肺孤立性結(jié)節(jié)診斷和處理的實(shí)用算法

1、肺孤立性結(jié)節(jié)診斷和處理的實(shí)用算法第一部分：放射特點(diǎn)和影像處置方式Patel V.K, Naik.S. K,Naidich.D.P, ect.摘要：肺孤立性結(jié)節(jié)在胸部影像中常見，對(duì)臨床醫(yī)生診斷是一個(gè)重要的挑戰(zhàn)。鑒別診斷廣泛，從良性肉芽腫、感染到惡性疾病，評(píng)價(jià)肺孤立性結(jié)節(jié)的重要觀點(diǎn)有定義、形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、適宜的影像檢查方法和對(duì)惡性病變的評(píng)價(jià)。形態(tài)學(xué)上鑒別實(shí)質(zhì)性、亞實(shí)質(zhì)性肺孤立性結(jié)節(jié)在進(jìn)行隨訪和選擇進(jìn)一步處理是重要的。本文報(bào)道兩個(gè)部分，第一部分，以認(rèn)識(shí)肺孤立性結(jié)節(jié)特點(diǎn)、形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和各種影像檢查方法；在第二部分闡述判斷惡性病變的可能性和肺孤立性結(jié)節(jié)推算法?？s寫：ATS:美國(guó)胸腔協(xié)會(huì)；ERS:歐洲呼吸協(xié)會(huì)；

2、 FDG:18氟脫氧葡萄糖；GGN:磨玻璃結(jié)節(jié)；IASLC:國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)；NPV:陰性預(yù)測(cè)值；NSCLC:非小細(xì)胞肺癌；PPV:陽(yáng)性預(yù)測(cè)值；SPN: 肺孤立性結(jié)節(jié)；SUV：標(biāo)準(zhǔn)攝取值;肺孤立性結(jié)節(jié)定義是直徑3CM的陰影，其邊緣至少2/3被肺實(shí)質(zhì)圍繞。意味著除外淋巴結(jié)、肺不張和阻塞性肺炎后遺癥。然而，有時(shí)候單憑放射學(xué)表現(xiàn)，很難將肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的淋巴結(jié)排除。胸片的肺孤立性結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率為0.09%7%。8個(gè)大樣本CT篩查肺癌的回顧性研究，肺孤立性結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率為8%到51%，其中惡性疾病發(fā)生率1.1%到12%。肺孤立性結(jié)節(jié)病因?qū)W是一個(gè)很大的疾病譜；良性疾病如錯(cuò)構(gòu)瘤，到致命性疾病如原位癌（表1）。因而，及時(shí)、

3、適宜的檢查方法確定肺孤立性結(jié)節(jié)的病因是十分重要的，因?yàn)?，早期肺癌外科切除是最大的治愈手段。同樣，避免了?duì)良性肺孤立性結(jié)節(jié)進(jìn)行胸部手術(shù)，避免了對(duì)病人的損害。肺孤立性結(jié)節(jié)診斷的步驟在第二部分描述。表1：肺孤立性結(jié)節(jié)鑒別診斷感染結(jié)核瘤球形肺炎、機(jī)化性肺炎肺膿腫真菌：曲菌病、酵母菌病、隱球菌病、組織包漿菌病、球孢子菌病寄生蟲：阿米巴病、包蟲病、犬惡絲蟲病麻疹諾卡氏菌病非典型分支桿菌肺病耶氏肺孢子菌肺炎膿毒性栓塞腫瘤 良性 錯(cuò)構(gòu)瘤 軟骨瘤 纖維瘤 脂肪瘤 神經(jīng)瘤（神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤） 硬皮性血管瘤 漿細(xì)胞肉芽腫 子宮內(nèi)膜異位癥 惡性腫瘤 肺癌 原發(fā)性肺類癌 孤立轉(zhuǎn)移瘤 畸胎瘤 平滑肌瘤血管性疾病 動(dòng)靜

4、脈畸形 肺梗塞 肺動(dòng)脈瘤 肺靜脈曲張 血腫先天性疾病 支氣管囊腫 肺隔離癥 支氣管閉鎖伴粘液嵌塞炎癥性疾病 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 肉芽腫性血管炎（韋格納肉芽腫） 顯微鏡下多血管炎 結(jié)節(jié)病淋巴性疾病 肺或胸膜 淋巴瘤肺外疾病 皮下結(jié)節(jié) 乳頭影 肋骨骨折 胸膜增厚、腫塊或液體（假瘤，如包裹性積液）其他 圓形肺不張 脂質(zhì)性肺炎 淀粉樣變性 粘液嵌塞（粘液囊腫） 感染性肺大皰 肺瘢痕臨床評(píng)估：肺孤立性結(jié)節(jié)不能由自身的臨床癥狀提示存在，也不像黑色素瘤和乳腺腫塊那樣提示存在。盡管肺孤立性結(jié)節(jié)可能是潛在性的，但許多臨床危險(xiǎn)因素如高齡、吸煙與惡性肺孤立性結(jié)節(jié)高發(fā)生率相關(guān)，了解既往有關(guān)惡性腫瘤病史很關(guān)鍵，有關(guān)于惡性腫

5、瘤病史的，大部分肺孤立性結(jié)節(jié)被診斷為惡性腫瘤。有意義的是，肺惡性孤立性結(jié)節(jié)可能為或多為原發(fā)性肺癌，而不是肺外惡性病變轉(zhuǎn)移。顯然可排除肉瘤、黑色素瘤、睪丸癌（表2）。CT顯示縱隔淋巴結(jié)腫大提示為新的原發(fā)性肺癌，而不是轉(zhuǎn)移癌。間質(zhì)性肺病，如特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、石棉肺、硬皮癥相關(guān)性肺癌發(fā)病率增加。例如，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化肺癌發(fā)病率為9%-38%，老年男性吸煙者好發(fā)于下肺葉外圍。最后，依據(jù)相應(yīng)的臨床背景，居住或旅行在真菌流行性地區(qū)，提示良性感染性肺孤立性結(jié)節(jié)。例如，在美國(guó)西南和墨西哥流行球孢子菌病，CT顯示常為肺孤立性結(jié)節(jié)；隱球菌感染和組織胞漿菌病也可表現(xiàn)有肺孤立性結(jié)節(jié)。表2：肺外惡性腫瘤和單發(fā)與多發(fā)

6、對(duì)轉(zhuǎn)移肺孤立性結(jié)節(jié)比值肺外惡性病變 單發(fā)與多發(fā)惡性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移瘤比值頭頸部腫瘤 25:3膀胱、乳腺、宮頸、膽管、食管、卵巢 26:8前列腺或胃癌唾液腺、腎上腺、結(jié)腸、腮腺、腎、甲狀腺、胸腺或子宮癌 13:16黑色素瘤、肉瘤、生殖細(xì)胞瘤 9:23放射學(xué)特點(diǎn)：CT掃描肺孤立性結(jié)節(jié)典型CT形態(tài)學(xué)特點(diǎn)有助于鑒別診斷良、惡性肺孤立性結(jié)節(jié)，建議CT薄層掃描，以連續(xù)掃描以10mm為宜，應(yīng)有肺窗及縱隔窗，前者顯示結(jié)節(jié)邊緣，后者顯示結(jié)節(jié)的實(shí)質(zhì)性成分。應(yīng)用低劑量（mAs80）掃描。生長(zhǎng)速度：惡性實(shí)性肺孤立性結(jié)節(jié)容積倍增時(shí)間為20400天，大部分容積倍增時(shí)間100天。倍增時(shí)間400天，為生長(zhǎng)緩慢，常為良性肺孤立性結(jié)節(jié)；

7、容積倍增時(shí)間20天提示生長(zhǎng)非?？焖?，常為感染過程。認(rèn)識(shí)到球體的容積為4r3/3非常重要，因?yàn)榻Y(jié)節(jié)直徑只有26%其容積增加一倍。換句話說，4mm結(jié)節(jié)容積倍增，其直徑只增加至5mm,這種變化常太小以致CT掃描不能診斷。評(píng)價(jià)肺孤立性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度胸部CT三維容積測(cè)量比測(cè)量直徑更準(zhǔn)確，尤其1CM的結(jié)節(jié)。然而必須指出，即使是最精準(zhǔn)方法追蹤結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度也是顯然有爭(zhēng)議的。盡管提倡多種容積分析方法，但一般只適用于8-10mm實(shí)質(zhì)性病變，對(duì)于較小病變的資料極少獲得。對(duì)于磨玻璃影和亞實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度評(píng)價(jià)尚不明確。這些病變應(yīng)追蹤評(píng)價(jià)腫塊的容積和密度。時(shí)至今日，追蹤病變最好方法仍沒有取得共識(shí)?？傊?，一個(gè)實(shí)質(zhì)性孤立結(jié)節(jié)

8、的容積2年內(nèi)穩(wěn)定（倍增實(shí)時(shí)間大于730天）應(yīng)考慮為良性；這個(gè)規(guī)律有對(duì)于生長(zhǎng)緩慢的肺腺癌例外，特別是純磨玻璃結(jié)節(jié)，這將分別討論。圖3：肺孤立性結(jié)節(jié)邊緣光滑。邊緣光滑的肺孤立性結(jié)節(jié)提示良性病變，不過其中1/3病變?yōu)閻盒?。見圖1結(jié)節(jié)增大插圖簡(jiǎn)述。圖4：肺孤立性結(jié)節(jié)邊緣分葉提示不均勻生長(zhǎng)，可能為惡性病變，PPV為80%，約25%良性病變，如錯(cuò)構(gòu)瘤可有分葉邊緣。見圖1結(jié)節(jié)增大插圖簡(jiǎn)述。圖5：肺孤立性結(jié)節(jié)有棘突（放射冠征），高度提示惡性病變，PPV值88%94%。類脂性肺炎局限性肺不張、結(jié)核瘤、進(jìn)行性塊狀纖維化可有棘突。見圖1中擴(kuò)大簡(jiǎn)易描述。圖6：肺孤立性結(jié)節(jié)邊緣參差不齊提示沿癌腫肺泡壁生長(zhǎng)，見于鱗狀屑狀

9、生長(zhǎng)腺癌。見圖1結(jié)節(jié)增大插圖簡(jiǎn)述。圖7：多角邊緣肺孤立性結(jié)節(jié)，常提示良性機(jī)理，見于纖維化、局灶性肺不張和肺泡浸潤(rùn)。見圖1中擴(kuò)大簡(jiǎn)易描述。圖8：肺孤立性結(jié)節(jié)周圍有暈征和磨玻璃影，見于曲霉菌病、卡波氏肉瘤、肉芽腫性血管韋格納肉芽腫、轉(zhuǎn)移性血管肉瘤，腺癌鱗屑樣生長(zhǎng)產(chǎn)生暈征。見圖1結(jié)節(jié)增大插圖簡(jiǎn)述。表3：肺孤立性結(jié)節(jié)邊緣特點(diǎn)邊緣 病因光滑 提示良性病變，然而，惡性病變達(dá)1/3分葉 不均衡生長(zhǎng)，如錯(cuò)構(gòu)瘤可能有分葉，惡性病變PPV為80%， 良性病變 達(dá)25%棘突 棘突邊緣（放射冠征）高度懷疑惡性病變， PPV為88%94%。少數(shù)良性病變例外，如脂質(zhì)性肺炎，局灶性肺不張、結(jié)核瘤、進(jìn)行性塊狀纖維化鋸齒 提示

10、沿肺泡壁生長(zhǎng)方式，鱗屑樣腺癌。毛刺或多角 纖維化、肺泡侵潤(rùn)、肺泡塌陷。暈征 肺孤立性結(jié)節(jié)被磨玻璃樣暈環(huán)環(huán)繞 ， “CT暈征”。因腫瘤細(xì)胞呈鱗屑樣生長(zhǎng)，如曲霉菌病、卡波氏肉瘤、肉芽腫性多血管炎、 轉(zhuǎn)移性血管瘤、原位腺癌（既往稱支氣管肺泡癌）可產(chǎn)生暈征。 切跡 肺孤立性結(jié)節(jié)邊緣切跡或陷凹表現(xiàn)可見于一些腫瘤性肺孤立性結(jié)節(jié)。切跡常見于明顯侵襲的腺癌，預(yù)后不良。PPV：陽(yáng)性預(yù)測(cè)值；見表2中簡(jiǎn)述。圖1：肺孤立性結(jié)節(jié)，4mm小結(jié)節(jié)體積倍增經(jīng)過一段時(shí)間，其直徑僅增加15mm，CT掃描不能確切識(shí)別。但是，較大腫塊的增大其直徑CT掃描能很滿意地觀察到。大?。悍喂铝⑿越Y(jié)節(jié)直徑增加與惡性病變的可能性見圖2。3CM病變

11、可能為惡性；然而，較小結(jié)節(jié)也不能完全除外惡性腫瘤。圖2：肺孤立性結(jié)節(jié)惡性與大小相關(guān)。見圖1結(jié)節(jié)增大插圖簡(jiǎn)述。部位：觀察到肺上葉孤立性結(jié)節(jié)大部分為惡性，這可能因?yàn)槲鼰?，肺上葉吸入的致癌物濃度較高。邊緣/邊界/界面特點(diǎn)：Furuya等將肺孤立性結(jié)節(jié)邊緣分成七類：光滑、分葉、棘突、參差不齊、毛刺、多角，和暈征、切跡或凹陷。邊緣類型和可能病因見表3和圖3-8。鈣化和密度減低：肺孤立性結(jié)節(jié)內(nèi)特異性鈣化征（彌漫性、中心性（牛眼征）、分層狀、同心圓狀、爆米花樣）可提示為良性病變（圖9-12）。然而，惡性病變沒有鈣化征被認(rèn)為具有特異性（表4）。胸片識(shí)別肺孤立性結(jié)節(jié)中鈣化征不大敏感，敏感性為50%，特異性87%

12、。因而，推薦13mm層厚非增強(qiáng)的CT掃描評(píng)價(jià)肺孤立性結(jié)節(jié)和其內(nèi)鈣化。結(jié)節(jié)密度值大于200Hu提示結(jié)節(jié)中存在鈣化。表4：肺孤立性結(jié)節(jié)鈣化鈣化類型 病因分層和中心性 常為良性密集中心核 常為良性彌漫和實(shí)性 常為良性爆米花 錯(cuò)構(gòu)瘤點(diǎn)狀 惡性病變：瘢痕癌、典型和非典型類癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌、卵巢癌、乳腺癌、甲狀腺癌、骨腫瘤偏心性 因惡性結(jié)節(jié)壞死或被臨近肉芽腫包裹見表2簡(jiǎn)述。圖9：肺窗和縱隔窗顯示肺孤立性結(jié)節(jié)彌漫性鈣化常提示良性病變。見圖1結(jié)節(jié)增大插圖簡(jiǎn)述。圖10：肺孤立性結(jié)節(jié)中央性鈣化常提示良性病變。應(yīng)該指出，真正中央性鈣化結(jié)節(jié)并不常見。見圖1結(jié)節(jié)增大插圖簡(jiǎn)述。圖11層狀鈣化結(jié)節(jié)常提示

13、良性病變。見圖1結(jié)節(jié)增大插圖簡(jiǎn)述。圖12：肺孤立性結(jié)節(jié)爆米花鈣化；常提示良性病變，如錯(cuò)構(gòu)瘤。見圖1結(jié)節(jié)增大插圖簡(jiǎn)述。脂肪：肺孤立性結(jié)節(jié)密度值在-400-120Hu顯示為脂肪，在錯(cuò)構(gòu)瘤中達(dá)60%（圖13）。罕見脂肪密度疾病有脂質(zhì)性肺炎和脂肪肉瘤肺轉(zhuǎn)移（幾乎總為實(shí)質(zhì)性病灶），和腎細(xì)胞癌。圖13：肺孤立性結(jié)節(jié)的有密度值-40-120Hu之間提示位脂肪，錯(cuò)構(gòu)瘤中脂肪占60%以上，見圖3插圖簡(jiǎn)述。空洞：空洞可見于壞死性惡性腫瘤，如鱗狀細(xì)胞癌，也可見于良性肺孤立性結(jié)節(jié)，如膿腫，感染性肉芽腫、血管炎、早期朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥和肺梗塞?？斩幢?mm提示良性疾??；空洞壁不規(guī)則和厚15mm見于惡性病變（圖14）

14、。孤立性結(jié)節(jié)中小透亮區(qū)見于原位腺癌或鱗屑性腺癌（既往稱為支氣管肺泡癌）（圖15、16）。這種影像被稱為空泡狀透光區(qū)也見于肺淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、球形肺炎、機(jī)化性肺炎，有時(shí)因粘液填塞病變而呈現(xiàn)為肺孤立性結(jié)節(jié)空洞。圖14：空洞見于惡性壞死性肺孤立性結(jié)節(jié)，如鱗狀細(xì)胞癌也可見于良性肺孤立性結(jié)節(jié)如膿腫、感染性肉芽腫、血管炎、淋巴性間質(zhì)性肺炎、早期朗格漢斯細(xì)胞組織增生癥、肺梗塞。見圖1結(jié)節(jié)增大插圖簡(jiǎn)述。圖15：肺泡征的肺孤立性結(jié)節(jié)見于原位腺癌（以前稱為肺泡癌），肺淋巴瘤、結(jié)節(jié)病 、球形肺炎、機(jī)化性肺炎中看見。見圖1結(jié)節(jié)增大插圖簡(jiǎn)述。圖16 ：A、鱗屑樣和腺泡成分的鱗屑樣腺癌。B、鱗屑樣腺癌，大部分鱗屑樣腺癌影像

15、有腺泡侵潤(rùn)性的小癌灶。C、侵襲性腺泡性腺癌呈間質(zhì)增生反應(yīng)。磨玻璃結(jié)節(jié)：肺結(jié)節(jié)為在CT表現(xiàn)為既非實(shí)質(zhì)性，或非亞實(shí)質(zhì)性的。實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)完全掩蓋肺實(shí)質(zhì)。亞實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)包含純磨玻璃結(jié)節(jié)（圖17）和部分實(shí)質(zhì)性磨玻璃結(jié)節(jié)（圖18），磨玻璃結(jié)節(jié)為局限性的肺密度增加結(jié)節(jié)可見到正常的肺結(jié)構(gòu)氣道、血管、和小葉間隔。磨玻璃結(jié)節(jié)是多發(fā)的，其與實(shí)質(zhì)性磨玻璃結(jié)節(jié)是不同的，這不在本文討論的范圍。表5：國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)、歐洲呼吸協(xié)會(huì)、美國(guó)胸科協(xié)會(huì) 腺癌亞型CT表現(xiàn)主要組織亞型 CT表現(xiàn)非粘液性 大多是純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性的結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)性成分5mm原位癌微侵襲性腺癌鱗屑樣（非粘液性） 大多是實(shí)性5mm部分實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，磨玻璃結(jié)

16、節(jié)少見乳頭狀 實(shí)性結(jié)節(jié)腺泡狀 實(shí)性結(jié)節(jié)微乳頭狀 不詳實(shí)性 實(shí)性結(jié)節(jié)侵襲性粘液腺癌 實(shí)變、支氣管氣像；磨玻璃結(jié)節(jié)少見圖17：肺孤立性結(jié)節(jié)內(nèi)的磨玻璃影。磨玻璃影為肺密度增高的局灶結(jié)節(jié)中可見到正常肺實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)如氣道、血管、和小葉間隔。見圖1結(jié)節(jié)增大插圖簡(jiǎn)述。圖18：部分實(shí)質(zhì)性肺孤立性結(jié)節(jié)。見圖1結(jié)節(jié)增大插圖簡(jiǎn)述。近來，國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)、歐洲呼吸協(xié)會(huì)、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)定義的亞實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)的組織學(xué)表現(xiàn)常為腺癌范圍，包括非典型腺樣增生、原位腺癌、微浸潤(rùn)性腺癌和鱗屑性腺癌（圖16AC,17）。國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)、歐洲呼吸協(xié)會(huì)、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)的新肺腺癌CT分型見表5。CT顯示較多實(shí)質(zhì)性成分的磨玻璃結(jié)節(jié)與較強(qiáng)侵襲性病理學(xué)

17、表現(xiàn)相關(guān)。盡管有此相關(guān)性，但單憑放射學(xué)表現(xiàn)區(qū)分亞實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)的良惡性仍存在困難，因其生長(zhǎng)緩慢及代謝活性低。臨床上，即便是肺孤立性結(jié)節(jié)2年以上未增長(zhǎng)或FDG-PET未顯示活動(dòng)性，其轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒圆∽內(nèi)匀豢赡苄源?。在一個(gè)CT篩查肺癌研究中，腺癌的容積倍增時(shí)間（非典型腺癌增生988±470天、支氣管肺泡癌567±168天）比鱗狀細(xì)胞癌（122±68天）更長(zhǎng)。Tsuneuka等在FDG-PET影像發(fā)現(xiàn)，原位腺癌、微浸潤(rùn)性腺癌和鱗屑腺癌（國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)、歐洲呼吸協(xié)會(huì)、美國(guó)胸腔協(xié)會(huì)的新分類），假陰性率分別為100%、80%、47%。侵襲性明顯的腺癌，真陽(yáng)性率為81.8%。Yap等

18、也報(bào)道了類似的結(jié)果。因而，亞實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)常為惡性，倍增時(shí)間2年，或PET掃描結(jié)果為陰性?，F(xiàn)在，對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)的處理是有爭(zhēng)議的?；诂F(xiàn)在的文獻(xiàn)和考慮的上述問題，本文在診斷步驟中提供一個(gè)可選擇的方法診斷亞實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)。如按照Fleischer標(biāo)準(zhǔn)，這種方法對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)或高風(fēng)險(xiǎn)人群沒有區(qū)別，因?yàn)橄侔┏ｎ净加谀昵嗳撕筒晃鼰熑巳骸Ｓ跋駥W(xué)特點(diǎn)： PET-CT影像PET與CT的聯(lián)合影像學(xué)是一個(gè)相對(duì)新的多種聯(lián)合技術(shù)，兩種方式有同步和互補(bǔ)作用。CT影像闡述解剖細(xì)節(jié)，不能提供功能的信息，而FDG-PET影像顯示腫瘤的變化和代謝功能。PET-CT與CT比較，肺孤立性結(jié)節(jié)的影像學(xué)特異性表現(xiàn)有助于鑒別良、惡性病變。惡性細(xì)胞代謝

19、活躍比其他組織攝入葡萄糖多。此機(jī)理是PET的影像學(xué)基礎(chǔ)。注射同源性氟脫氧葡萄糖被正電子發(fā)射同位素氟激發(fā)后產(chǎn)生氟脫氧葡萄糖（FDG）。CT僅顯示肺孤立性結(jié)節(jié)解剖形態(tài)，F(xiàn)DG-PET本質(zhì)上揭示其病理生理。結(jié)節(jié)的代謝活性由標(biāo)準(zhǔn)攝取量（SUV）量化，高SUV顯示因?yàn)榇x活性高，攝取較多FDG，提示為惡性病變（圖19）。圖19：PET-CT掃描顯示攝取了FDG的肺孤立性結(jié)節(jié)。惡性細(xì)胞代謝活性高比其他組織攝入的葡萄糖多。見圖1中擴(kuò)大簡(jiǎn)易描述。增長(zhǎng)率：目前，在CT上，結(jié)節(jié)的CT三維容積測(cè)量可精確的評(píng)價(jià)直徑8mm肺孤立性結(jié)節(jié)的增長(zhǎng)情況，此法適宜于分析腫瘤活動(dòng)變化，腫瘤活動(dòng)性也可通過PET攝取量來評(píng)價(jià)，不過PE

20、T-CT受到當(dāng)時(shí)時(shí)間的限制。僅有幾個(gè)研究應(yīng)用PET-CT評(píng)價(jià)腫瘤放療的療效，尚無資料支持以系列PET掃描來評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)大小。大?。篜ET掃描僅被推薦用于直徑810mm結(jié)節(jié)，因?yàn)楦〗Y(jié)節(jié)的敏感性低，1cm結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)有假陰性率高。SUV特征：結(jié)節(jié)代謝活性可用SUV量化， SUV高提示惡性疾病。因腫瘤代謝活性高增加了FDG攝入。SUV掃描中位值的臨界值2.5有很好的敏感性和特異性。PET掃描PET-CT掃描研究評(píng)價(jià)了許多不同的方法。一種方法是檢測(cè)SUV水平，另一種方法是用視覺分析進(jìn)行腫瘤惡性分級(jí)。這應(yīng)由核醫(yī)學(xué)醫(yī)生應(yīng)用評(píng)級(jí)系統(tǒng)對(duì)胸部SUV和正常FDG攝入進(jìn)行比較。這兩種方法都可以接受，但對(duì)于大部分病

21、例，測(cè)量SUV值不能提高確診，未能超過簡(jiǎn)單視覺分析。對(duì)于困難病例的結(jié)節(jié)，延時(shí)觀察其代謝狀態(tài)有助于鑒別診斷。資料提示兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)FDG-PET掃描可提高評(píng)價(jià)肺結(jié)節(jié)診斷的敏感性和特異性，尤其是小到中等大結(jié)節(jié)，2小時(shí)后結(jié)節(jié)仍保持著高比值活性。然而，目前這還不被推薦應(yīng)用，因?yàn)橘Y料缺乏，不同的研究意見不一。值得注意的是，個(gè)體差異、攝入FDG的時(shí)間、血清葡萄糖水平、部分容積效應(yīng)可明顯影響SUV水平，鑒于這些情況，PET-CT可能為假陽(yáng)性和陰性，診斷需要綜合考慮。影像學(xué)方法的診斷準(zhǔn)確性胸片：胸片不推薦用于肺癌篩查，因診斷肺孤立性結(jié)節(jié)的敏感性很低，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富放射學(xué)家，以胸片診斷也有大量肺孤立性結(jié)節(jié)被漏診，尤

22、其是被骨遮蓋的上肺野和肺周圍部分。胸片顯示肺孤立性結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)特征的分辨率差，如果胸片可見看到肺孤立性結(jié)節(jié)；如果胸片不能確定2年以上的結(jié)節(jié)的穩(wěn)定性，結(jié)節(jié)通過薄層CT掃描可以更好顯示其形態(tài)。CT掃描：診斷肺孤立性結(jié)節(jié)，CT比胸片敏感，因前者消除了肺組織結(jié)構(gòu)重疊。在本文前提到一旦在CT上見到肺孤立性結(jié)節(jié)可作為線索來判斷其性質(zhì)，即根據(jù)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)研究為良性及惡性。早期，熱衷于CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描影像，隨著PET掃描出現(xiàn)，它成為次要的診斷方法。在CT掃描評(píng)價(jià)可能為惡性疾病的病例中，實(shí)質(zhì)性肺孤立性結(jié)節(jié)（臨床分期T1N0M0或I期肺癌）仍有5%21%病例外科手術(shù)標(biāo)本發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)受累，肺門及縱隔受累的淋巴結(jié)這提示肺孤

23、立性結(jié)節(jié)良惡性的一個(gè)重要線索；但在CT上常被漏掉。實(shí)際上，薈萃分析，CT影像對(duì)肺癌有縱隔病變病人進(jìn)行分期的準(zhǔn)確性，敏感性僅51%64%，特異性為 74%86%。特別是多個(gè)專門觀察T1期肺癌的研究發(fā)現(xiàn)有敏感性低，27%41%。胸部CT影像并不能判斷肺惡性孤立性結(jié)節(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能性，這盡管很少見，但仍不應(yīng)被忽視。有些中心的研究，應(yīng)用CT對(duì)比增強(qiáng)。結(jié)節(jié)顯示不增強(qiáng)則提示良性疾病。然而，正如本文下一部分將提到，PET-CT掃描可闡明結(jié)節(jié)的解剖和功能，已取代了用對(duì)比增強(qiáng)CT掃描來確定良惡性。應(yīng)該指出，2010年11月全國(guó)肺癌篩選試驗(yàn)報(bào)道，僅20%少數(shù)死于肺癌以低劑量螺旋CT掃描與胸片的篩選進(jìn)行了比較，因而，

24、很有可能將來有更多的肺孤立性結(jié)節(jié)被診斷出，對(duì)其診斷處理重要的是不斷增強(qiáng)對(duì)臨床和放射學(xué)的指導(dǎo)。FDG-PET/PET-CT掃描FDG-PET掃描鑒別1cm的良、惡性結(jié)節(jié)的確診率高。12個(gè)研究的624例薈萃分析顯示敏感性為96%，特異性為79%，確診率為91%。Could等評(píng)價(jià)了13個(gè)研究，結(jié)節(jié)810mm的450例敏感性為94.2%，特異性為83.3%。又一17個(gè)研究的綜述，對(duì)于810mm結(jié)節(jié)的敏感性為80100%，特異性為40100%，總敏感性和特異性分別為87%和83%。隨后，在344例的前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)PET和CT影像診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感性近似（91.7%VS 95.6%，特異性，PET優(yōu)于

25、CT（82.7%VS 40.6%）。此研究顯示，PET掃描的可信度優(yōu)于CT，此研究的結(jié)節(jié)平均大小為16mm。回顧性觀察100例，其中40例為惡性肺孤立性結(jié)節(jié)，CT、PET、PET-CT掃描的敏感性分別為82%、88%、82%；特異性分別為66%、71%、77%。PET-CT影像比單用CT和單用PET掃描有顯著好的特異性，其陽(yáng)性預(yù)期值（PPV）為72%，陰性預(yù)期值（NPV）為90%。PET-CT影像高的特異性歸因于PET掃描避免了攝取假陽(yáng)性，CT掃描病理基礎(chǔ)的形態(tài)學(xué)顯示良性鈣化?；仡櫺苑治?19例，其中79例為惡性肺孤立性結(jié)節(jié)，PET-CT掃描的敏感性、特異性、確診率分別為96%、88%、93%

26、，其確診率高于CT增強(qiáng)掃描。PET-CT掃描的NPV為92%，以致作者結(jié)論P(yáng)ET-CT掃描陰性，肺孤立性結(jié)節(jié)可以安全的長(zhǎng)時(shí)間隨訪。其他的幾個(gè)觀察PET-CT掃描也顯示了相似高敏感性和確診率。值得注意，這些研究發(fā)現(xiàn)SUV視覺分析比半定量分析有更好確診率，換句話說，PET攝取掃描考慮為惡性病變的敏感性好于特定SUV臨界值外。除了FDG-PET可準(zhǔn)確的診斷肺孤立性結(jié)節(jié)，還可提供縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的線索。44個(gè)研究肺癌2865例的薈萃分析，PET掃描診斷縱隔轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性分別為74%和85%，比CT掃描的準(zhǔn)確性高。184例回顧性分析了臨床分期為T1非小細(xì)胞癌，23例（12%）病理分期為N2，PET-

27、CT掃描診斷肺癌N2敏感性為48%、特異性為95%、準(zhǔn)確性89%。另外臨床分期為T1期非小細(xì)胞癌150例的前瞻性研究，PET-CT掃描診斷縱隔淋巴結(jié)累及的敏感性、特異性、PPV、NPV、準(zhǔn)確性分別為47%、100%、100%、87%、88%，敏感性低歸因于不能早期識(shí)別轉(zhuǎn)移或顯微鏡下轉(zhuǎn)移。盡管需要更多研究來評(píng)價(jià)PET-CT掃描對(duì)T1期非小細(xì)胞癌的作用。但是，對(duì)于惡性肺孤立性結(jié)節(jié)，特異性和準(zhǔn)確性高的有助于評(píng)價(jià)肺孤立性結(jié)節(jié)?？v隔病變未有攝入FDG并不能除外惡性的可能，若發(fā)現(xiàn)有攝取應(yīng)作為惡性病變的線索。了解PET掃描缺點(diǎn)是重要的。診斷直徑810mm的肺孤立性結(jié)節(jié)敏感性低，這可能因?yàn)槟[瘤的代謝活躍細(xì)胞太小以致PET掃描不能識(shí)別，所以應(yīng)避免應(yīng)用于這樣的結(jié)節(jié)；如前所述，代謝活性低的腫瘤（如原位癌、類癌）可以產(chǎn)生假陰性。在篩查時(shí)，發(fā)現(xiàn)的肺孤立性結(jié)節(jié)的惡性疾病的高危人群，有許多假陰性結(jié)果。盡管1cm肺孤立性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)有一定比例假陰性，但是FDG-PET掃描仍是最適宜評(píng)價(jià)及預(yù)測(cè)惡性疾病的方法，高度預(yù)示肺癌可能的肺孤立性結(jié)節(jié)病人，如果FDG-PET掃描陰性應(yīng)行外科活檢。有意義的是，即使外科根治性手術(shù)延遲238天，惡性肺孤立性結(jié)節(jié)且FDG-PET掃描假陰性病人預(yù)后較好。因而，F(xiàn)DG-PET掃描陰性病人，行系列影像復(fù)查隨訪至少2年，甚至診斷的