頸脊髓損傷截癱平面的評(píng)估

1、頸脊髓損傷截癱平面的評(píng)估頸脊髓損傷截癱平面的評(píng)估 創(chuàng)傷骨科創(chuàng)傷骨科 杜明潔杜明潔 脊脊 柱柱 椎椎 骨骨上平枕骨大孔與延髓相上平枕骨大孔與延髓相連連, ,下端下端成人平第成人平第1 1腰椎腰椎下緣，新生兒平第下緣，新生兒平第3 3腰腰椎椎下緣下緣 前后稍扁圓柱形前后稍扁圓柱形, 長(zhǎng)長(zhǎng)4045cm 兩個(gè)膨大兩個(gè)膨大 一個(gè)圓錐一個(gè)圓錐 六條溝裂六條溝裂 兩組神經(jīng)根兩組神經(jīng)根 31個(gè)節(jié)段個(gè)節(jié)段白白 質(zhì)質(zhì)由運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)元組成受到損傷后：受到損傷后： 6小時(shí)內(nèi)灰質(zhì)挫裂出血，12小時(shí)灰質(zhì)中心開(kāi)始?jí)乃?，出血波及白質(zhì)，白質(zhì)軸突退變 24小時(shí)傷段脊髓大部分壞死 T12、L1S1Co T10、11L15 -3T

2、9T12 -2T5T8 -1C5T4 同序數(shù)同序數(shù)-0C14與椎骨對(duì)應(yīng)關(guān)系與椎骨對(duì)應(yīng)關(guān)系脊髓脊髓節(jié)段節(jié)段脊髓節(jié)段與椎骨對(duì)應(yīng)脊髓節(jié)段與椎骨對(duì)應(yīng)關(guān)系關(guān)系尾節(jié)根據(jù)病理改變可分為三類根據(jù)病理改變可分為三類病病 因因1. 1.頸上段脊髓損傷頸上段脊髓損傷 (C1-4 (C1-4) )易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡( (在現(xiàn)場(chǎng)或搬運(yùn)途在現(xiàn)場(chǎng)或搬運(yùn)途中中) )。2.2.頸下段脊髓損傷頸下段脊髓損傷 (C5-8 (C5-8) )在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，上肢呈節(jié)段性感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙

3、，受損平面可出現(xiàn)根性痛，上肢呈節(jié)段性感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部由于胸部呼吸肌癱瘓，患者多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部由于胸部呼吸肌癱瘓，患者僅有腹式呼吸。僅有腹式呼吸。3.3.脊髓完全斷裂脊髓完全斷裂 可立即發(fā)生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以可立即發(fā)生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以下各種感覺(jué)和反射消失，一般不能恢復(fù)。下各種感覺(jué)和反射消失，一般不能恢復(fù)。4.4.括約肌功能障礙，脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留括約肌功能障礙，脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留, ,休克期后可休克期后可表現(xiàn)尿失禁及大便的失禁和便秘。表現(xiàn)尿失禁及大便的失禁和便秘。5.5.反射異常反射異常 ，可出現(xiàn)反射亢進(jìn)及病理特

4、征。，可出現(xiàn)反射亢進(jìn)及病理特征。脊髓損傷的診斷脊髓損傷的診斷 一、病史 準(zhǔn)確詳細(xì)的致傷史是早期診斷、較少漏診的首要環(huán)節(jié)。 二、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 1.感覺(jué)檢查 2.運(yùn)動(dòng)檢查 3.反射檢查脊髓損傷的診斷脊髓損傷的診斷感覺(jué)檢查感覺(jué)檢查l雙側(cè)各雙側(cè)各28個(gè)皮節(jié)個(gè)皮節(jié)l每個(gè)皮節(jié)都有一個(gè)關(guān)鍵每個(gè)皮節(jié)都有一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，代表特定脊髓節(jié)段的點(diǎn)，代表特定脊髓節(jié)段的感覺(jué)功能感覺(jué)功能l檢查輕觸覺(jué)和針刺覺(jué)，檢查輕觸覺(jué)和針刺覺(jué)，感覺(jué)缺失感覺(jué)缺失0分，減退分，減退1分，分，正常正常2分分頸髓頸髓胸髓胸髓腰髓腰髓骶髓骶髓C5C5肘前外側(cè)肘前外側(cè)T4T4乳頭線乳頭線L2L2大腿前方中點(diǎn)大腿前方中點(diǎn)S1S1足外側(cè)足外側(cè)C6C6拇指拇指

5、T6T6劍突劍突L3L3股骨內(nèi)髁股骨內(nèi)髁S2S2大腿后側(cè)大腿后側(cè)C7C7中指中指T10T10臍臍L4L4踝內(nèi)側(cè)踝內(nèi)側(cè) S3S3坐骨結(jié)節(jié)坐骨結(jié)節(jié)C8C8小指小指T12T12腹股溝韌帶腹股溝韌帶中點(diǎn)中點(diǎn)L5L5足背第足背第3 3跖趾跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)S4S4、5 5肛周肛周感覺(jué)檢查感覺(jué)檢查l還應(yīng)行肛門指診檢查肛門外括約肌感覺(jué)，記錄有還應(yīng)行肛門指診檢查肛門外括約肌感覺(jué)，記錄有無(wú)，以確定完全無(wú)，以確定完全/不完全癱瘓不完全癱瘓- 從雙側(cè)肢體各10個(gè)肌節(jié)中選擇各10塊關(guān)鍵肌肉，按頭尾順序檢查，肌力按六級(jí)記錄運(yùn)動(dòng)檢查運(yùn)動(dòng)檢查C5屈肘肱二頭肌L2屈髖髂腰肌C6伸腕橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌L3伸膝股四頭肌C7伸肘肱三頭肌L

6、4踝背伸脛骨前肌C8中指屈指指深屈肌L5背伸拇趾足母長(zhǎng)伸肌T1小指外展小指展肌S1踝跖屈腓腸肌、比目魚肌l還應(yīng)通過(guò)肛門指診檢查肛門外括約肌的收縮力還應(yīng)通過(guò)肛門指診檢查肛門外括約肌的收縮力 級(jí)級(jí) 別別 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)A A 完全性損傷完全性損傷 骶段（骶段（S4S4S5S5）無(wú)任何感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能）無(wú)任何感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能B B 不完全損傷不完全損傷 損傷平面以下包括骶段有感覺(jué)但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能損傷平面以下包括骶段有感覺(jué)但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能C C 不完全損傷不完全損傷 損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌 肌力肌力3 3級(jí)以下級(jí)以下D D 不完全損傷不完全損傷 損傷平面以下

7、存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌 肌力肌力3 3級(jí)或以上級(jí)或以上E E 正常正常感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能正常感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能正常0 級(jí)級(jí) 肌肉完全麻痹，肌肉完全無(wú)收縮力肌肉完全麻痹，肌肉完全無(wú)收縮力 級(jí)級(jí) 肌肉有輕微收縮肌肉有輕微收縮 ，但無(wú)肢體活動(dòng)，但無(wú)肢體活動(dòng) 級(jí)級(jí) 肢體能在床上平行移動(dòng)肢體能在床上平行移動(dòng) ，但不能對(duì)抗，但不能對(duì)抗地心地心 引引力，故不能抬起力，故不能抬起 級(jí)級(jí) 肢體能抬離床面肢體能抬離床面 ，但不能對(duì)抗阻力，但不能對(duì)抗阻力 級(jí)級(jí) 肢體能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱肢體能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱 級(jí)級(jí) 正常肌力正常肌力 ，運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)自如自如感感 覺(jué)

8、覺(jué) 障障 礙礙u 1、淺感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、淺感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)u 2、深感覺(jué)：位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、平衡覺(jué)、深感覺(jué)：位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、平衡覺(jué)u 3、大腦皮質(zhì)感覺(jué)：實(shí)體覺(jué)、大腦皮質(zhì)感覺(jué)：實(shí)體覺(jué) 頸頸 4膈膈 肌肌頸頸 5三角?。ㄈ羌。–5-6C5-6）屈肘肌屈肘肌頸頸 6肱二頭肌肱二頭?。–5-7C5-7）肱三頭肌肱三頭?。–7-8C7-8）輔助檢查輔助檢查 X線線：確定骨折部位：確定骨折部位 CT：發(fā)現(xiàn)突入椎管：發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊及椎間盤的骨塊及椎間盤 MRI：對(duì)判斷脊髓損：對(duì)判斷脊髓損傷極有價(jià)值，如早期傷極有價(jià)值，如早期的水腫、出血等以及的水腫、出血等以及各種病理變化各種病理變化 急

9、救急救(68小時(shí)是治療的黃金時(shí)間小時(shí)是治療的黃金時(shí)間 ,掌握搬運(yùn)掌握搬運(yùn) 的正確方法，以免加重頸髓損傷的正確方法，以免加重頸髓損傷)復(fù)位復(fù)位固定固定功能鍛煉功能鍛煉 傷員雙下肢并攏伸直，傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側(cè)，三木板放于傷員一側(cè)，三人用手將其平托至木板人用手將其平托至木板上，或用滾動(dòng)法，確保上，或用滾動(dòng)法，確保脊柱處平直狀態(tài)。脊柱處平直狀態(tài)。 頸部損傷時(shí)，專人固定頸部損傷時(shí)，專人固定頭部，沿縱軸向上略加頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸、軀干牽引，使頭、頸、軀干一起搬動(dòng)。禁止扭曲或一起搬動(dòng)。禁止扭曲或旋轉(zhuǎn)頭頸部。旋轉(zhuǎn)頭頸部。 禁止禁止一人抬腳、一人抬一人抬腳、一人抬頭或摟抱、背馱

10、式。頭或摟抱、背馱式。適應(yīng)癥：脊髓震蕩、脊髓休克、無(wú)脊髓受壓適應(yīng)癥：脊髓震蕩、脊髓休克、無(wú)脊髓受壓治療方法：治療方法： (甲潑尼龍沖擊療法者甲潑尼龍沖擊療法者) - 1）脊柱骨折復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定）脊柱骨折復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定 因素存在者因素存在者 2）影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫）影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫 脊髓脊髓 3）截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性）截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性 出血者出血者 4） 伴有椎間盤突出或血腫壓迫脊髓伴有椎間盤突出或血腫壓迫脊髓 術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 1.心理護(hù)理心理護(hù)理2. 牽引護(hù)理牽引護(hù)理3.病人術(shù)前準(zhǔn)備病人術(shù)前準(zhǔn)備

11、 1）完善各項(xiàng)術(shù)前檢查：肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、）完善各項(xiàng)術(shù)前檢查：肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、血凝、心電圖檢查等等。血凝、心電圖檢查等等。 2 ） 頸前路術(shù)式氣管推移訓(xùn)練：頸前路術(shù)式氣管推移訓(xùn)練：2-4指在皮外插入切口指在皮外插入切口的內(nèi)脹鞘與血管神經(jīng)鞘的間隙處，術(shù)前的內(nèi)脹鞘與血管神經(jīng)鞘的間隙處，術(shù)前3 d5 d開(kāi)始，開(kāi)始，開(kāi)始開(kāi)始10min20 min，逐漸達(dá)到，逐漸達(dá)到30 min60min，2-3次次d，氣管食道鞘推移過(guò)中線。牽拉不合要求，術(shù)中氣，氣管食道鞘推移過(guò)中線。牽拉不合要求，術(shù)中氣管和食管會(huì)損傷。管和食管會(huì)損傷。 3）俯臥位臥床訓(xùn)練，后路手術(shù)必須訓(xùn)練，頸部脊髓）俯臥位臥床訓(xùn)練，

12、后路手術(shù)必須訓(xùn)練，頸部脊髓病人以防呼吸道梗阻，術(shù)中呼吸驟停，開(kāi)始每次病人以防呼吸道梗阻，術(shù)中呼吸驟停，開(kāi)始每次10-30 min，逐漸加至，逐漸加至2-4小時(shí)，每日小時(shí)，每日2-3次次。4) 備血、備血、5) 術(shù)前禁食六小時(shí)、禁飲四小時(shí)。術(shù)前禁食六小時(shí)、禁飲四小時(shí)。6）床邊常規(guī)備心電監(jiān)護(hù)、吸氧、吸痰器、及氣管切開(kāi)）床邊常規(guī)備心電監(jiān)護(hù)、吸氧、吸痰器、及氣管切開(kāi) 包等裝置。包等裝置。： 1、體位、體位 搬運(yùn)患者保持頸部自然中立位，切忌扭轉(zhuǎn)，過(guò)伸過(guò)搬運(yùn)患者保持頸部自然中立位，切忌扭轉(zhuǎn)，過(guò)伸過(guò)屈，去枕平臥，頸兩旁用沙袋固定，屈，去枕平臥，頸兩旁用沙袋固定，24小時(shí)后改頸圍固定和小時(shí)后改頸圍固定和制動(dòng)。

13、制動(dòng)。 2、 病情觀察病情觀察 1）生命體征的觀察）生命體征的觀察 給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察體溫、給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及患者意識(shí)狀態(tài)。持續(xù)低流血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及患者意識(shí)狀態(tài)。持續(xù)低流量吸氧。量吸氧。 2） 觀察傷口的滲血及滲液情況：術(shù)后觀察傷口的滲血及滲液情況：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)特別注意傷口小時(shí)內(nèi)特別注意傷口部位的出血情況，短時(shí)間出血量多，應(yīng)及時(shí)的報(bào)告醫(yī)生處理，部位的出血情況，短時(shí)間出血量多，應(yīng)及時(shí)的報(bào)告醫(yī)生處理，有引流管者保持通暢。有引流管者保持通暢。 3）、觀查患者的吞咽情況與進(jìn)食情況：頸前路手術(shù)）、觀查患者的吞咽情況與進(jìn)食情況：頸前路手術(shù)2

14、4-48小時(shí)后，咽部水腫反應(yīng)逐漸消退，疼痛減輕，小時(shí)后，咽部水腫反應(yīng)逐漸消退，疼痛減輕，患者吞咽與進(jìn)食情況逐漸改善。如疼痛加重，則有患者吞咽與進(jìn)食情況逐漸改善。如疼痛加重，則有植骨塊滑脫的可能，應(yīng)及時(shí)的檢查和采取措施。植骨塊滑脫的可能，應(yīng)及時(shí)的檢查和采取措施。 3、飲食護(hù)理、飲食護(hù)理 頸前路術(shù)后頸前路術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)以流質(zhì)飲食小時(shí)內(nèi)以流質(zhì)飲食為宜，可囑患者多食冰冷食物，如冰磚、雪糕，以為宜，可囑患者多食冰冷食物，如冰磚、雪糕，以減輕咽喉部的與滲血，飲食從流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過(guò)減輕咽喉部的與滲血，飲食從流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過(guò)渡到普食?？山o高蛋白、高維生素、低脂飲食。渡到普食?？山o高蛋白、高維生素、低

15、脂飲食。 1. 脊髓或神經(jīng)根損傷脊髓或神經(jīng)根損傷：器械不當(dāng)直接撞擊、壓迫脊器械不當(dāng)直接撞擊、壓迫脊髓髓,植骨塊陷入，植骨塊嵌插不牢植骨塊陷入，植骨塊嵌插不牢,術(shù)中一旦發(fā)生脊髓術(shù)中一旦發(fā)生脊髓損傷，應(yīng)暫停手術(shù)，立即應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍損傷，應(yīng)暫停手術(shù)，立即應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍及脫水藥物，按急性脊髓損傷處理。嚴(yán)重者可引起及脫水藥物，按急性脊髓損傷處理。嚴(yán)重者可引起癱瘓加重及四肢癱。癱瘓加重及四肢癱。 2.術(shù)后頸部血腫：術(shù)后頸部血腫：術(shù)后術(shù)后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頸部腫脹、呼小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難，于床邊行緊急切口開(kāi)放減壓血腫清除，以吸困難，于床邊行緊急切口開(kāi)放減壓血腫清除，以免呼吸驟停。免呼吸驟

16、停。 3.喉返神經(jīng)、喉頭水腫、氣管痙攣：喉返神經(jīng)、喉頭水腫、氣管痙攣：術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性聲音嘶啞、吞咽受限或飲水嗆咳，不需特殊治性聲音嘶啞、吞咽受限或飲水嗆咳，不需特殊治療療,13個(gè)月可恢復(fù)正常。喉頭水腫、氣管痙攣必須個(gè)月可恢復(fù)正常。喉頭水腫、氣管痙攣必須提高警惕（尤其是術(shù)后提高警惕（尤其是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）小時(shí)內(nèi)）4、預(yù)防呼吸衰竭與呼吸道感染、預(yù)防呼吸衰竭與呼吸道感染（ 1）定時(shí)翻身、拍背幫助患者咳嗽，排痰、指導(dǎo)）定時(shí)翻身、拍背幫助患者咳嗽，排痰、指導(dǎo)患者深呼吸，鼓勵(lì)多飲水?；颊呱詈粑?，鼓勵(lì)多飲水。 2）每日）每日1-2次霧化吸入，以利于排痰。次霧化吸入，以利于排痰。 3）注意保暖，防

17、止受涼而誘發(fā)呼吸道感染。）注意保暖，防止受涼而誘發(fā)呼吸道感染。 4）注意病人口腔清潔）注意病人口腔清潔 ，禁止吸煙，禁止吸煙 。 5）對(duì)頸髓高位截癱可行氣管切開(kāi)，減少肺部并發(fā)癥，）對(duì)頸髓高位截癱可行氣管切開(kāi)，減少肺部并發(fā)癥，定時(shí)消毒內(nèi)套管。定時(shí)消毒內(nèi)套管。 5、傷口感染、傷口感染 術(shù)后切口細(xì)菌繁殖，及時(shí)換藥，密切術(shù)后切口細(xì)菌繁殖，及時(shí)換藥，密切觀察體溫的變化，一旦感染及時(shí)的切開(kāi)縫線引流，大觀察體溫的變化，一旦感染及時(shí)的切開(kāi)縫線引流，大劑量抗生素應(yīng)用，以免引起病人顱內(nèi)感染骨髓炎。劑量抗生素應(yīng)用，以免引起病人顱內(nèi)感染骨髓炎。 6、脊髓損傷后疼痛綜合征：、脊髓損傷后疼痛綜合征：脊髓損傷后，相應(yīng)節(jié)段的

18、脊髓損傷后，相應(yīng)節(jié)段的骨骼、肌肉、肌鍵及韌帶等由不同程度損傷所引起的骨骼、肌肉、肌鍵及韌帶等由不同程度損傷所引起的疼痛合理服用止痛藥物對(duì)癥治療，可望逐漸好轉(zhuǎn)。疼痛合理服用止痛藥物對(duì)癥治療，可望逐漸好轉(zhuǎn)。7、.下肢靜脈血栓下肢靜脈血栓 ： 一側(cè)肢體腫脹，伴有低熱、皮溫一側(cè)肢體腫脹，伴有低熱、皮溫升高。做好肢體活動(dòng)，肢體按摩、熱敷，鼓勵(lì)病人多升高。做好肢體活動(dòng)，肢體按摩、熱敷，鼓勵(lì)病人多飲水。飲水。 8、褥瘡：、褥瘡： 一平”、“二翻身二翻身”、“三清潔三清潔”、“四四按摩按摩”、“五減壓五減壓”。 9、泌尿系感染、泌尿系感染（鍛煉膀胱功能）。（鍛煉膀胱功能）。 10、便秘、便秘（合理安排飲食，定時(shí)排便）。（合理安排飲食，定時(shí)排便）。 功能鍛煉功能鍛煉1、0-2周周 每日定時(shí)按摩四肢，協(xié)助患者進(jìn)行全關(guān)節(jié)的被動(dòng)每日定時(shí)按摩四肢，協(xié)助患者進(jìn)行全關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、運(yùn)動(dòng)，保持肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)10-30度的活動(dòng)，活動(dòng)中根據(jù)病情度的活動(dòng)，活動(dòng)中根據(jù)病情3-4天可扶病人佩戴天可扶病人佩戴頸圍坐起。頸圍坐起。2、2-4周周 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)全關(guān)節(jié)可達(dá)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)全關(guān)節(jié)可達(dá)90度，開(kāi)始訓(xùn)練病人的膀胱度，開(kāi)始訓(xùn)練病人的膀胱功能、大腸