眼科課件6眼內(nèi)腫瘤診療

1、常見(jiàn)內(nèi)眼腫瘤的現(xiàn)代診療常見(jiàn)內(nèi)眼腫瘤的現(xiàn)代診療 梁建宏梁建宏北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心，北京北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心，北京 臨床常見(jiàn)的內(nèi)眼腫瘤視網(wǎng)膜腫瘤視網(wǎng)膜腫瘤 惡性腫瘤:視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 良性腫瘤:視網(wǎng)膜血管瘤,視網(wǎng)膜血管增生樣瘤葡萄膜腫瘤葡萄膜腫瘤 惡性腫瘤:葡萄膜黑色素瘤,葡萄膜轉(zhuǎn)移瘤 良性腫瘤:脈絡(luò)膜血管瘤葡萄膜腫瘤睫狀體脈絡(luò)膜腫瘤睫狀體脈絡(luò)膜腫瘤良性良性惡性惡性黑色素細(xì)胞瘤無(wú)/色素上皮腺瘤色素痣葡萄膜血管瘤轉(zhuǎn)移癌黑色素瘤無(wú)/色素上皮腺癌平滑肌瘤神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)鞘瘤脈絡(luò)膜惡性腫瘤脈絡(luò)膜惡性腫瘤脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤-成年人最常見(jiàn)的眼內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤-眼外轉(zhuǎn)移：肝 臟 ，肺 部,

2、骨 骼, 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng)， 和 皮 下 等脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌-成年人最常見(jiàn)的眼內(nèi)惡性腫瘤 Shields et al, Ophthal 104:1265 (1997)-原發(fā)腫瘤: 男性 肺部40-60%，不詳25%，其他10% 女性 乳腺70-80%，肺10%，不詳10%， 其他1%脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤vs脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌戰(zhàn)x， 女，45歲，卵巢董xx，女，32歲，縱膈沈xx， 女， 65歲，乳腺 袁XX，男，67歲，肺 郭xx，女，52歲，子宮許x，女，22歲，甲狀腺？ 乳腺？ 脈脈 絡(luò)絡(luò) 膜膜 血血 管管 瘤瘤 良性腫瘤，對(duì)視力威脅大分 局 灶 型 和 彌 散 型.局限型多發(fā)現(xiàn)于成

3、年，與全身疾病無(wú)關(guān) 彌 散 型 脈 絡(luò) 膜 血 管 瘤 通 常 是 Sturge-Weber 綜 合 癥 的 一 部 分 ，青少年發(fā)病。局 灶 型彌 散 型脈絡(luò)膜腫瘤常用的治療方法1）放放 射射 療療 法法 ： A）近近 程放程放 射射 療療 法（鞏膜放射敷貼治療）法（鞏膜放射敷貼治療） B）遠(yuǎn)）遠(yuǎn) 程程 放放 療療 法法 （外放射治療）（外放射治療）2）腫腫 瘤瘤 切切 除除 A）板）板 層層 鞏鞏 膜膜 脈脈 絡(luò)絡(luò) 膜膜 切切 除（外切除）除（外切除） B）眼）眼 腫腫 瘤內(nèi)切瘤內(nèi)切 除除 術(shù)術(shù) 3）光光 凝凝 固固 法法 ：氬：氬 激激 光光 和和 氪氪 激激 光光 4）經(jīng)經(jīng) 瞳瞳 孔孔

4、 熱熱 療療 法法 （TTT）：810 nm 的的 紅紅 外外 線(xiàn)線(xiàn) 二二 極極 管管 激激 光光 5）PDT6）伽瑪?shù)顿が數(shù)?）眼球摘除眼球摘除治療方法的選擇（本眼科中心）1.腫瘤高度3mm： TTT、PDT 、觀察 （5%）2.腫瘤高度3-7mm： 釕106放射敷貼器放療 （68%）3.腫瘤高度腫瘤高度7mm,基底直徑基底直徑7mm,基底直徑15mm: 眼球摘除、遠(yuǎn)程放療 （7%）1.放射性治療放射治療的照射方式體外遠(yuǎn)程放射（外放射）：放射源位于機(jī)體外一定距離，集中照射機(jī)體某一部位。體內(nèi)近程放射（放射敷貼）：將放射源密封直接放入體內(nèi)照射被治療的組織。（一）體外遠(yuǎn)程放射治療（外放療）適應(yīng)證：

5、彌漫生長(zhǎng)的腫瘤伴有嚴(yán)重的滲出性視網(wǎng)膜脫落或屈光間質(zhì)不清的腫瘤腫瘤眼眶轉(zhuǎn)移脈絡(luò)膜黑色素瘤的遠(yuǎn)程放療尹根山，男，60歲 左眼視力光感，眼壓55mmHg結(jié)膜充血水腫，角膜水腫，瞳孔固定，網(wǎng)膜全脫位于晶體后。玻璃體出血 ，眼底窺不進(jìn)。腫瘤大?。?6.94x11.43 mm 因檢查發(fā)現(xiàn)有全身骨轉(zhuǎn)移未行眼摘因檢查發(fā)現(xiàn)有全身骨轉(zhuǎn)移未行眼摘脈絡(luò)膜黑色素瘤的遠(yuǎn)程放療患者接受X 射性外放射治療，總劑量70Gy治療1個(gè)月后視力光感，眼壓30mmHg， 結(jié)膜水腫消退，角膜清，網(wǎng)膜下液明顯吸收（圖A ）。 治療兩個(gè)月后，視網(wǎng)膜下液大部分已吸收（圖B）。AB脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的遠(yuǎn)程放射治療沈沈xx 女女 65,乳腺癌轉(zhuǎn)移乳腺癌

6、轉(zhuǎn)移視力視力 0.3 外放療外放療200cGryX30次后次后6個(gè)月個(gè)月視力視力 數(shù)指數(shù)指 脈絡(luò)膜血管瘤（彌漫型）遠(yuǎn)程放射治療Starge-werber 綜合癥 OD，視力0.3，腫瘤高6.16mm脈絡(luò)膜血管瘤（彌漫型）遠(yuǎn)程放射治療治療后5個(gè)月 腫瘤平復(fù)視力0.1（二）體內(nèi)近程放射治療（二）體內(nèi)近程放射治療-鞏膜放射敷鞏膜放射敷貼器治療貼器治療 THE AMERICAN BRACHYTHERAPY SOCIETY (ABS) 鞏膜放射敷貼器構(gòu)造鞏膜放射敷貼器構(gòu)造 適應(yīng)證和方法適應(yīng)證和方法 -腫瘤高度腫瘤高度7-8mm （腫瘤太大、多發(fā)腫瘤、明顯滲出（腫瘤太大、多發(fā)腫瘤、明顯滲出性網(wǎng)脫不宜）性網(wǎng)

7、脫不宜） -根據(jù)腫瘤位置和大小選擇放射敷貼根據(jù)腫瘤位置和大小選擇放射敷貼器型號(hào)器型號(hào) -放射量：放射量： 腫瘤頂部腫瘤頂部 40-110Gy 鞏膜部位鞏膜部位 700-1100Gy 放射敷貼器治療手術(shù)過(guò)程ABCD106釕放射敷貼器治療脈絡(luò)膜黑瘤劉x，男，31歲治療前腫瘤高6.40mm視力0.12治療后14個(gè)月腫瘤高2.61mm視力0.1OS106釕放射敷貼器治療脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移瘤董董XX，女，女，31歲術(shù)前歲術(shù)前腫瘤腫瘤10.5X4.86mm視力視力1.0 原發(fā)腫瘤：縱膈原發(fā)腫瘤：縱膈術(shù)后術(shù)后2周周腫瘤高腫瘤高1.85mm視力視力1.0OS脈絡(luò)膜血管瘤放射敷貼器放射治療趙x，女，13歲 ，OD，視力

8、Hm， 腫瘤13.64x6.36mm 伴滲出網(wǎng)脫脈絡(luò)膜血管瘤放射敷貼器放射治療治療11個(gè)月后，視網(wǎng)膜復(fù)位， 腫瘤高3.50mm視力 0.12.脈絡(luò)膜腫瘤手術(shù)切除脈絡(luò)膜腫瘤手術(shù)切除腫瘤切除方式 1.1.內(nèi)切除法：通過(guò)玻璃體手內(nèi)切除法：通過(guò)玻璃體手術(shù)切除，適用于位于后部術(shù)切除，適用于位于后部的腫瘤的腫瘤2.2.外切除法：經(jīng)板層鞏膜脈外切除法：經(jīng)板層鞏膜脈絡(luò)膜切除，適用于位于前絡(luò)膜切除，適用于位于前部的腫瘤部的腫瘤 腫瘤內(nèi)切除手術(shù)過(guò)程腫瘤內(nèi)切除手術(shù)過(guò)程 低血壓全身麻醉完全的玻璃體切割視網(wǎng)膜切開(kāi)腫瘤切除氣液交換12345 眼內(nèi)激光6內(nèi)填充（硅油、氣體）7黃斑區(qū)腫瘤內(nèi)切除-術(shù)前腫瘤未經(jīng)放射敷貼器治療腫瘤

9、內(nèi)切除+放射敷貼器曹玉榮，女，40歲 術(shù)前腫瘤10.47X9.13 mm視力0.3術(shù)后16個(gè)月，視力0.252.腫瘤外切除腫瘤外切除手術(shù)過(guò)程腫瘤外切除手術(shù)過(guò)程 低血壓全身麻醉腫瘤定位并標(biāo)記作外板層鞏膜瓣 部分玻璃體切割降眼壓分離并切除腫瘤12345 恢復(fù)并縫合外板層鞏膜瓣6植入放射敷貼器7患者男性，患者男性，24歲，右眼視物變形、視力下降兩個(gè)月。歲，右眼視物變形、視力下降兩個(gè)月。右眼顳上周邊占位隆起右眼顳上周邊占位隆起 高高8.8mm，最大基底直徑，最大基底直徑10.1mm伴滲出性視網(wǎng)膜脫離伴滲出性視網(wǎng)膜脫離 視力視力0.2初步診斷：脈絡(luò)膜黑色素瘤初步診斷：脈絡(luò)膜黑色素瘤脈絡(luò)膜腫瘤外切除手術(shù)錄

10、像病理：神經(jīng)鞘瘤大體： 1.51.20.7cm 灰白肉樣 包膜完整 表面可見(jiàn)血管HE： 細(xì)胞細(xì)長(zhǎng)梭形 平行排列呈束狀 細(xì)胞核呈桿狀術(shù)后像3. 經(jīng) 瞳 孔 熱 療 法 （TTT）TTT治療 治療前，腫瘤高2.78mm 視力 眼前手動(dòng)治療后2個(gè)月, 腫瘤高2.09視力眼前手動(dòng)隋xx，男，48歲OS4.激光光凝 固 法5.眼 球 摘 除（不作首選） 眼 球 摘 除 病 人 的 存 活 率 和接 受 其 他 局 部 治 療 的 患 者 比 較并 無(wú) 明 顯 差 異. 眼 球 摘 除指征1) 視 力 已 經(jīng) 喪 失, 腫 瘤 太 大 而 不 能 進(jìn) 行 其 他 局 部 治 療. 2) 已 造 成 全 視

11、 網(wǎng) 膜 脫 離 或 嚴(yán) 重 繼 發(fā) 青 光 眼. 3) 視 乳 頭 周 圍 大 腫 瘤. 手 術(shù) 同 時(shí) 可 植 入 羥 磷 灰 石 或 硅 膠 義 眼 胎. 如 果 腫 瘤 有 明 顯 的 眼 球 外 生 長(zhǎng) 或 眼 球 摘 除 術(shù) 后 眼 眶 內(nèi) 腫 瘤 復(fù) 發(fā), 病 人 無(wú) 腫 瘤 全 身 轉(zhuǎn) 移 的 臨 床 表 現(xiàn), 可 行 眼 內(nèi) 容 物 剜 出 術(shù)并 結(jié) 合 局 部 放 射 治 療。 眼 球 摘 除兒童最常見(jiàn)的眼內(nèi)惡性腫瘤兒童最常見(jiàn)的眼內(nèi)惡性腫瘤患病率：患病率：1：18000無(wú)種族，性別差異無(wú)種族，性別差異平均發(fā)病年齡：平均發(fā)病年齡：2歲歲多數(shù)在多數(shù)在3歲前發(fā)?。q前發(fā)病（90）

12、7歲以后少見(jiàn)歲以后少見(jiàn)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤病因RB基因突變：13q1440遺傳性發(fā)病: RB基因突變發(fā)生在親代的生殖細(xì)胞或早期胚胎患兒所有體細(xì)胞只有一個(gè)染色體是正常。60非遺傳性發(fā)病： RB基因突變發(fā)生在單個(gè)視網(wǎng)膜細(xì)胞。發(fā)病機(jī)制Knudsons 二次突變論：正常細(xì)胞基因要經(jīng)過(guò)二次突變才能演變成癌細(xì)胞。 遺傳性發(fā)病遺傳性發(fā)病 非遺傳性發(fā)病非遺傳性發(fā)病 第一次突變： 親代生殖細(xì)胞 視網(wǎng)膜細(xì)胞 所有細(xì)胞均有突變 單個(gè)視網(wǎng)膜細(xì)胞突變 第二次突變： 視網(wǎng)膜細(xì)胞 視網(wǎng)膜細(xì)胞 發(fā)病特點(diǎn)： 早發(fā)，雙眼多發(fā) 晚發(fā)，單眼單發(fā) 第二腫瘤 第二腫瘤少見(jiàn) 具有 遺傳性 不具遺傳性RB組織病理學(xué)RB細(xì)胞： 細(xì)小，嗜堿染色，細(xì)胞

13、核大染色深， 胞漿少。 Flexner-Wintersteiner 玫瑰花形細(xì)胞腫瘤壞死腫瘤生長(zhǎng)特性向內(nèi)生長(zhǎng)：玻璃體腔種植向外生長(zhǎng)：繼發(fā)網(wǎng)脫腫瘤壞死：鈣化，葡萄膜炎侵犯視神經(jīng)：經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散到中樞N系統(tǒng)彌散生長(zhǎng)：視網(wǎng)膜散在腫瘤小結(jié)，無(wú)大的腫瘤瘤體腫瘤自發(fā)退縮: 縮小并瘢痕化腫瘤內(nèi)生長(zhǎng)和外生長(zhǎng)腫瘤擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移A 局部擴(kuò)散 1 向前：玻璃體，房水，虹膜，房角 2 向后：視網(wǎng)膜下，脈絡(luò)膜，視神經(jīng) 3 鞏膜外B 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：大腦，骨骼 危險(xiǎn)因素：累及眼眶，侵犯視神經(jīng)，腫 瘤大于1cm, 脈絡(luò)膜有大塊瘤體臨床表現(xiàn)白瞳癥 56 %斜視 20 %眼紅，疼痛伴眼壓高 7 %視力不好 5 %無(wú)體征，常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)

14、3 %眶蜂窩織炎 3 %單眼瞳孔散大 2 %其他：虹膜紅變，玻璃體渾濁，假性前房積膿 前房自發(fā)出血，玻璃體出血，角膜水腫白瞳癥和斜視臨床表現(xiàn)兒童眼病全身麻醉下檢查早期腫瘤相當(dāng)于RE 分類(lèi)法 1-3期單純視網(wǎng)膜腫瘤 無(wú)其他合并癥中期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)內(nèi)生長(zhǎng)：由視網(wǎng)膜進(jìn)入玻璃體腔外生長(zhǎng)：由視網(wǎng)膜向外進(jìn)入視網(wǎng)膜下間隙中期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤腫瘤累及虹膜引起前房積膿中期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤有些壞死性RB 能引起眼周?chē)装Y，呈現(xiàn)眼蜂窩織炎和眼內(nèi)炎表現(xiàn)。晚期腫瘤相當(dāng)于RE 分類(lèi)法 5 期廣泛玻璃體腔種植繼發(fā)青光眼，眼內(nèi)出血晚期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤腫瘤破壞眼球向眼眶擴(kuò)展形成眶內(nèi)巨大腫瘤晚期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤腫瘤運(yùn)距離轉(zhuǎn)移引起

15、骨肉瘤三側(cè)性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療治療方式治療方式: 眼球摘除治療 (1851 Von Helmbolty ) 保留眼球治療 RB存活率: 95% 左右 眼球保存率: 早期和中期腫瘤眼: 90%以上 晚期腫瘤眼:接近50%(Shields CL ,et al. Am J Opthalmol, 2004, 138: 329-337 )1. 1. 局部治療局部治療( (直接破壞腫瘤直接破壞腫瘤, 保留眼球保留眼球) ) 冷凍治療冷凍治療 激光激光 溫?zé)岑煼ǎ航?jīng)瞳孔熱療（溫?zé)岑煼ǎ航?jīng)瞳孔熱療（TTT）, , 微波局部加熱微波局部加熱 放射治療：體外遠(yuǎn)距離放療放射治療：體外遠(yuǎn)距離放療 近程

16、放射治療（鞏膜表面放射敷貼器）近程放射治療（鞏膜表面放射敷貼器） 局部化療局部化療: :球內(nèi)或球周注射化療藥，經(jīng)眼動(dòng)脈化療球內(nèi)或球周注射化療藥，經(jīng)眼動(dòng)脈化療2. 2. 手術(shù)治療手術(shù)治療: : 眼球摘除眼球摘除 眼眶內(nèi)容物剜除手術(shù)眼眶內(nèi)容物剜除手術(shù) 玻璃體切割術(shù)？玻璃體切割術(shù)？3. 3. 全身治療全身治療 化學(xué)藥物治療化學(xué)藥物治療 免疫及生物治療免疫及生物治療 基因治療基因治療視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療手段視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療手段晚期腫瘤 中等及大的腫瘤 早期小腫瘤 伴網(wǎng)脫 眼球摘除 眼局部療 + 化學(xué)減容治療 + 化療 化療內(nèi)眼腫瘤治療小結(jié)內(nèi)眼腫瘤治療小結(jié) 內(nèi)眼期內(nèi)眼期RB的治療的治療化療方案方案一

17、: 長(zhǎng)春新堿0.05 mg/kg, 環(huán)磷酰胺40 mg/kg 和卡鉑10 mg/kg；方案二:是將方案一中的卡鉑換成依托泊甙（VP16） 15 mg/kg；方案三:是將方案一中的環(huán)磷酰胺換成的VP16 15 mg/kg。一般接受6輪化療。頭三輪化療包括上述三個(gè)化療方案 ，每輪化療間隔三至四周 單眼早期腫瘤的治療單眼早期腫瘤的治療: 激光激光,TTT,冷凍冷凍冷凍治療后3年視力1.5激光治療后4年,視力1.2 王XX，男，2歲 張X,男,3歲內(nèi)眼期內(nèi)眼期RB的治療的治療雙眼早中期期腫瘤治療:全身化療聯(lián)全身化療聯(lián)合冷凍合冷凍,TTT,放射敷貼器局部放療放射敷貼器局部放療肖X,男,1歲6輪化療,1次冷凍,4次TTT后6個(gè)月6輪化療,1局部放療后6個(gè)月中期腫瘤治療：全身化療中期腫瘤治療：全身化療+TTT1輪化療后輪化療后6輪化療輪化療+5次次TTT后后8次次TTT后后李李XX, 男男,18個(gè)月個(gè)月晚期腫瘤治療晚期腫瘤治療: 化學(xué)減容治療聯(lián)合眼局部治療化學(xué)減容治療聯(lián)合眼局部治療鄒楠楠,女,2歲2輪化療后放射敷貼器局部化療后2個(gè)月晚期腫瘤治療晚期腫瘤治療: 眼球摘除眼球摘除+化療化療大腫瘤廣泛玻璃體腔種植繼發(fā)青光眼，眼內(nèi)出血腫瘤眼外生長(zhǎng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病理檢查證實(shí)腫瘤侵犯病理檢查證實(shí)腫瘤侵犯視神經(jīng)或眼眶內(nèi)生長(zhǎng)視神經(jīng)或眼眶內(nèi)生長(zhǎng) 眼外期眼外期RB的治療的治療眼外期眼外期RB的