart J 88) 13 / 572 % Reuse (Ch

6、est 90) 26 / 1563 % Magder (J Crit Care 92) 17 / 1652 % Diebel (Arch Surgery 92) 13 / 959 % Diebel (J Trauma 94) 26 / 3940 % Wagner (Chest 98 20 / 16 56 % Tavernier (Anesthesiology 98) 21 / 1460 % Magder (J Crit Care 99) 13 / 1645 % Tousignant (Anal Analg 00) 16 / 2440 % Michard (AJRCCM 00) 16 / 244

7、0 % Feissel (Chest 01) 10 / 953 %Mean 211/195 52 %Michard & Teboul. Chest 2002; 121: 2000-8 Fluid resuscitation in septic shock Setting: Multicenter randomized controlled trial (4 centers in Vancouver, British Columbia, Canada) Design: a retrospective review of the use of intravenous fluids duri

8、ng the first 4 days of care enrolled 778 patients who had septic shockCrit Care Med 2011; 39:259 265液體輸注過多預后差Crit Care Med 2011; 39:259 265Fluid overload associated with lower survival ratenPatients with AKI (N=618)nA prospective multicenter observational studynFluid overload-defined as 10% increase

9、 in body weight relative to Dialyzed patientsNon-dialyzed patientsKidney International 2009;76:422427Persistent time of fluid overloaded state associated with mortalityoMortality increased as the percentage of dialysis days in fluid-overloaded state (18% to 62%)Kidney International 2009;76:422427液體治

10、療的困惑-利與弊的評估？50% of critically ill patients respond to fluid challengeHypovolemiaPulmonary Edema早期往往需要液體復蘇 AKI發(fā)生率高 心功能不全 呼吸功能衰竭 重癥患者容易發(fā)生液體過負荷Crit Care Med 2008; 36:S172S178Septic shock + ALI實施晚期限制性液體策略降低病死率P0.001病死率下降 早期充分液體復蘇 晚期限制性液體復蘇Chest 2009; 136: 102109.重要內容 危重病人液體管理的重要性 危重病人自身調節(jié)的局限性危重病人自身調節(jié)的局限

11、性容量狀態(tài)與容量反應性容量狀態(tài)與容量反應性 容量狀態(tài)是指患者的前負荷狀態(tài)，可以通過反容量狀態(tài)是指患者的前負荷狀態(tài)，可以通過反映前負荷壓力和容量的指標進行評估映前負荷壓力和容量的指標進行評估 容量反應性，是前負荷與心功能狀態(tài)的綜合反容量反應性，是前負荷與心功能狀態(tài)的綜合反映，擴容治療后映，擴容治療后CO或或SV較前明顯增加較前明顯增加（10%15%），提示容量反應性良好，提示容量反應性良好重癥患者的特點重癥患者的特點 高齡高齡 基礎疾病多基礎疾病多 器官儲備功能差器官儲備功能差 病情危重，多臟器功能障礙病情危重，多臟器功能障礙 急性心臟事件急性心臟事件病例病例治療3天后血壓需要多巴胺維持Lac

12、維持在2-3mmol/L左右腎功能惡化，利尿劑的反應差全身水腫 CRRT液體管理液體管理如何進行液體管理 系統(tǒng)評估 方案制定 全程監(jiān)測 隨時調整系統(tǒng)評估 評估內容 容量是否存在容量不足或負荷過重； 循環(huán)泵功能狀態(tài)，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)； 呼吸氧和狀態(tài)、肺功能； 血液血液氧輸送能力； 組織灌注有無灌注不足； 器官功能有無重要臟器功能障礙 原發(fā)病、基礎病、及病情評估評估和監(jiān)測指標 傳統(tǒng)指標HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性 現(xiàn)代指標脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2 需要綜合分析，不能根據單一指標的變化，得出結論

13、失血性休克評估指指 標標 失血量失血量(ml)(ml)脈搏脈搏( (次次/ /分分) ) 90 90100 500100 120 1000 120 1000 收縮壓收縮壓(mmHg)(mmHg) 80 80 500 60 6080 50080 50010001000 1000 1000 紅細胞比積紅細胞比積 0.3 0.3 1000 1000 1000 中心靜脈壓中心靜脈壓(mmH(mmH2 2O)O) 1000 1000方案制定 原則： 依據評估的結果 確定治療目標 有針對性的確定液體量、種類、速度、次序 監(jiān)測 個體化方案方案制定 限制性液體復蘇 限制性液體復蘇亦稱低血壓性液體復蘇或延遲復蘇

14、，是指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持一較低水平的范圍內（收縮壓90mmHg），直至徹底止血 方案制定 限制性液體復蘇的原則 “限制性”和“延遲”都是相對的 組織灌注應維持在“可接受”的范圍內，即不發(fā)生重要臟器不可逆的損傷 低灌注的時間不超過“治療時間窗”方案制定 何種情況下采用延遲或限制性液體復蘇策略？ 出血未控制的失血性休克 非顱腦的創(chuàng)傷 合并顱腦損傷的嚴重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復蘇 老年和原有高血壓的患者需謹慎 關鍵是迅速止血和消除病因！方案制定 目標導向

15、治療（GDT Therapy） 目的：優(yōu)化輸液量確保組織灌注 方法：方法： 監(jiān)測相關的容量指標 確立個體化的目標值 通過液體治療快速達到目標 持續(xù)的治療以維持目標 同時進行病因治療 觀察治療效果 容量負荷試驗 目的：通過觀察病人對快速擴容的反應，判斷機體循環(huán)狀態(tài)，以指導液體治療 方法：30min輸入500-1000ml晶體或300-500ml膠體液，密切觀察血壓、心率、尿量、體溫以及肺部羅音 如心率下降、血壓升高、尿量增加，提示容量不足，繼續(xù)補液 如心率加快、血壓下降、出現(xiàn)肺部濕羅音，提示容量負荷過重，停止補液，給予利尿劑和正性肌力作用藥物液體種類的選擇 不同類型液體的功效 等張鹽液主要用于補

16、充功能性細胞外液的丟失，但其擴容和維持血管內容量的效果有限； 高滲鹽水主要用于有細胞水腫，特別是腦水腫的病人的液體補充； 膠體液對維持血管內容量具有重要意義 葡萄糖液用于補充能量和改善高滲狀態(tài)平衡液與非平衡液 大量輸入生理鹽水和溶于生理鹽水的膠體液可導致高氯性酸中毒，這是由于腎臟代償功能受損和氯超負荷所致 平衡液中的離子配方與血液相似，因而酸堿失衡的發(fā)生率較低 大量補液時，應選擇平衡液高滲液與等滲液 高滲液擴容效率更高，并有組織脫水的作用，因而可用于腦水腫的高危人群 現(xiàn)有資料有限，關于其療效，尤其是安全性需要進一步的證實 有適應癥的患者可以嘗試給藥，7.5%生理鹽水，單次劑量2-4ml/kg，

17、每日2-3次高張晶體液 3-10%，常用7.5%生理鹽水 優(yōu)點： 增加有效循環(huán)血量的效率高，維持時間較長，約2小時 降低腦損傷患者的顱內壓 增加心肌收縮力、改善微循環(huán) 缺點： 電解質紊亂 適應癥： 各種原因的低血容量狀態(tài) 腦水腫高?；颊咂咸烟且?快速達到細胞內外平衡，1000ml輸入后 700ml進入細胞內 250ml進入細胞間隙 50ml停留在血管中 葡萄糖溶液沒有擴容作用！ 補充水分 補充能量 作為溶媒常用膠體液組成成分常用膠體液組成成分溶液溶液 成分成分 分子量分子量 取代級取代級 Na Cl Na Cl 半衰期半衰期 血漿增容率血漿增容率右旋糖酐右旋糖酐 多聚糖多聚糖 4-74-7萬萬

18、 154 154 6-12154 154 6-12小時小時 20-50%20-50%羥乙基淀粉羥乙基淀粉 淀粉淀粉 10-3010-30萬萬 0.3-0.7 154 154 3-40.3-0.7 154 154 3-4小時小時 80-100%80-100%明膠明膠 多肽多肽 3-53-5萬萬 154 154 4-6154 154 4-6小時小時 20-50%20-50%人血白蛋白人血白蛋白 白蛋白白蛋白 7 7萬萬 1818天天 18ml/g 18ml/g 右旋糖酐 根據分子量大小分類： 小分子（MV10000D） 低分子（MV 20000-40000） 中分子（MV 60000-80000） 擴容作用和半衰期隨分子量的增加而增加； 不良反應： 腎損害 抑制凝血 抑制血小板功能 抑制吞噬細胞功能 過敏羥乙基淀粉依據分子量分類：低分子（MW100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW300