醫(yī)院量化績(jī)效考核管理實(shí)施方案（討論稿）

1、醫(yī)院量化管理實(shí)施方案（討論稿） 加強(qiáng)我院質(zhì)量管理和安全管理，充分調(diào)動(dòng)職工的積極性和創(chuàng)造性，進(jìn)一步增強(qiáng)我科人員的責(zé)任心和主人翁精神，為醫(yī)院達(dá)標(biāo)上等打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，根據(jù)二級(jí)醫(yī)院考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合各科實(shí)際情況，制定本方案：一、量化的目的：     打破以往的科室間年終獎(jiǎng)金平均發(fā)的舊的分配機(jī)制，使一部分服務(wù)質(zhì)量好、真抓實(shí)干的科室突出出來，真正體現(xiàn)多勞多得的新的分配機(jī)制。為年終獎(jiǎng)的發(fā)放、先進(jìn)科室的評(píng)比提供依據(jù)，充分調(diào)動(dòng)全科人員的積極性和創(chuàng)造性，確保各科內(nèi)各項(xiàng)工作積極、穩(wěn)妥、健康的發(fā)展。二、量化的對(duì)象： 1、除職能科室外所有醫(yī)護(hù)人員。 2、職能科室的績(jī)效根據(jù)醫(yī)療科室行風(fēng)評(píng)

2、議進(jìn)行考核。三、量化的方面： 1、住院病人和家屬滿意度。2、二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療運(yùn)行各項(xiàng)指標(biāo)。 3、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量（包括業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）。 4、醫(yī)療安全管理（包括安全設(shè)施）。 5、科室環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量。 6、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。四、量化的基本原則： 1、人人平等，機(jī)會(huì)平等的原則。 2、不暗箱操作，公開、公正、公平的原則。 3、注重實(shí)際，審時(shí)度實(shí)的原則 。五、量化的方法： 1、建立醫(yī)院科室量化管理領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施小組。 2、醫(yī)院科室量化管理領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施小組、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管辦、護(hù)理部日常查房根據(jù)量化內(nèi)容，分定期、隨時(shí)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)科內(nèi)量化指標(biāo)（項(xiàng)目）進(jìn)行打分，并當(dāng)場(chǎng)記錄。 3、每個(gè)科室給予1000分，根據(jù)科室表現(xiàn)加減分?jǐn)?shù)，年終科室分?jǐn)?shù)作為

3、先進(jìn)、年終獎(jiǎng)發(fā)放的依據(jù)。 4、建立病人家屬意見卡，把病人家屬反饋的意見作為科室或個(gè)人量化的一個(gè)重要指標(biāo)。 六、量化的實(shí)施步驟： 1、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)，傳達(dá)量化的目的、方法、內(nèi)容，使全科人員明確量化的重要意義，端正態(tài)度，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，積極擁護(hù)。 2、評(píng)價(jià)結(jié)果，考核成效，決定獎(jiǎng)懲。 3、對(duì)獎(jiǎng)懲結(jié)果，職工有權(quán)提出異議，解釋權(quán)由醫(yī)院科室量化管理領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施小組負(fù)責(zé)。七、量化項(xiàng)目及細(xì)則： 1、勞動(dòng)紀(jì)律： 1）、醫(yī)務(wù)人員要衣帽整齊、舉止大方、文明用語、不打罵訓(xùn)斥病人；團(tuán)結(jié)同事、尊重領(lǐng)導(dǎo)、富有敬業(yè)精神。（每項(xiàng)2分） 2）、按時(shí)上下班，不遲到、不早退，上班期間不會(huì)友、串科室、閑談、看報(bào)紙、干私活、帶孩子。（每項(xiàng)5分）

4、 3）、服從領(lǐng)導(dǎo)安排，不講條件，不講理由，領(lǐng)導(dǎo)要干的工作堅(jiān)決做好。（每項(xiàng)2分） 4）、堅(jiān)守崗位，不串崗，不亂崗，責(zé)任明確，態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)。（每項(xiàng)2分） 5）、嚴(yán)守病人秘密，不向家人朋友議論與病人有關(guān)的病情，不私自外借病歷。（每項(xiàng)5分） 6）、上班期間不請(qǐng)吃請(qǐng)喝。（每項(xiàng)5分）2、病歷書寫：（每項(xiàng)2分） 1）、按省衛(wèi)生廳護(hù)理醫(yī)療文書書寫規(guī)范及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行書寫。 2）、病歷書寫體現(xiàn)查房，內(nèi)容要?jiǎng)?wù)實(shí)、真實(shí)。 3）、診斷與治療方案相符；住院同期與療效相符。 4）、三日內(nèi)不能確診病歷要有會(huì)診、討論記錄，并及時(shí)更改治療方案。 5）、病歷、病程記錄完成及時(shí)，無缺失病歷。 6）、三防及護(hù)理級(jí)別要符合病人當(dāng)時(shí)表現(xiàn)，隨時(shí)

5、更改，病程記錄嚴(yán)格按護(hù)理級(jí)別書寫。 7）、上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷要進(jìn)行檢查、修改。 8）、其他醫(yī)院規(guī)定的項(xiàng)目3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核：（每項(xiàng)5分） 1）、科內(nèi)每月舉行兩次專題業(yè)務(wù)講座或病例討論。 2）、學(xué)習(xí)有講稿，有筆記，并掌握有關(guān)內(nèi)容。 3）、學(xué)習(xí)內(nèi)容為專業(yè)知識(shí)以及有關(guān)的內(nèi)科知識(shí)和急救知識(shí)。 4）、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)應(yīng)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，主治職稱以上者每年需至少拿出1篇省級(jí)以上論文，每個(gè)科室每年必須有一篇國家級(jí)論文。 5）、每半年舉行一次科內(nèi)業(yè)務(wù)考試，要求有考核記錄。 4、醫(yī)療安全管理：根據(jù)工作和醫(yī)療活動(dòng)中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分為三級(jí)，量化分?jǐn)?shù)附后。 （一）一級(jí)預(yù)警項(xiàng)目

6、 （每項(xiàng)10分） 指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。 1 、違反工作紀(jì)律 （ 1）上班或值班時(shí)間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒影響正常工作； （ 2）為患者進(jìn)行診療服務(wù)過程中，不遵守職業(yè)禮儀，聊天、打手機(jī)； （ 3）違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護(hù)原則，不負(fù)責(zé)任地透露或散布有關(guān)患者的情況； （ 4）不負(fù)責(zé)任地任意解釋醫(yī)院規(guī)定和其他科室、其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患方誤會(huì)或不滿； （ 5）診療工作中違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定； （ 6）違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，吃拿卡要，收受紅包。 2 、違反診療規(guī)范 （ 1）違反首診負(fù)責(zé)制有關(guān)規(guī)定； （ 2）危重患

7、者來診后，未在 3分鐘內(nèi)開始搶救； （ 3）門急診醫(yī)師對(duì) 3次就診未能確診的患者未安排會(huì)診或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診； （ 4）門診、急診或住院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)到達(dá)，或未診查患者，只看病歷進(jìn)行“書面會(huì)診”或“電話會(huì)診”； （ 5）門急醫(yī)師不見病人即開具“住院通知單”； （ 6）病 房醫(yī)師不查病人即開寫醫(yī)囑； （ 7）三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)、不認(rèn)真，記錄、簽名、審簽不規(guī)范、不及時(shí)； （ 8）住院患者病情惡化處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診指導(dǎo)； （ 9）疑難病例未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間或院外會(huì)診； （ 10）對(duì)需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護(hù)理人員從而導(dǎo)致執(zhí)行延遲； （ 11）對(duì)危重患者未進(jìn)行床頭交

8、接班，或未按規(guī)定書寫交班記錄； （ 12）臨床醫(yī)師遲報(bào)、漏報(bào)法定傳染病，或發(fā)現(xiàn)疑似病例未就地隔離、按規(guī)定消毒，或未轉(zhuǎn)入傳染病科、隔離病室； （ 13） 麻醉醫(yī)師對(duì)手術(shù)患者術(shù)前未查房，或術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)未隨訪； （ 14）手術(shù)科室對(duì)重大手術(shù)未按手術(shù)分級(jí)管理權(quán)限履行報(bào)批手續(xù)； （ 15）手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未及時(shí)診查患者，患者手術(shù)后 3日內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房； （ 16）錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴； （ 17）因醫(yī)方對(duì)擇期手術(shù)準(zhǔn)備不足，延誤手術(shù)進(jìn)行； （ 18）供應(yīng)或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成良后果； （ 19）護(hù)理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑； （ 20）錯(cuò)采標(biāo)本，錯(cuò)貼標(biāo)

9、簽，錯(cuò)用抗凝劑等導(dǎo)致不能正常檢驗(yàn)； （ 21）違反處方管理規(guī)定，藥物適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現(xiàn)錯(cuò)誤，尚未造成不良后果； （ 22）發(fā)生嚴(yán)重工傷、重大事故、成批中毒、傳染病暴發(fā)流行等事件時(shí)，未及時(shí)上報(bào)； （ 23）患者轉(zhuǎn)科治療過程中，轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當(dāng)或轉(zhuǎn)入科室借故拒絕或拖延轉(zhuǎn)入。 3 、醫(yī)療保障缺陷 （ 1）搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過期失效，供應(yīng)、補(bǔ)充、更換不及時(shí)，賬物不符； （ 2）設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時(shí)影響正常使用； （ 3）醫(yī)技科室對(duì)儀器設(shè)備疏于維護(hù)，違規(guī)操作，導(dǎo)致結(jié)果失真； （ 4）醫(yī)技科室疏于查對(duì)，弄錯(cuò)標(biāo)本、項(xiàng)目或檢查部位； （ 5）遺失檢查檢驗(yàn)標(biāo)本； （

10、 6）特殊標(biāo)本、病理標(biāo)本保存時(shí)間不符合上級(jí)規(guī)定； （ 7）檢查檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)可疑、矛盾資料或意外陽性結(jié)果時(shí)，未進(jìn)行復(fù)核、主動(dòng)報(bào)告或未通知臨床科室及時(shí)重查； （ 8）藥劑科未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當(dāng)、用法錯(cuò)誤、配伍禁忌、違規(guī)超量等風(fēng)險(xiǎn)； （ 9）調(diào)配中藥處方時(shí)，對(duì)需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明； （ 10）調(diào)配中草藥不使用計(jì)量器具； （ 11）營養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達(dá)不到規(guī)定要求； （ 12）劃價(jià)收費(fèi)錯(cuò)誤，導(dǎo)致患方投訴； 4 、診療記錄缺陷 （ 1）門急診醫(yī)師未及時(shí)、規(guī)范書寫門急診病歷； （ 2）門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史； （ 3）未在規(guī)定時(shí)

11、限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病篩記錄及規(guī)定應(yīng)當(dāng)記錄的其他資料； （ 4）對(duì)轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院患者，未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄； （ 5）對(duì)意外死亡病例，當(dāng)日未進(jìn)行討論并報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班； （ 6）大中型手術(shù)未按手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論并完成討論記錄； （ 7）未認(rèn)真履行知情同意手續(xù)，并及時(shí)、規(guī)范、嚴(yán)密地簽訂知情同意文書； （ 8）診療資料記錄不真實(shí)、不完善、不及時(shí)、不規(guī)范，造成安全隱患； （ 9）出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權(quán)限出具醫(yī)學(xué)證明； （ 10）各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不正規(guī)、越權(quán)簽名或未進(jìn)行審簽； （ 11）以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料； （ 12）診療科

12、室、病案室保管不周，造成病歷丟失、損壞或被違規(guī)復(fù)制。 （二）二級(jí)預(yù)警項(xiàng)目 （每項(xiàng)30分）1 、因發(fā)生一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警引起患方投訴； 2 、一年內(nèi)累計(jì)發(fā)生兩次及兩次以上風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警； 3 、由于責(zé)任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額低于 2000元人民幣。 （三）三級(jí)預(yù)警項(xiàng)目 （每項(xiàng)100分）1 、一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警； 2 、由于責(zé)任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額超過 2000元人民幣； 3 、出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但責(zé)任者過失嚴(yán)重，情節(jié)惡劣，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)院聲譽(yù)； 4 、發(fā)生嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被上級(jí)通報(bào)或新聞媒體曝光，造成較大的社會(huì)影響。 5、政治思想工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)（每項(xiàng)10分） 1）、堅(jiān)持醫(yī)院的路線、方針、政策，無違法亂紀(jì)行為。 2）、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建議，醫(yī)德規(guī)范。 3）、有以病人為中心的具體措施，敬業(yè)精神。 6、患者滿意度調(diào)查：1）、由醫(yī)院科室量化管理領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施小組定期、不定期發(fā)放患者滿意度調(diào)查表，一個(gè)不滿意病人扣科室10分。2）、對(duì)于病人的表揚(yáng)信、錦旗等一例給予科室加分10分。 7、 其他特殊情況： 在地震、洪水、重大事件等情況中個(gè)人、科室表