自我管理與監(jiān)測(cè)

1、l幫助病人提高自我照顧的技能幫助病人提高自我照顧的技能, ,有利于其在治有利于其在治療中增強(qiáng)自我決策和照顧的能力療中增強(qiáng)自我決策和照顧的能力l2424小時(shí)的管理是必需的。小時(shí)的管理是必需的。l主動(dòng)地自我管理有助于長(zhǎng)期的有效控制主動(dòng)地自我管理有助于長(zhǎng)期的有效控制l 沒有明顯的癥狀l 不明白治療的好處l 沒有明確的治療目標(biāo) l 難以改變已經(jīng)形成的不良生活習(xí)慣l 復(fù)雜的治療方法,缺乏相應(yīng)的知識(shí)和能力。l 缺乏資源。l測(cè)試的工具: 尿糖測(cè)試，血糖儀，或?qū)嶒?yàn)室的測(cè)試。l沒有足夠的支持（費(fèi)用、親友）l 醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度（重視不夠）。 l 醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)水平。知識(shí)知識(shí)（知道做什么）（知道做什么）行為行為（知道

2、怎樣做）（知道怎樣做）自信心自信心（想去做）（想去做）前提：前提：l “危機(jī)感”：認(rèn)識(shí)到他們有機(jī)會(huì)患上各種糖尿病的并發(fā)癥。l “嚴(yán)重性”：糖尿病的并發(fā)癥將為他們的身體帶來(lái)嚴(yán)重的健康問題。l “獲得的好處”：如能將糖尿病長(zhǎng)期控制得好，并發(fā)癥的發(fā)病率將大大減低。l “預(yù)期的障礙”：為糖尿病治療的付出是值得的。因?yàn)樽駨闹甘緦?lái)很大的好處，或能明顯減低并發(fā)癥所帶來(lái)的更大的付出。 從個(gè)人的需求出發(fā)。 指引行為改變。 提供感情上的支持 指導(dǎo)飲食療法和運(yùn)動(dòng)治療的具體措施 指導(dǎo)藥物使用的技巧（口服降糖藥和胰島素） 指導(dǎo)病情監(jiān)測(cè)（代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)） 口腔、皮膚、足部護(hù)理 生病期間的自我管理 掌握糖尿病

3、知識(shí)及心理調(diào)節(jié) 有利于判定并掌握病情控制情況和采取相應(yīng)的行動(dòng)。 幫助從日常飲食，藥物或行為上進(jìn)行改變,有利于及時(shí)調(diào)整治療方案 有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)治各種急、慢性并發(fā)癥一般監(jiān)測(cè)：癥狀、體征、血壓、BMI、腰圍/ 臀圍代謝控制指標(biāo)監(jiān)測(cè)：血糖、尿酮、糖化血紅蛋白、血脂慢性并發(fā)癥監(jiān)測(cè) 眼底、視力 尿蛋白、腎功能 神經(jīng)系統(tǒng) 心臟、血管系統(tǒng) 每次就診時(shí)復(fù)查（未診斷高血壓者最少每月測(cè)一次） 一般控制目標(biāo)為血壓130/80mmHg 在老年人應(yīng)1g，血壓應(yīng)130/80mmHg開始干預(yù) 開始治療后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓控制情況，以確?？刂七_(dá)標(biāo) 鼓勵(lì)患者自我測(cè)血壓體質(zhì)指數(shù)（BMI）：直立、免冠、脫鞋并僅穿內(nèi)衣情況下測(cè)體重及身

4、高 BMI=體重(kg)/身高 (m)2腰、臀圍及腰臀圍比值（WHR） 腰圍（W） 測(cè)定時(shí)需兩足分開（25-30cm）并直立 ，測(cè)量部位在骨性胸廓最下緣與髂脊最上緣的中點(diǎn)水平面。臀圍（H）測(cè)定時(shí)則并足直立，測(cè)量部位在臀部最寬處。使用軟皮尺測(cè)量，讓皮尺貼著皮膚表面但不壓迫軟組織 腰臀圍比（WHR）=W（cm）/H（cmcm） 中心性肥胖 中國(guó)人男性腰圍90cm，女性80cm 歐洲人男性94 cm, 女性80 cm 美國(guó)人仍采用ATP 標(biāo)準(zhǔn),男性102 cm,女性88 cm 腰/臀比男性0.9,女0.85(WHO) 通常每次就診時(shí)復(fù)查 目前公認(rèn)腰圍是衡量脂肪在腹部蓄積程 度的最簡(jiǎn)單、實(shí)用的指標(biāo)。

5、在BMI并不太高者，腰圍大于界值，是 獨(dú)立的危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)因素。 血糖 尿糖 尿酮 糖化血紅蛋白 血脂 藥 物 飲 食 運(yùn) 動(dòng) 情 緒 疾 病 妊娠時(shí)在住院期間血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)適當(dāng)增加在住院期間血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)適當(dāng)增加: :因?yàn)榛颊叨际且蜓强刂撇罨蚝喜⑻悄虿〔l(fā)癥或伴隨其他疾病而住院門診病人病情穩(wěn)定者,監(jiān)測(cè)血糖次數(shù)可根據(jù)情況適當(dāng)減少 是糖尿病管理中的重要組成部分。 可被用來(lái)反映飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療的效 果并指導(dǎo)對(duì)治療方案的調(diào)整。 提高治療的安全性:及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖。 監(jiān)測(cè)頻率取決于治療方法、治療的目標(biāo)、病情和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)條件。 監(jiān)測(cè)的基本形式是患者使用血糖儀自我監(jiān)測(cè)血糖。治療的類型血糖控制的程度低血糖的

6、危險(xiǎn)是否需要短期調(diào)整治療特殊情形，如妊娠前和妊娠期間突發(fā)其他疾病未覺察的低血糖 使用促胰島素分泌劑的患者可每日監(jiān)測(cè)血糖1-4次1型糖尿病患者或每日注射多次胰島素的2型糖尿病患者應(yīng)每日至少監(jiān)測(cè)血糖3-4次 伴發(fā)其他疾病期間或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）時(shí), 應(yīng)測(cè)定血、尿酮體血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測(cè)的次數(shù)可更少血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)直到血糖得到良好控制 每餐前 餐后2小時(shí) 睡前 出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí) 如有空腹高血糖，檢測(cè)夜間凌晨血糖 血糖全面達(dá)標(biāo)血糖全面達(dá)標(biāo)( (空腹空腹+ +餐后餐后) ), ,而沒有低血糖

7、而沒有低血糖 血糖波動(dòng)大血糖波動(dòng)大 餐前血糖測(cè)定空腹血糖測(cè)定反映人體基礎(chǔ)胰島素分泌的水平 * 了解夜間血糖控制情況 * 幫助決定治療和/或睡前加餐 的調(diào)整 -利于發(fā)現(xiàn)低血糖 -尋找原因、是飲食問題還是 藥物劑量問題睡前血糖測(cè)定餐后2小時(shí)血糖測(cè)定 - 反映人體在進(jìn)餐后追加胰島素 分泌的水平 - 幫助調(diào)整飲食計(jì)劃，調(diào)整藥物種類 -預(yù)防夜間低血糖，保證夜間的 安全性夜間凌晨3時(shí)血糖-判斷早晨高血糖的原因，以便調(diào)整藥物劑量黎明現(xiàn)象與黎明現(xiàn)象與SomogyiSomogyi現(xiàn)象現(xiàn)象胰島素劑量不足導(dǎo)致早晨空胰島素劑量不足導(dǎo)致早晨空腹高血糖腹高血糖胰島素劑量過大導(dǎo)致夜間低胰島素劑量過大導(dǎo)致夜間低血糖，并造成早

8、晨反應(yīng)血糖，并造成早晨反應(yīng)性高血糖性高血糖10pm12am2am4am6am8am正常血糖水平正常血糖水平血糖水平血糖水平黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象蘇木杰現(xiàn)象蘇木杰現(xiàn)象胰島素劑量不足導(dǎo)致早晨胰島素劑量不足導(dǎo)致早晨空腹高血糖空腹高血糖 糖尿病病情越不穩(wěn)定者，越是需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 遇到新的事件發(fā)生時(shí)（用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食等） 年齡越老，監(jiān)測(cè)尿糖的意義越小，也就是說(shuō)，應(yīng)該以監(jiān)測(cè)血糖為主 下列情況監(jiān)測(cè)血糖:運(yùn)動(dòng)前：若血糖1小時(shí))中 決定是否 需加餐長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)(1小時(shí)) 后數(shù)小時(shí)檢測(cè)延遲的低血糖動(dòng)脈血?jiǎng)用}血空腹時(shí)空腹時(shí), , 通常要比毛通常要比毛細(xì)血管血高細(xì)血管血高0.3 0.3 mmolmmol/L;/L;空腹時(shí)空腹時(shí)

9、, , 通常要比靜通常要比靜脈血管血高脈血管血高0.3-0.4 0.3-0.4 mmolmmol/L;/L;餐后餐后, ,通常要比靜脈血通常要比靜脈血高高1.1-3.9 1.1-3.9 mmolmmol/L./L.毛細(xì)血管血毛細(xì)血管血空腹時(shí)空腹時(shí), , 通常要通常要比靜脈血高比靜脈血高0.1-0.3 0.1-0.3 mmolmmol/L;/L;餐后餐后, ,通常要比通常要比靜脈血高靜脈血高1.1-1.1-3.9 3.9 mmolmmol/L./L.靜脈血靜脈血空腹時(shí)空腹時(shí), , 通常要比通常要比毛細(xì)血管血低毛細(xì)血管血低0.1-0.3 0.1-0.3 mmolmmol/L;/L;病人處于空腹?fàn)顟B(tài)

10、時(shí)抽取血樣病人處于空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)抽取血樣來(lái)自病人的同一種血樣來(lái)自病人的同一種血樣一般微型血糖儀與生化結(jié)果差別不應(yīng)15%，如果15%應(yīng)尋找原因.影響結(jié)果的因有： 血糖儀問題血糖儀問題 試紙問題試紙問題 血樣采集的方法血樣采集的方法 病人自身因素病人自身因素 為確保血糖儀處于正常狀態(tài)： 應(yīng)定期對(duì)血糖儀進(jìn)行校驗(yàn)及清潔應(yīng)定期對(duì)血糖儀進(jìn)行校驗(yàn)及清潔 試紙代碼與血糖儀代碼是否一致 試紙保存是否得當(dāng) 試紙是否過期或已變質(zhì) 試紙是否現(xiàn)取現(xiàn)用（保持干燥） 儀器操作方法：嚴(yán)格按說(shuō)明書 血樣采集的方法 正確的血樣采集的方法:（1）在采血前洗手將手下垂，輕輕往下甩酒精 消毒待干后刺破皮膚用干棉纖試去第一滴血輕輕局部擠壓取

11、血（2）試紙的取血區(qū)對(duì)準(zhǔn)血滴，血樣要一次取夠(試上 有血量確認(rèn)點(diǎn))，不要續(xù)補(bǔ)血液。（3）一般在無(wú)名指、中指和食指指端的偏兩側(cè)。 注意：如在醫(yī)院監(jiān)測(cè)為防止交叉感染，采血時(shí)應(yīng)一人一筆帽，消毒后再用 紅細(xì)胞壓積濃度（紅細(xì)胞增多癥、貧血） 水腫 脫水 使用大量維生素C等 原理 測(cè)試范圍 使用溫度 濕度 紅細(xì)胞壓積 試紙酶反應(yīng)原理： 葡萄糖氧化酶技術(shù)對(duì)葡萄糖的專一性。 脫氫酶技術(shù)除了對(duì)葡萄糖有反應(yīng)外，對(duì) 半乳糖、乳糖、麥芽糖、木糖等有反應(yīng)。 只有符合血糖儀的相關(guān)參數(shù),測(cè)得的結(jié)果才準(zhǔn)確 應(yīng)即查靜脈血漿血糖應(yīng)即查靜脈血漿血糖( (生化儀檢測(cè)生化儀檢測(cè)) ) 不能與另一類型血糖儀對(duì)比不能與另一類型血糖儀對(duì)比

12、糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評(píng)價(jià)血糖控制情況的金標(biāo)準(zhǔn)，反映近2-3個(gè)月血糖控制的平均水平 血糖控制未達(dá)到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應(yīng)每3個(gè)月檢查一次HbA1c 血糖控制達(dá)到目標(biāo)的糖尿病患者應(yīng)每年至少檢查2次HbA1c糖尿病患的目標(biāo)值是：7.07.0 7.0 非空腹：非空腹： 4.4 - 8.0 4.4 - 8.0 10.0 10.010.0 10.0糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白 7.5 7.5 血糖大于16.7mmol/L 生病時(shí) 出現(xiàn)嘔吐或腹部疼痛時(shí) 面色潮紅.呼吸急促時(shí) 經(jīng)常出現(xiàn)低血糖時(shí) 理想理想尚可尚可差差TC(TC(mmolmmol/L)/L)4.51.11.11.10.91.

13、10.90.90.9TG(mmol/L)TG(mmol/L)1.51.52.22.22.22.2LDL-LDL-C(mmol/L)C(mmol/L)2.64.0 4.0 尿蛋白 尿常規(guī) 尿白蛋白排泌率檢查早期糖尿病腎病的敏感指標(biāo)，即微量蛋白尿大于 20ug/min。 24小時(shí)尿蛋白定量出現(xiàn)臨床糖尿病腎病時(shí)的指標(biāo)，即蛋白尿大于200ug/min。 腎功能 檢查尿蛋白，尿紅白細(xì)胞檢查尿蛋白，尿紅白細(xì)胞 監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)血壓 控制食鹽及蛋白質(zhì)的攝入量控制食鹽及蛋白質(zhì)的攝入量 每半年檢查一次腎功能每半年檢查一次腎功能 避免使用腎毒性藥物，盡量避免使用腎毒性藥物，盡量減輕腎臟負(fù)擔(dān) 妊娠時(shí) 無(wú)視網(wǎng)膜病變：每三月一次 有視網(wǎng)膜病變：每月一次 其它糖尿病患者 無(wú)視網(wǎng)膜病變：每年一次 有視網(wǎng)膜病變：按病變程度制定隨診計(jì)劃糖尿病視網(wǎng)膜病變程度 隨診時(shí)間幾個(gè)出血點(diǎn)或者血管瘤 每年一次輕度NPDR 每9個(gè)月一次中度NPDR 每6個(gè)月一次重度NPDR 每4個(gè)月一次黃斑水腫 每24個(gè)月一次PDR 每23個(gè)月一次* NPDR：非增殖性視網(wǎng)膜病變 * PDR：增殖性視網(wǎng)膜病變 音叉振動(dòng)覺 單尼龍絲檢查篩查的最佳選擇 神經(jīng)電生理檢查 神經(jīng)傳導(dǎo)速度最敏感，但檢查較痛苦 心電圖/動(dòng)態(tài)心電圖 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢出無(wú)癥狀心肌缺血 超聲心動(dòng)圖 冠狀動(dòng)脈造影 TCD 四肢血管超聲通常每年進(jìn)行一次，必