危重病的營(yíng)養(yǎng)支持--黃課件

1、第一頁(yè)，共七十六頁(yè)。 n 糖糖n 脂類脂類n 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)n 維生素維生素n 無(wú)機(jī)鹽無(wú)機(jī)鹽n 水水第二頁(yè)，共七十六頁(yè)。第三頁(yè)，共七十六頁(yè)。第四頁(yè)，共七十六頁(yè)。第五頁(yè)，共七十六頁(yè)。第六頁(yè)，共七十六頁(yè)。第七頁(yè)，共七十六頁(yè)。第八頁(yè)，共七十六頁(yè)。（basal energy expenditure, BEE）第九頁(yè)，共七十六頁(yè)。（resting energy expenditure, REE）第十頁(yè)，共七十六頁(yè)。（metabolic energy expenditure, MEE）第十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。（total energy expenditure, TEE）第十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。第十三頁(yè)，共七十六

2、頁(yè)。第十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。第十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。第十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。第十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。第十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。第十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。（enteral nutrition, EN）第二十頁(yè)，共七十六頁(yè)。第二十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。第二十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。第二十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。第二十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。第二十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。第二十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。第二十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)(yngyng)以空腸內(nèi)喂養(yǎng)最為合適以空腸內(nèi)喂養(yǎng)最為合適第二十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。第二十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。 第三十頁(yè)，共七十六頁(yè)。第三十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。第三十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。臨床營(yíng)養(yǎng)臨床營(yíng)養(yǎng)(y

3、ngyng)支持的必要性支持的必要性營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 MalnutritionUnderfeeding Overfeeding肌肉肌肉(瘦體瘦體)組織減少組織減少 VO2增加增加呼吸功能障礙呼吸功能障礙(無(wú)力無(wú)力) CO2產(chǎn)生增加產(chǎn)生增加免疫功能降低免疫功能降低 血糖升高血糖升高傷口愈合不良傷口愈合不良(bling) 肝臟脂肪浸肝臟脂肪浸潤(rùn)潤(rùn)GI黏膜萎縮黏膜萎縮 血脂廓清障礙血脂廓清障礙組織蛋白質(zhì)合成下降組織蛋白質(zhì)合成下降 不僅是供能, 而且是對(duì)疾病機(jī)體的代謝調(diào)節(jié)(tioji)不僅是支持, 而且是治療第三十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。重癥病人重癥病人(bngrn)的代謝改變的代謝改變應(yīng)激狀態(tài)下，分解代謝

4、明顯高于合成代謝，這種代謝改應(yīng)激狀態(tài)下，分解代謝明顯高于合成代謝，這種代謝改變是機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的結(jié)果，是機(jī)體自身的基本防變是機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的結(jié)果，是機(jī)體自身的基本防御改變，非外源性營(yíng)養(yǎng)支持所能糾正。御改變，非外源性營(yíng)養(yǎng)支持所能糾正。應(yīng)激狀況應(yīng)激狀況(zhungkung)下下,機(jī)體分解代謝紊亂機(jī)體分解代謝紊亂,有自身相有自身相食食(autocannalibalism)應(yīng)激原因、程度與個(gè)體的反應(yīng)導(dǎo)致輕重不一的代謝改變。應(yīng)激原因、程度與個(gè)體的反應(yīng)導(dǎo)致輕重不一的代謝改變。第三十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。重癥病人重癥病人(bngrn)的代謝改變的代謝改變?nèi)? 炎性反應(yīng)狀態(tài) SIRS CARS 體溫升高

5、 - 組織耗氧增加 心率快，呼吸頻數(shù) - 組織能耗增加 WBC黏附 - 毛細(xì)血管滲漏 交換障礙器官：低灌注, 或灌注不均 缺血缺氧(qu yn), 無(wú)氧酵解增加, 酸性產(chǎn)物蓄積氧合障礙(zhng i)物質(zhì)交換障礙內(nèi)環(huán)境失衡第三十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。肝臟： 糖異生 150% - 200% (2mg - 5mg/kg/min) 脂肪氧化 200%, 血漿脂肪廓清 蛋白分解 40%-50% 急性相蛋白合成 (CRP, FIB, 激肽, 補(bǔ)體(bt) Aa攝取轉(zhuǎn)化 (Glucagon) 負(fù)氮平衡重癥病人重癥病人(bngrn)的代謝改變的代謝改變第三十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。重癥病人的代謝重癥病人的代謝(dix

6、i)改變改變第三十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。重癥病人的代謝重癥病人的代謝(dixi)改變改變第三十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。重癥病人的代謝重癥病人的代謝(dixi)改變改變第三十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。第四十頁(yè)，共七十六頁(yè)。第四十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。第四十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。第四十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。第四十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。第四十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。第四十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。第四十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。第四十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。第四十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。第五十頁(yè)，共七十六頁(yè)。第五十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。W：體重（），：體重（），H：身高（），：身高（），A：年齡（歲）：年齡（歲）第五十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。第五十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。第五十四頁(yè)

7、，共七十六頁(yè)。第五十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。第五十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持認(rèn)識(shí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持認(rèn)識(shí)(rn shi)的進(jìn)步的進(jìn)步高熱卡營(yíng)養(yǎng)支持高熱卡營(yíng)養(yǎng)支持(zhch)代謝支持代謝支持（metabolic support）：）： 提供最低需要的營(yíng)養(yǎng)底物，減少機(jī)體的負(fù)荷代謝調(diào)理代謝調(diào)理（ metabolic intervention）：）： 應(yīng)用藥物或生物制劑，降低分解代謝或促進(jìn) 合成代 謝第五十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。第五十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。第五十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。第六十頁(yè)，共七十六頁(yè)。代謝代謝(dixi)支持支持（metabolic supportmetabolic support）具體要求：具體要求：非蛋

8、白熱卡146kJ/kg.d (1kJ=0.239kcal, )，其中40%或更多熱卡由脂肪提供，以防糖代謝紊亂，并降低CO2的產(chǎn)生，減輕肺的負(fù)荷。提高氮的供給量為0.25g/kg.d，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解與供給急性相蛋白合成的需要。非蛋白熱卡與氮之比降為418kj:1g 。臨床應(yīng)用后雖證明有一定的效果，但尚不能完全避免代謝紊亂。第六十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。第六十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。第六十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。第六十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。代謝代謝(dixi)調(diào)理調(diào)理（metabolic interventionmetabolic intervention）生長(zhǎng)激素在危重病人中的應(yīng)用近來(lái)爭(zhēng)議(zhngy)較大

9、：增加ICU病人死亡率？病人選擇，適應(yīng)癥？減少谷氨酰胺自肌肉中的釋放，從而減少了關(guān) 鍵組織如腸道和免疫細(xì)胞可利用的谷氨酰胺 ？降低胰島素敏感性，糖耐量下降，高糖血癥感染 ？免疫激活，氧應(yīng)激增加免疫損傷 ？第六十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。代謝代謝(dixi)調(diào)理調(diào)理（metabolic interventionmetabolic intervention）rhGH確有明顯促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和創(chuàng)傷愈合的作用，確有明顯促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和創(chuàng)傷愈合的作用，結(jié)果差異的原因在于病人的選擇和應(yīng)用時(shí)機(jī)。結(jié)果差異的原因在于病人的選擇和應(yīng)用時(shí)機(jī)。多數(shù)作者多數(shù)作者(zuzh)用于治療中等程度應(yīng)激或嚴(yán)重應(yīng)激情況有用于治療中等程度應(yīng)激

10、或嚴(yán)重應(yīng)激情況有所穩(wěn)定的病人，同時(shí)成年劑量多為所穩(wěn)定的病人，同時(shí)成年劑量多為0.1mg/kg.d。應(yīng)用應(yīng)用rhGH時(shí)應(yīng)注意時(shí)應(yīng)注意rhGH引起的代謝紊亂，特別是糖代謝紊引起的代謝紊亂，特別是糖代謝紊亂，容易出現(xiàn)難以控制的高糖血癥。亂，容易出現(xiàn)難以控制的高糖血癥。聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用rhGh & RI ？第六十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。第六十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給(gngj)第六十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。第六十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。第七十頁(yè)，共七十六頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良、缺乏特殊營(yíng)養(yǎng)不良、缺乏特殊(tsh)(tsh)營(yíng)養(yǎng)成分營(yíng)養(yǎng)成分機(jī)體免疫功能機(jī)體免疫功能感染性疾病影響感染性疾病影響病人的預(yù)后。病人的預(yù)后。 營(yíng)養(yǎng)目的：不是單純滿足蛋白質(zhì)和熱量需求，保持營(yíng)養(yǎng)目的：不是單純滿足蛋白質(zhì)和熱量需求，保持 瘦體組織。瘦體組織。 主要是：提供某些特殊營(yíng)養(yǎng)成分底物主要是：提供某些特殊營(yíng)養(yǎng)成分底物 機(jī)械性的刺激腸道。機(jī)械性的刺激腸道。第七十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。第七十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。第七十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。第七十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。謝謝(xi xie)！第七十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。危重病的營(yíng)養(yǎng)支持-黃