江西省勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表.docx

1、勞動(dòng)能力鑒定（結(jié)論）表傷情介紹：鑒定依據(jù)（國標(biāo)傷殘等級(jí)或勞社部發(fā)2002年8號(hào)文條款，無條款的說明理由）：1、勞動(dòng)功能障礙程度經(jīng)鑒定符合傷殘級(jí)；2、生活自理障礙程度經(jīng)鑒定符合護(hù)理依賴；a）進(jìn)食；口d）穿衣、洗漱；口b）翻身；口e）自主行動(dòng)?？赾）大、小便；口3、配置輔助器具確認(rèn)經(jīng)鑒定_ O4、因病喪失勞動(dòng)能力鑒定程度經(jīng)鑒定符合_ O專家1：專家4：專家2：專家5：專家3：年月S勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)結(jié)論：經(jīng)審定，符合：級(jí)傷殘;護(hù)理依賴；配置輔助器具確認(rèn)O因病符合喪失勞動(dòng)能力。審核人簽名（印章）：年月日（注：本頁勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)留存）類別:111勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表（工傷、因病鑒定通用）親愛的朋友：

2、對(duì)您受到的工傷我們致以誠摯的慰問，我們將竭誠為您服務(wù)，祝您早 日康復(fù)！為使您能夠順利進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下提示。如遇到 困難與問題，請(qǐng)隨時(shí)與工傷保險(xiǎn)服務(wù)人員聯(lián)系。溫馨提示：提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)，需提交以下材料：1、有效的診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的 檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料；2、工傷職工的居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件；注意事項(xiàng)：1、填表請(qǐng)用鋼筆、簽字筆，字跡工整。2、申請(qǐng)人只需要填寫勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表第一頁，請(qǐng)準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)信 息。3、如有疑問，請(qǐng)咨詢有關(guān)工作人員。勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表職 工 信 息 欄職工姓名：一寸近期 免冠彩色照片工傷認(rèn)定決定書編號(hào)：證件類型居民身份證口其他口身份證件號(hào)碼口口口口口口口口口口口聯(lián)系電話（必填一項(xiàng)）：（手機(jī)）（固話）聯(lián)系地址：郵編口口口口口口用人單位信息欄用人單位名稱：用人單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：郵編申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄申請(qǐng)鑒定類型選擇（請(qǐng)?jiān)诳趦?nèi)打J單項(xiàng)選擇） 1、初次鑒定（傷殘、護(hù)理）；口2、再次鑒定（傷殘、護(hù)理）；口3、復(fù)查鑒定（傷殘、護(hù)理）；口4、配置輔助器具確認(rèn)，申請(qǐng)配置項(xiàng)目; 5、因病鑒定；申請(qǐng)主體（請(qǐng)?jiān)诳趦?nèi)打J單項(xiàng)選擇） 1、用人單位；口2、職工或