妊娠合并內(nèi)科疾病

1、妊娠合并內(nèi)科疾病 第一節(jié) 妊娠合并心臟病一、 概述 妊娠合并心臟病是嚴(yán)重的產(chǎn)科合并癥，發(fā)病率為14，妊娠、分娩及產(chǎn)褥期均可使心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)加重，而誘發(fā)心力衰竭，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。在我國孕產(chǎn)婦死因順位中高居第二位，為非直接產(chǎn)科死因的第一位。二、妊娠、分娩對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 1、 妊娠期 （1）血容量增加 始于孕6周，隨妊娠月份增加體內(nèi)雌激素水平升高導(dǎo)致鈉、水潴留，從而導(dǎo)致血容量增加，至妊娠3234周達(dá)高峰，較非孕期增加3045。此后維持較高水平，產(chǎn)后26周恢復(fù)正常。 （2）心排血量增加妊娠早期以每搏排心血量增加為主，隨血容量增加心率加快，心排出量增加，較孕前期平均增加3050。

2、（3）心率加快為適應(yīng)母體代謝率增加、胎盤循環(huán)及血容量增加的需求使得心率相應(yīng)加快，分娩前12個(gè)月，心率增加10次分。 （4）血液動(dòng)力學(xué)改變?cè)型砥谧訉m增大，膈肌上升，使心臟向左上方移位，心臟大血管扭曲，血管阻力增加，機(jī)械性的增加心臟負(fù)擔(dān)。 2 、 分娩期 分娩期是心臟負(fù)擔(dān)最重時(shí)期，極易發(fā)生心力衰竭。 （1）、第一產(chǎn)程：宮縮導(dǎo)致周圍血管阻力增加，使血壓上升510mmHg，另外，每次宮縮使250500ml的血液進(jìn)入體循環(huán)，中心靜脈壓升高，回心血量增加，心排出量增加24，平均動(dòng)脈壓增加10。 （2）、第二產(chǎn)程： 在第一產(chǎn)程心臟負(fù)擔(dān)基礎(chǔ)上，用力屏氣，使體循環(huán)、肺循環(huán)阻力增加，使原有左向右分流的先心患者因肺

3、循環(huán)阻力增加，左房壓力升高，形成右向左分流，出現(xiàn)紫紺。 (3)、第三產(chǎn)程：胎兒胎盤娩出后，胎盤循環(huán)中止，子宮血竇關(guān)閉，大量血液進(jìn)入體循環(huán)，加之腹壓驟減，血液向內(nèi)臟傾流，血液重新分布，血液動(dòng)力學(xué)急劇變化。 3 、產(chǎn)褥期 產(chǎn)后3日內(nèi)，心臟負(fù)擔(dān)仍然較重， 原因：1、血液重新分布；2、組織間液進(jìn)入體循環(huán) 三、 妊娠期合并心臟病的種類和對(duì)妊娠的影響 妊娠合并先天性心臟病最多見，風(fēng)濕性心臟病次之，再次之為妊高癥性心臟病、圍生期心臟病、病毒性心肌炎、各種心率失常、貧血性心臟病少見。先天性心臟病 左右分流性先心病房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 無分流性先心病肺動(dòng)脈口狹窄主動(dòng)脈縮窄馬方綜合征（Marfan）

4、右左分流性先心病 1、先天性心臟病 (1) 左向右分流型先天性心臟病 房間膈缺損：為最常見的先天性心臟病約占先心病的20，對(duì)妊娠的影響取決于缺損面積的大小 缺損面積： 小于1cm2，多無癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)舒張期雜音，超聲心動(dòng)圖異常，多數(shù)能妊娠分娩。 大于1cm2小于2cm2，在妊娠分娩期由于肺循環(huán)阻力升高，肺動(dòng)脈高壓，右房壓力增高，向左房分流，引起紫紺，心力衰竭。 大于2cm2，孕前手術(shù)矯治后再妊娠 室間膈缺損缺損面積大小，肺動(dòng)脈壓力改變，決定妊娠的安全性 缺損面積：1cm2m2，體表面積，既往無心力衰竭， 無其他并發(fā)癥，一般能耐受妊娠分娩。 缺損面積大，肺動(dòng)脈高壓，妊娠期即發(fā)生右向左分流， 出

5、現(xiàn)紫紺，心力衰竭，宜早期人工流產(chǎn)。 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：較常見的先天性心臟病，但妊娠合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉少見。早期診斷率高，早期手術(shù)治愈率高，育齡期少見。 較大分流的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉妊娠期大量動(dòng)脈血進(jìn)入肺動(dòng)脈，引起肺動(dòng)脈高壓，使靜脈血經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管達(dá)主動(dòng)脈，引起紫紺，誘發(fā)心力衰竭。如孕早期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，右向左分流，應(yīng)終止妊娠。 動(dòng)脈導(dǎo)管管腔小，肺動(dòng)脈壓正常，妊娠期無明顯癥狀，可繼續(xù)妊娠至足月。 (2)、右向左分流型先天性心臟病 包括：法洛氏四聯(lián)癥及艾森曼格綜合癥。常有復(fù)雜心血管畸形，未手術(shù)矯治，很少存活至生育年齡，對(duì)妊娠血容量及血流動(dòng)力學(xué)改變耐受性極差，不宜妊娠或盡早終止妊娠。 手術(shù)矯治后心功能III級(jí)，繼續(xù)

6、妊娠，嚴(yán)密觀察心功能。 (3)、無分流型先天性心臟病 肺動(dòng)脈口狹窄 單純性肺動(dòng)脈口狹窄，預(yù)后較好，輕者可度過妊娠分娩，重度狹窄，因妊娠期、分娩期血容量、血液動(dòng)力學(xué)改變，可發(fā)生右心衰竭，應(yīng)手術(shù)矯治后再妊娠。 主動(dòng)脈縮窄 女性少見，常伴有其他心血管畸形，預(yù)后較差。 輕度主動(dòng)脈縮窄，心功能代償功能良好，可嚴(yán)密觀察下妊娠。中、重度，即使手術(shù)矯治，也應(yīng)勸告其避孕，或早期終止妊娠。 馬方綜合癥： 遺傳性結(jié)締組織缺陷導(dǎo)致主動(dòng)脈中層囊性退變，累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈呈瘤樣膨出，稱夾層動(dòng)脈瘤。妊娠后彩超發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部直徑大于40mm，應(yīng)該終止妊娠，控制活動(dòng)，控制血壓，必要時(shí)，用受體阻滯劑，降低心肌收縮力

7、，妊娠死亡率高，死因?yàn)橹鲃?dòng)脈瘤破裂 2、 風(fēng)濕性心臟病 （1）、二尖瓣狹窄： 最多見，占風(fēng)心的2334，妊娠期血容量增加，心率加快，舒張期左室充盈時(shí)間縮短，加之血液從左房到左室流動(dòng)受阻，可發(fā)生肺淤血、肺水腫，引起急性左心衰，導(dǎo)致母兒死亡。 輕度二尖瓣狹窄：無明顯血液動(dòng)力學(xué)改變，可耐受妊娠。 嚴(yán)重二尖瓣狹窄：血液動(dòng)力學(xué)改變明顯，肺水腫、左心衰發(fā)生率高，死亡率高。 妊娠前未作手術(shù)矯正的二尖瓣狹窄，孕早期應(yīng)終止妊娠或避孕。 (2)、二尖瓣關(guān)閉不全 因妊娠期外周阻力降低，二尖瓣反流程度減輕，一般情況下，能耐受妊娠。 (3)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及狹窄 妊娠期外周阻力降低，主動(dòng)脈瓣反流減輕。主動(dòng)脈瓣狹窄可影

8、響妊娠期血液動(dòng)力學(xué)，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)手術(shù)矯正后再考慮妊娠 3、妊娠高血壓疾病性心臟病 妊娠高血壓疾病性患者無心臟病史、癥狀及體征，突發(fā)以左心衰為主的全心衰竭。 發(fā)生原因： （1）、冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血缺氧。 （2）、水、鈉潴流，血容量增加。 （3）、全身小動(dòng)脈痙攣，血液粘度增加。 （4）、合并中、重度貧血時(shí)，更易發(fā)生心肌受累。 前趨癥狀：有干咳，夜間明顯，易被誤診為上呼吸道感染，支氣管肺炎。 診斷治療：治療原發(fā)病，及時(shí)、得當(dāng)，預(yù)后良好。 4、 圍生期心肌?。?特點(diǎn)：（1）、時(shí)間：妊娠最后3個(gè)月到產(chǎn)后6個(gè)月；（2）、與妊娠分娩有關(guān)；（3）、病因（不詳），相關(guān)因素：病毒感染，營養(yǎng)不良、冠狀血管病變、激素

9、及遺傳免疫；（4）、臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咯血、胸痛、肝腫大、浮腫等。；（5）、輔助檢查：I、胸片顯示：心臟增大，肺血量增多；II、心電圖顯示：左室肥大，STT改變，各種心律失常，III、超聲心動(dòng)圖顯示：心腔擴(kuò)大，以左室、左房為主，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，左室的射血分?jǐn)?shù)減低。（6）、預(yù)后，部分因心衰、肺梗塞、心律失常而死亡，部分可治愈，再次妊娠復(fù)發(fā) 5、心肌炎： 特點(diǎn)：（1）發(fā)病率增加；（2）無心臟病史；（3）病毒感染后13周內(nèi)；（4）表現(xiàn)：乏力、心悸、呼吸困難、心前區(qū)不適；（5）輔助檢查：心臟擴(kuò)大、心動(dòng)過速、室早、房室傳導(dǎo)阻滯、ST-T改變、心肌酶譜改變；（6）部分患者呈慢性病程，即擴(kuò)張性心肌病。 處理

10、：（1）心肌炎即擴(kuò)張性心肌病不宜妊娠或及早終止妊娠；（2）急性心肌炎病程控制：心肌酶、心電圖正常，可在密切監(jiān)護(hù)下妊娠，病情惡化及時(shí)終止。 四、妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響 1、妊娠后心功能不全者：流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率增高。 2、剖宮產(chǎn)率增加。 3、 治療心臟病藥物對(duì)胎兒毒害。 4、先天性心臟病與遺傳因素有關(guān)，高危系數(shù)為5，特別是室間隔缺損、肥厚性心肌病、馬方綜合癥。 五、診斷 正常孕產(chǎn)婦可以出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難、浮腫、乏力、心動(dòng)過速，因此診斷時(shí)不要盲目下結(jié)論。 1、 依據(jù)：（1）病史：妊娠前有無心臟病史、風(fēng)濕熱病史；（2）癥狀：勞力性呼吸困難、經(jīng)常性

11、夜間端坐呼吸、咯血，經(jīng)常性胸悶、心前區(qū)疼痛。（3）紫紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張。（4）心臟聽診：舒張期雜音級(jí)以上或粗糙級(jí)以上全收縮期雜間。（5）心電圖：有心律失常表現(xiàn)、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)度房室傳導(dǎo)阻滯、ST段及T波改變。（6）X線或超聲心動(dòng)圖示：心界擴(kuò)大、心臟結(jié)構(gòu)異常、瓣膜運(yùn)動(dòng)異常。2、心功能分級(jí)： 級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限； 級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限，活動(dòng)后心悸、輕度氣短，休息時(shí)無癥狀； 級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限，休息時(shí)無不適，輕微日常活動(dòng)即感不適，心悸、呼吸困難或既往有心衰史。 級(jí)：不能進(jìn)行任何活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心衰表現(xiàn)。 客觀檢查手段對(duì)心臟功能狀況評(píng)估分級(jí)包括：心電圖、負(fù)荷試

12、驗(yàn)、X線、超聲心動(dòng)圖等手段。 A級(jí)：客觀檢查未發(fā)現(xiàn)心血管異常； B級(jí)：輕度的心血管異常； C級(jí)：中度的心血管異常； D級(jí)：重度的心血管異常。 3、 早期心衰的診斷 (1) 輕微活動(dòng)后即感胸悶、心悸、氣短； (2)休息時(shí)心率110次/分呼吸20次/分； (3) 夜間端坐呼吸或需呼吸新鮮空氣； (4)肺底部少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失 4、 對(duì)妊娠耐受能力的判斷 （1） 可以妊娠：心臟病變輕，心功能級(jí)，無心衰史、無其它并發(fā)癥者，妊娠后經(jīng)密切監(jiān)護(hù)、適當(dāng)治療多能耐受妊娠、分娩。 (2)不宜妊娠：心臟病變重、心功能級(jí)、有心衰史、肺動(dòng)脈高壓、紫紺型先心、嚴(yán)重心律失常、活動(dòng)性風(fēng)濕熱、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜

13、炎、年齡35歲病程長者。 六、并發(fā)癥： 1、 心力衰竭：孕3234周、分娩期、產(chǎn)后3天內(nèi)最易發(fā)生。 2、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎：常見誘因?yàn)槊谀蛳蹈腥?，控制不及時(shí)可誘發(fā)心衰。 3、 缺氧、紫紺。 4、 靜脈栓塞、肺栓塞，孕產(chǎn)婦死亡重要原因之一。七、防治： 妊娠合并心臟病主要死亡原因：心力衰竭和嚴(yán)重感染。 1、 妊娠期： （1）終止妊娠：不宜妊娠者應(yīng)在12周以內(nèi)人工流產(chǎn)。妊娠超過28周不宜妊娠者反復(fù)心衰，請(qǐng)心內(nèi)科配合、嚴(yán)格監(jiān)護(hù)下行剖宮產(chǎn)術(shù)。 （2） 心力衰竭的預(yù)防：目的是為改善母兒預(yù)后： 定期檢查；b、避免過勞及情緒激動(dòng)；c、調(diào)節(jié)飲食；d、預(yù)防糾正加重心臟負(fù)擔(dān)的因素；e、動(dòng)態(tài)觀察心臟功能；f、強(qiáng)心劑應(yīng)用。 （3）急性左心衰緊急處理： 原則：a、減少肺循環(huán)血量和靜脈回心血量；b、改善肺氣體交換；c、增加心肌收縮率；d、減輕心臟前后負(fù)荷； 半臥位、坐位 高流量吸氧 利尿劑應(yīng)用 血管擴(kuò)張劑應(yīng)用 速效強(qiáng)心劑應(yīng)用 嗎啡應(yīng)用 地塞米松應(yīng)用 剖宮產(chǎn)2、分娩期： (1)、 分娩方式選擇： 陰道分娩：心能功級(jí)，胎兒不大，胎位正常，宮頸成熟。 剖宮產(chǎn)：胎兒偏大，產(chǎn)道條件不佳，心功能級(jí)及級(jí)以上。 麻醉：連續(xù)硬膜外阻滯麻醉 體位：30度半臥位 護(hù)理：靜脈輸液控制滴速 避孕：不宜