冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療課件課件

1、現(xiàn)在學習的是第一頁，共90頁現(xiàn)在學習的是第二頁，共90頁Right Coronary OstiaLeft Coronary OstiaAortic Valve Cusps現(xiàn)在學習的是第三頁，共90頁粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊冠狀動脈冠狀動脈閉塞的位置閉塞的位置現(xiàn)在學習的是第四頁，共90頁現(xiàn)在學習的是第五頁，共90頁 穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛（Stable angina） 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS) 特殊類型冠心病特殊類型冠心?。o癥狀性心肌缺血、（無癥狀性心肌缺血、X X綜合征、缺綜合征、缺血性心肌病型等血性心肌病型等） 現(xiàn)在學習的是

2、第六頁，共90頁 既往史既往史 心絞痛發(fā)作、心肌梗死、經(jīng)皮冠脈介入治療心絞痛發(fā)作、心肌梗死、經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）、冠脈搭橋）、冠脈搭橋 家族史家族史 早發(fā)的冠心病家族史（男性早發(fā)的冠心病家族史（男性6565歲，女性歲，女性5520%）100mg/dl(2.6mmol/L)可選目標： 70mg/dl(1.8mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)CHD極高危* 70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)現(xiàn)在學習的是第四十三頁，共90頁現(xiàn)在學習的是第四十四頁，共90頁現(xiàn)在學習的

3、是第四十五頁，共90頁現(xiàn)在學習的是第四十六頁，共90頁現(xiàn)在學習的是第四十七頁，共90頁 目標： 完全戒煙，并避免再次吸煙 措施： 詢問吸煙情況 了解戒煙意愿 制定戒煙計劃 指導采用戒煙藥物 避免被動吸煙現(xiàn)在學習的是第四十八頁，共90頁目標：目標：體重指數(shù)24腰圍：男85，女80措施：措施：評估體重和腰圍對超重和肥胖者進行指導（營養(yǎng)、運動、改變行為）鼓勵超重者采用低熱量飲食并增加規(guī)律運動現(xiàn)在學習的是第四十九頁，共90頁目標：目標：每天每天 30分鐘，每周至少分鐘，每周至少5天天措施：措施：病情穩(wěn)定的冠心病患者病情穩(wěn)定的冠心病患者,每每周周5天天,每天累計每天累計30分鐘分鐘,低到中等強度的有氧運

4、動低到中等強度的有氧運動,每周兩天訓練耐力每周兩天訓練耐力.心力衰竭和血運重建后的高心力衰竭和血運重建后的高?；颊呶；颊?在監(jiān)護條件下進行在監(jiān)護條件下進行有計劃的運動有計劃的運動現(xiàn)在學習的是第五十頁，共90頁現(xiàn)在學習的是第五十一頁，共90頁5 5個數(shù)字個數(shù)字 0（戒煙） 30（每天鍛煉30分鐘） 5（總膽固醇水平5 mmol/L） 140（收縮壓140 mmHg） 90(舒張壓90 mmHg) 現(xiàn)在學習的是第五十二頁，共90頁現(xiàn)在學習的是第五十三頁，共90頁現(xiàn)在學習的是第五十四頁，共90頁現(xiàn)在學習的是第五十五頁，共90頁現(xiàn)在學習的是第五十六頁，共90頁現(xiàn)在學習的是第五十七頁，共90頁現(xiàn)在學習的

5、是第五十八頁，共90頁（1 1） 受體阻滯劑受體阻滯劑v比索洛爾：比索洛爾：康可，博蘇，兼具脂溶性和水溶性的選擇康可，博蘇，兼具脂溶性和水溶性的選擇性性 1 1受體阻滯劑，受體阻滯劑，2.52.520mg/20mg/日，分日，分1 12 2次口服次口服v卡維地洛：卡維地洛：達利全，脂溶性、非選擇性達利全，脂溶性、非選擇性 1 1、 2 2受體和受體和 1 1受體阻斷劑，受體阻斷劑，6.256.2550mg/50mg/日，分日，分2 23 3次服用次服用v美托洛爾：美托洛爾：脂溶性、選擇性脂溶性、選擇性 1 1受體阻滯劑，受體阻滯劑， 2525200 mg/200 mg/日，分日，分2 23 3

6、次服用；靜脈次服用；靜脈5 mg/5 mg/次，間隔次，間隔 5min5min后可再給后可再給1 12 2次次v阿替洛爾：阿替洛爾：氨酰心安，水溶性選擇性氨酰心安，水溶性選擇性 1 1受體阻滯劑，受體阻滯劑，2525100mg/100mg/日，分日，分1 12 2次口服次口服治療目標：用藥后心率降至治療目標：用藥后心率降至50506060次次/ /分分現(xiàn)在學習的是第五十九頁，共90頁 心率60次/min 收縮壓0.24s 嚴重阻塞性肺疾病或哮喘 末梢循環(huán)灌注不良 相對禁忌癥： 哮喘病史 周圍血管疾病 胰島素依賴性糖尿病現(xiàn)在學習的是第六十頁，共90頁作用機制：擴張靜脈，降低心臟前負荷，減小室壁張

7、力，減少回心血量擴張動脈，降低心臟后負荷，減少左室射血阻力，心肌耗氧量下降1.擴張冠狀動脈，并且擴張偏心性病變血管，開放冠脈側(cè)枝循環(huán)，降低冠脈阻力，增加冠脈血流量和氧供現(xiàn)在學習的是第六十一頁，共90頁Imdur-0007-5冠脈痙攣冠脈痙攣鈣拮抗劑鈣拮抗劑冠脈狹窄冠脈狹窄受體阻滯劑受體阻滯劑硝硝酸酸酯酯硝酸酯適用于所有類型心絞痛硝酸酯適用于所有類型心絞痛現(xiàn)在學習的是第六十二頁，共90頁硝酸酯禁忌癥硝酸酯禁忌癥絕對禁忌證：該類藥物過敏絕對禁忌證：該類藥物過敏相對禁忌癥：肥厚性梗阻型心肌病相對禁忌癥：肥厚性梗阻型心肌病嚴重主動脈瓣狹窄嚴重主動脈瓣狹窄低血壓低血壓( (收縮壓收縮壓 90 90 mm

8、Hg)mmHg)西地那非等西地那非等PDE5PDE5抑制劑抑制劑 2424小時內(nèi)小時內(nèi)現(xiàn)在學習的是第六十三頁，共90頁現(xiàn)在學習的是第六十四頁，共90頁現(xiàn)在學習的是第六十五頁，共90頁現(xiàn)在學習的是第六十六頁，共90頁現(xiàn)在學習的是第六十七頁，共90頁現(xiàn)在學習的是第六十八頁，共90頁現(xiàn)在學習的是第六十九頁，共90頁 通過特制的冠狀動脈造影導管注入造影劑，對冠狀動脈的解剖形態(tài)進行的放射影像學檢查?，F(xiàn)在學習的是第七十頁，共90頁現(xiàn)在學習的是第七十一頁，共90頁將導管置入左右冠狀動脈開口，注射造影劑使血管顯影將導管置入左右冠狀動脈開口，注射造影劑使血管顯影現(xiàn)在學習的是第七十二頁，共90頁現(xiàn)在學習的是第七十

9、三頁，共90頁（一）用于診斷目的（一）用于診斷目的1.1.不典型胸痛，臨床上難以確定診斷。如胸痛綜合征、上腹部癥狀（如胃、食道不典型胸痛，臨床上難以確定診斷。如胸痛綜合征、上腹部癥狀（如胃、食道癥狀），需與心絞痛鑒別者。癥狀），需與心絞痛鑒別者。2.2.有典型的缺血性心絞痛癥狀，有心肌缺血征象者。有典型的缺血性心絞痛癥狀，有心肌缺血征象者。3.3.不明原因的心臟擴大、心律失常、心功能不全者。不明原因的心臟擴大、心律失常、心功能不全者。4.4.原發(fā)性心臟驟停經(jīng)心肺復蘇者。原發(fā)性心臟驟停經(jīng)心肺復蘇者。5.5.心電圖示左、右束枝傳導阻滯，波低平、倒置或高聳，非特異性心電圖示左、右束枝傳導阻滯，波低平

10、、倒置或高聳，非特異性ST-TST-T改變者。改變者。6.6.支架術(shù)或搭橋術(shù)后反復發(fā)作的不能控制的心絞痛。支架術(shù)或搭橋術(shù)后反復發(fā)作的不能控制的心絞痛。7.7.無癥狀但懷疑有冠心病，而準確診斷對就業(yè)（如飛機駕駛員、高空作業(yè)）或保險事無癥狀但懷疑有冠心病，而準確診斷對就業(yè)（如飛機駕駛員、高空作業(yè)）或保險事業(yè)非常重要者。業(yè)非常重要者?，F(xiàn)在學習的是第七十四頁，共90頁（二）用于治療目的二）用于治療目的臨床上已明確診斷冠心病，欲行臨床上已明確診斷冠心病，欲行PTCA PTCA 和和CABGCABG者。者。急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況時，應考慮急診冠狀動脈造影：急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況時，應考慮急診冠狀動脈造

11、影：發(fā)病發(fā)病1212小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在1212小時以上仍有持續(xù)性胸痛者，小時以上仍有持續(xù)性胸痛者，擬行急診擬行急診PCIPCI術(shù)者。術(shù)者。急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導致心源性休克或急性泵衰竭，急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)過積極內(nèi)科治療病情仍無法控制者，需行急診手術(shù)治療。經(jīng)過積極內(nèi)科治療病情仍無法控制者，需行急診手術(shù)治療。梗死后心絞痛：經(jīng)過積極內(nèi)科治療不能控制者，包括經(jīng)藥物靜脈溶栓治療再通或梗死后心絞痛：經(jīng)過積極內(nèi)科治療不能控制者，包括經(jīng)藥物靜脈溶栓治療再通或未通而反復胸痛者。未通而反復胸痛者。對急

12、性心肌梗死后無癥狀者也應進行冠狀動脈造影，明確梗死相關(guān)血管血流情況，對急性心肌梗死后無癥狀者也應進行冠狀動脈造影，明確梗死相關(guān)血管血流情況，如果梗死相關(guān)血管血流為如果梗死相關(guān)血管血流為 TIMITIMI血流血流0 0級，應進行級，應進行PCIPCI治療。治療?，F(xiàn)在學習的是第七十五頁，共90頁 陳舊性心肌梗死陳舊性心肌梗死新近發(fā)生心絞痛經(jīng)內(nèi)科積極藥物治療效果不佳，推測新的冠狀新近發(fā)生心絞痛經(jīng)內(nèi)科積極藥物治療效果不佳，推測新的冠狀動脈血管發(fā)生狹窄需行動脈血管發(fā)生狹窄需行PTCAPTCA或或CABGCABG術(shù)。術(shù)。陳舊性心肌梗死并發(fā)室壁瘤：應進行冠狀動脈及左心室造影，陳舊性心肌梗死并發(fā)室壁瘤：應進行

13、冠狀動脈及左心室造影，明確瘤體部位大小，以便決定手術(shù)方案。明確瘤體部位大小，以便決定手術(shù)方案。 PTCAPTCA及及CABGCABG后心絞痛復發(fā)，藥物治療不能控制，需考慮進一步后心絞痛復發(fā)，藥物治療不能控制，需考慮進一步血運重建治療者。血運重建治療者。 瓣膜病患者欲行換瓣術(shù)前，年齡在瓣膜病患者欲行換瓣術(shù)前，年齡在4545歲以上，在人工瓣膜置歲以上，在人工瓣膜置換術(shù)前應進行冠狀動脈造影，以除外合并存在的冠狀動脈狹換術(shù)前應進行冠狀動脈造影，以除外合并存在的冠狀動脈狹窄病變。窄病變?，F(xiàn)在學習的是第七十六頁，共90頁冠冠 心心 病病 介介 入入 治治 療療現(xiàn)在學習的是第七十七頁，共90頁球球囊囊擴擴張

14、張支支架架置置入入現(xiàn)在學習的是第七十八頁，共90頁現(xiàn)在學習的是第七十九頁，共90頁PCIPCI術(shù)前與術(shù)后對比術(shù)前與術(shù)后對比術(shù)前術(shù)前術(shù)后現(xiàn)在學習的是第八十頁，共90頁Anti-inflammationAnti-proliferation 現(xiàn)在學習的是第八十一頁，共90頁 CypherTaxus Endeavor Xience VresoluteFirebird銀藝銀藝ExcellPartner現(xiàn)在學習的是第八十二頁，共90頁 能使急性閉塞的冠脈再通，恢復能使急性閉塞的冠脈再通，恢復冠脈血流冠脈血流和和心肌再灌注心肌再灌注； 能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動力學；能挽救缺血心肌、縮小梗塞面

15、積、改善血液動力學； 能保護心功能，預防心室擴大和重塑，預防心衰發(fā)生；能保護心功能，預防心室擴大和重塑，預防心衰發(fā)生； 降低住院病死率，并改善長期預后。降低住院病死率，并改善長期預后。STST段抬高段抬高MIMI：再灌注治療：再灌注治療時間就是心?。r間就是生命！時間就是心??！時間就是生命！使閉塞的冠脈使閉塞的冠脈迅速再通迅速再通越早越好越早越好, ,應爭分奪秒！應爭分奪秒！現(xiàn)在學習的是第八十三頁，共90頁溶栓治療溶栓治療或或急診介入治療急診介入治療 3 小時小時兩者療效無顯著性差異兩者療效無顯著性差異 急診介入治療急診介入治療 3 小時小時急診介入優(yōu)于溶栓急診介入優(yōu)于溶栓急診介入治療急診介入

16、治療或或轉(zhuǎn)院急診介入治療轉(zhuǎn)院急診介入治療3 12 小時小時ACC / AHA 2004 年急性心肌梗死治療指南年急性心肌梗死治療指南現(xiàn)在學習的是第八十四頁，共90頁 就診早（發(fā)病就診早（發(fā)病33小時而且不能及時進行導小時而且不能及時進行導管治療）、不具備及時進行介入治療的條管治療）、不具備及時進行介入治療的條件（就診件（就診- -球囊開通時間超過球囊開通時間超過9090分鐘）。分鐘）。 癥狀發(fā)作超過癥狀發(fā)作超過3 3小時，直接小時，直接PCIPCI優(yōu)于溶栓治優(yōu)于溶栓治療；如不能在療；如不能在9090分鐘內(nèi)進行直接分鐘內(nèi)進行直接PCIPCI，若沒，若沒有禁忌證應首先溶栓治療。有禁忌證應首先溶栓治療。現(xiàn)在學習的是第八十五頁，共90頁 研究表明：基層醫(yī)院的研究表明：基層醫(yī)院的AMIAMI患者，轉(zhuǎn)院直接患者，轉(zhuǎn)院直接PCIPCI優(yōu)優(yōu)于就地溶栓于就地溶栓. . 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院PCIPCI聯(lián)合終點的聯(lián)合終點的RRRR比就地溶栓顯著降低比就地溶栓顯著降低4242（P0.001P0.001）。直接）。直接PCIPCI與就地溶栓單個的終點事件比與就地溶栓單個的終點事件比較，較，再梗死再梗死顯著降低顯著降低6868（ P0.001