手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治---之我見

1、杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院之我見之我見杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院概 述手足口病（HFMD）是由多種腸道病毒感染引起的傳染病，其中柯薩奇病毒A16及腸道病毒71型（EV71）是導(dǎo)致此疾病的主要病原各種病原引起的HFMD 在臨床癥狀方面基本相似，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征，但EV71病毒具有嗜神經(jīng)性，通過損害腦神經(jīng)細胞和脊髓前角運動神經(jīng)元而引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀由于EV71感染并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）損害后，患兒可引發(fā)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血，進而發(fā)展為以呼吸衰竭為主的全身多臟器功能衰竭，病死率極高杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院概 述因此，在診療HFMD時，應(yīng)密切注意患兒有

2、無CNS并發(fā)癥；使患兒得以早期治療，改善預(yù)后衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版），作為手足口病診療指南（2010版）的補充，供醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參考使用杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院HFMD的臨床分期杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院HFMD的臨床分期根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹）部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀此期病例屬于手足口病普通普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈杭州市兒童醫(yī)院杭州

3、市兒童醫(yī)院HFMD的臨床分期第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)病例可出現(xiàn)CNS損害，多發(fā)生在病程15天內(nèi)表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、肢體無力、頸強直等腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征（急性弛緩性麻痹，AFP）（NS并發(fā)癥的常見類型）的癥狀體征腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型重型，大多數(shù)病例可痊愈杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院HFMD的臨床分期第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)目前認為可能與腦干炎癥腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進有關(guān)，亦有認為EV71感染后免疫性損傷是

4、發(fā)病機制之一本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血WBC升高，心臟射血分數(shù)可異常此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院HFMD的臨床分期第4期（心肺功能衰竭期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以03歲為主病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦干腦炎腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩），呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸

5、循環(huán)衰竭等此期屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院HFMD的臨床分期第5期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常對血管活性藥物的依賴逐漸減少神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院重癥病例的早期識別杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院重癥病例的早期識別EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準確地甄別確認第2期、第3期杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院重癥病例早期識別下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重型危重型：持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39，常規(guī)退熱效果不佳神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)

6、食欲亢進呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過3040次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院重癥病例早期識別下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（140150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（2秒）外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15109/L，除外其他感染因素血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院重癥病例早期識別EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時

7、記錄可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進行腦脊液檢查杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院治療要點杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院治療要點EV71感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上從第3期發(fā)展到第4期有時僅為數(shù)小時因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應(yīng)救治措施杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院治療要點第1期：無須住院治療，以對癥治療為主門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院治療要點第2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓適當(dāng)控制液體入量對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白密切觀

8、察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院治療要點第3期：應(yīng)收入ICU治療在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院治療要點第4期：在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）不宜頻繁吸痰低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療

9、杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院治療要點第5期：給予支持療法，促進各臟器功能恢復(fù)肢體功能障礙者給予康復(fù)治療個別病例需長期機械通氣治療以維持生命杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院治療措施杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院治療措施一般治療注意隔離，避免交叉感染清淡飲食，做好口腔和皮膚護理保持氣道通暢，必要時予吸氧藥物及物理降溫退熱保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院治療措施液體療法EV71感染重癥（神經(jīng)系統(tǒng)受累）病例存在不同程度的腦水腫、并可出現(xiàn)肺水腫及心功能衰竭，故應(yīng)在脫水降顱壓的同時限制液體攝入給予生理需要量6080 ml/（

10、kgd）（脫水劑不計算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.53.3 ml/（kgh）注意維持血壓穩(wěn)定杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院治療措施液體療法休克病例在應(yīng)用血管活性藥物的同時，予生理鹽水1020ml/kg進行液體復(fù)蘇，30 min內(nèi)輸入，此后可酌情補液，但要避免短期內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注有條件的醫(yī)療機構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導(dǎo)補液杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院治療措施脫水藥物應(yīng)用應(yīng)在嚴密監(jiān)測下使用脫水藥物無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、補充循

11、環(huán)血量的前提下使用脫水藥物杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院治療措施脫水藥物應(yīng)用高滲脫水劑高滲脫水劑20甘露醇：0.51.0 g/（kg次），q48h，2030 min快速靜注；嚴重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可加大劑量至1.52 g/（kg次），24h一次10甘油果糖：0.51.0 g/（kg次），q48h，快速靜滴；危重病例可采用以上兩藥交替使用，34h使用一次（本品經(jīng)血液進入全身組織，進入CSF及腦組織較慢，清除也較慢，其分布約23 h內(nèi)達到平衡。每250ml滴注11.5 h，劑量可根據(jù)年齡、癥狀適當(dāng)調(diào)整本品大部代謝為CO2及水排出。偶有瘙癢、皮疹、頭痛、惡心、口渴，罕見溶血及腎臟損害。）杭州市兒童醫(yī)院

12、杭州市兒童醫(yī)院治療措施脫水藥物應(yīng)用利尿劑：有心功能障礙者，可先予速尿12 mg/kg注射，進行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機）人血白蛋白：用法：0.4 g/（kg次），常與利尿劑合用。人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較長杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院治療措施血管活性藥物使用第3期患兒血流動力學(xué)常是高動力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴血管藥物為主常用米力農(nóng)：負荷量5075g/kg，維持量 0.250.75g /（kgmin），一般使用不超過72小時血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以

13、上，可用酚妥拉明120g/（kgmin），或硝普鈉0.55g/（kgmin），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院治療措施血管活性藥物使用如（第4期）血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴張劑，可使用正性肌力及升壓藥物可給予多巴胺（515g /kgmin）、多巴酚丁胺（220g /kgmin）、腎上腺素（0.052g/kgmin）、去甲腎上腺素（0.052g /kgmin）等兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳以上藥物無效者，可試用左西孟旦、血管加壓素等杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院治療措施靜脈丙種球蛋白（IVIG）應(yīng)用NS受

14、累不建議常規(guī)使用IVIG ，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的病例可考慮使用；第3期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用；第4期使用IVIG的療效有限建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過3040次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快140150次/分（按年齡）可按1.0 g/（kgd），連續(xù)應(yīng)用2天目前，已有國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG，但尚未應(yīng)用于臨床杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院治療措施糖皮質(zhì)激素應(yīng)用多數(shù)專家認為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持

15、第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍12mg/（kgd），氫化可的松35 mg/（kgd），地塞米松0.20.5 mg/（kgd）病情穩(wěn)定后，盡早停用；是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院治療措施抗病毒藥物應(yīng)用目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物阿糖腺苷、阿昔洛韋、更昔洛韋主要用于治療DNA病毒，故對CA16及EV71（小RNA病毒）無效杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院治療措施抗病毒藥物應(yīng)用利巴韋林 體外試驗證實有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為1015 mg/（kgd），分2次靜滴，療程

16、35天 副作用：全身性用藥后：消化道功能紊亂，貧血和網(wǎng)織紅細胞增多癥，血清膽紅素升高；大劑量應(yīng)用可致心臟損害，對有呼吸道疾患者（慢性阻塞性肺病或哮喘者）可致呼吸困難、胸痛等杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院治療措施抗病毒藥物應(yīng)用中藥制劑 莪術(shù)油、炎琥寧等 熱毒寧、痰熱清注射液杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的類型 杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病例1患兒，男，5月齡。發(fā)熱4 d，皮疹3天，嘔吐、思睡1 d 入院。4d前患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，口服退熱藥物后仍反復(fù)，體溫波動在38.339.7。入院前1d 出現(xiàn)嘔吐7 8次，為胃內(nèi)容物，非噴射性；伴神軟、思睡、乏力，易

17、驚查體：T 38.6 ，R 45次/min， P 157次/min，BP 97/67mmHg。嗜睡；口腔、足底、臀部散在紅色丘疹、皰疹。心率157 次/min，心音有力，律齊，未聞及雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。腹軟，肝肋下4 cm，質(zhì)軟。NS：前囟膨隆，雙側(cè)瞳孔等大，直徑3 mm，對光反射遲鈍。頸略抵抗，右側(cè)巴氏征陽性杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病例1血象：WBC 17.39109/L，N 0. 54，L 0. 38，Hb 125 g/L，PLT 171109/L；CRP 6 mg/L。血：K+ 4.29 mmol/L，Na+ 138.2mmol/L，Cl- 96.5 mmol/L。血糖

18、6.0 mmol/L。腦脊液：WBC 270106/L，L 0.25，N 0.75，糖4.0 mmol/L，氯化物124 mmol/L，蛋白0.56 g/L糞便病毒分離提示CA16病毒頭顱CT及胸片正常。入院第3天行頭顱MRI示：左側(cè)顳葉、丘腦病灶可見，F(xiàn)LAIR/T2WI呈高信號入院初步診斷：（1）手足口病；（2）病毒性腦炎杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院無菌性腦膜炎診斷依據(jù)：有手足口病的一般表現(xiàn)頭痛、嘔吐、激惹、肢體顫抖、腦膜刺激征陽性，一般不伴意識障礙腦脊液：細胞數(shù)10106/L，早期可以中性粒細胞為主，后以淋巴細胞為主，糖和氯化物正常。細菌培養(yǎng)陰性應(yīng)做病因?qū)W鑒別

19、診斷，應(yīng)與其他病毒如腮腺炎病毒、EB病毒、單皰病毒所致無菌性腦炎鑒別頭顱CT及MRI、腦電圖杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病毒性腦炎診斷依據(jù)：多發(fā)生于手足口病起病后35 d有腦實質(zhì)損害的癥狀及體征腦脊液：呈非化膿性改變腦電圖：大腦皮質(zhì)廣泛重度損害時腦電圖示廣泛高電壓、波，有輔助診斷的意義；但因腦電圖陽性率低，不能做病因?qū)W診斷除外其他診斷鑒別診斷：需與不典型細菌性腦炎及其他病毒感染引起腦炎鑒別頭顱CT及MRI杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病例2 男，3 歲半。發(fā)熱3 d，皮疹2天，聲音嘶啞、四肢顫抖、步態(tài)不穩(wěn)1天入院 查體：T 37.8，P 115次/min；神志清，精神軟；手心、足底散在紅色丘疹、

20、皰疹。瞳孔等大等圓，光反應(yīng)存在；咽反射減弱；頸稍抵抗，四肢肌力3級，肌張力略降低； Kernig 征（+）；Babinski征左（+） 血常規(guī)：WBC 14.8109/L，N 0.89；CSF：WBC 25106 /L，N 0.41，L 0.56，生化正常。糞便病毒分離示EV71病毒 頭顱CT和胸片（-）；頭顱MRI示：腦橋和延腦交界區(qū)T2WI高信號，T1WI呈低信號病灶，邊界清晰；提示為炎癥性病變 診斷：手足口病，腦干腦炎杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院腦干腦炎診斷依據(jù)：多發(fā)生于EV71感染起病后35 d 內(nèi)發(fā)生臨床表現(xiàn)有一側(cè)或雙側(cè)顱神經(jīng)受累、球麻痹、共濟失調(diào)、震顫、肌陣攣、肢體運動或感覺障礙，嚴重者致中樞性循環(huán)衰竭常以面神經(jīng)麻痹、嗆咳、吞咽困難、肢體麻木、無力等為首發(fā)癥狀腦脊液：壓力常在正常范圍，細胞數(shù)及蛋白可輕度增高或正常杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院腦干腦炎診斷依據(jù)：頭顱MRI：信號異常以腦橋、腦橋和延腦交界區(qū)多見，但也可見于中腦，示T1低信號，T2高信號；同時伴有大腦半球受累表現(xiàn)，呈點狀或彌散性異常，病灶一般無強化皮質(zhì)激素治療有效，尤以甲強龍沖擊治療效果最好應(yīng)注意除外Miller-Fisher綜合征、腦