高危人群健康管理工作規(guī)范精要概要

1、高危人群健康管理工作規(guī)范精要概要高危人群健康管理工作規(guī)范精要概要 高危人群健康管理是針對個高危人群健康管理是針對個體與群體的、與高血壓糖尿病有體與群體的、與高血壓糖尿病有關(guān)的危險行為及其影響因素，采關(guān)的危險行為及其影響因素，采取一系列促使高危對象改變、減取一系列促使高危對象改變、減少和避免危險行為，保持低危或少和避免危險行為，保持低?；蚪】敌袨榈拇胧┖托袆?。健康行為的措施和行動。 管理的目的是干預(yù)，采取的管理的目的是干預(yù)，采取的措施以行為干預(yù)和指導(dǎo)為主，需措施以行為干預(yù)和指導(dǎo)為主，需要持續(xù)不斷地采用多種方法進(jìn)行。要持續(xù)不斷地采用多種方法進(jìn)行。概概 念念 患者患者橋梁人群橋梁人群普通人群普通人群

2、高危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理增強(qiáng)健康信念和高危行為意識，增強(qiáng)健康信念和高危行為意識，提高行為知識知曉率提高行為知識知曉率掌握行為改變技能，促進(jìn)高掌握行為改變技能，促進(jìn)高危人群改變危險行為，采取或危人群改變危險行為，采取或保持健康行為保持健康行為降低或預(yù)防高危人群患病的危險。降低或預(yù)防高危人群患病的危險。目目 的的 危險因素水平l 危險因素水平lI 危險因素水平lII危險性譜危險性譜遺傳基礎(chǔ)血壓超重肥胖飲食血糖疾病酗酒在懸崖邊上搭建堅(jiān)固在懸崖邊上搭建堅(jiān)固的護(hù)欄，遠(yuǎn)比在懸崖的護(hù)欄，遠(yuǎn)比在懸崖下準(zhǔn)備救護(hù)車重要下準(zhǔn)備救護(hù)車重要 預(yù)防為主，預(yù)防為主，防患未然防患未然高

3、危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理 以高危人群為中心的原則以高危人群為中心的原則等同社會市場營銷：區(qū)分不同的高危人群；設(shè)計(jì)服務(wù)產(chǎn)品、等同社會市場營銷：區(qū)分不同的高危人群；設(shè)計(jì)服務(wù)產(chǎn)品、吸引力、易獲得和可接受，促進(jìn)因素吸引力、易獲得和可接受，促進(jìn)因素 社區(qū)參與的原則社區(qū)參與的原則社區(qū)能建立、維持和強(qiáng)化人與人之間行為準(zhǔn)則的作用社區(qū)能建立、維持和強(qiáng)化人與人之間行為準(zhǔn)則的作用 高危人群參與原則高危人群參與原則高危人群參與管理計(jì)劃地制定、實(shí)施和評估是保證工作質(zhì)高危人群參與管理計(jì)劃地制定、實(shí)施和評估是保證工作質(zhì)量和效率的重要條件量和效率的重要條件 行為科學(xué)理論指導(dǎo)原則行為科學(xué)理

4、論指導(dǎo)原則行為動機(jī)理論、社會認(rèn)知理論、行為轉(zhuǎn)化理論等行為動機(jī)理論、社會認(rèn)知理論、行為轉(zhuǎn)化理論等 可持續(xù)性原則可持續(xù)性原則 性別平等原則性別平等原則遵循的原則遵循的原則高危人群健康管理高危人群健康管理 開展健康教育和健康促進(jìn)開展健康教育和健康促進(jìn)重要性：提高高危人群知識知曉率、防病意識和自我保護(hù)能重要性：提高高危人群知識知曉率、防病意識和自我保護(hù)能力力主要內(nèi)容：危險因素、防治知識、疾病癥狀、預(yù)防措施等主要內(nèi)容：危險因素、防治知識、疾病癥狀、預(yù)防措施等方法與形式：培訓(xùn)、講座、小組討論、分發(fā)宣傳材料、放錄方法與形式：培訓(xùn)、講座、小組討論、分發(fā)宣傳材料、放錄像等像等 開展行為干預(yù)，促進(jìn)健康行為的形成和

5、維持開展行為干預(yù)，促進(jìn)健康行為的形成和維持重要性：預(yù)防或減少高血壓、糖尿病的發(fā)生重要性：預(yù)防或減少高血壓、糖尿病的發(fā)生內(nèi)容：需求評估、干預(yù)計(jì)劃制定、技能培訓(xùn)、應(yīng)用不同行為內(nèi)容：需求評估、干預(yù)計(jì)劃制定、技能培訓(xùn)、應(yīng)用不同行為模型模型 進(jìn)行個體危險因素評估，提供咨詢和檢測服務(wù)進(jìn)行個體危險因素評估，提供咨詢和檢測服務(wù)必要性：確定個體危險水平和狀況，促使針對性開展干預(yù)必要性：確定個體危險水平和狀況，促使針對性開展干預(yù) 內(nèi)容：個體危險因素評價、咨詢、定期檢測內(nèi)容：個體危險因素評價、咨詢、定期檢測內(nèi)內(nèi) 容容浙江省高危人群健康管理浙江省高危人群健康管理工作現(xiàn)狀工作現(xiàn)狀浙江省高危人群健康管理浙江省高危人群健康

6、管理工作現(xiàn)狀工作現(xiàn)狀分類分類機(jī)構(gòu)覆蓋率機(jī)構(gòu)覆蓋率登記人數(shù)登記人數(shù)發(fā)現(xiàn)率發(fā)現(xiàn)率指導(dǎo)人數(shù)指導(dǎo)人數(shù)干預(yù)率干預(yù)率高血壓高血壓99.45%15121183.00% 137843291.16% 糖尿病糖尿病99.66%10846832.15% 98325790.65% 20XX年度全省社區(qū)高血壓、糖尿病高危人群管理情況年度全省社區(qū)高血壓、糖尿病高危人群管理情況浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范健康管理工作規(guī)范主要內(nèi)容主要內(nèi)容 管理對象管理對象 管理內(nèi)容管理內(nèi)容 高危人群篩查高危人群篩查 高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)與納入管理標(biāo)準(zhǔn)高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)與納入管理標(biāo)準(zhǔn) 隨訪評估隨訪評估 健康體檢健康體檢 轉(zhuǎn)歸管理轉(zhuǎn)歸

7、管理 管理要求管理要求 工作指標(biāo)工作指標(biāo) 職責(zé)分工職責(zé)分工 附件附件 高危人群隨訪服務(wù)記錄表高危人群隨訪服務(wù)記錄表 高危人群指導(dǎo)干預(yù)內(nèi)容高危人群指導(dǎo)干預(yù)內(nèi)容 高危人群健康管理等級評定指標(biāo)高危人群健康管理等級評定指標(biāo)浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范健康管理工作規(guī)范管理對象管理對象 轄區(qū)內(nèi)常住的高血壓、轄區(qū)內(nèi)常住的高血壓、2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群 常住是指在本社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道）連續(xù)居住常住是指在本社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道）連續(xù)居住6個月以上個月以上的居民，包括戶籍居民和非戶籍居民的居民，包括戶籍居民和非戶籍居民浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范健康管理工作規(guī)范高危人群篩查高

8、危人群篩查以以35周歲及以上常住居民為重點(diǎn)周歲及以上常住居民為重點(diǎn)，建議其至少每建議其至少每2年年測測1次血壓和空腹血糖，提高血壓血糖知曉率次血壓和空腹血糖，提高血壓血糖知曉率利用健康體檢、日常診療、建立健康檔案、社區(qū)診斷利用健康體檢、日常診療、建立健康檔案、社區(qū)診斷、首診測血壓等途徑開展篩查、首診測血壓等途徑開展篩查PreparationApproachAcknowledgementFamiliarSupport與目標(biāo)人群關(guān)系非常密切（父母、親人、朋友、熟人、醫(yī)生)與目標(biāo)人群有一定聯(lián)系，有可能支持工作（居委會、社區(qū)、轄區(qū)民警、社區(qū)醫(yī)生、企業(yè)主對目標(biāo)人群有一定了解，可能成為合作伙伴（民政、公安

9、、街道、診所)高血壓高危人群的判定高血壓高危人群的判定浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范健康管理工作規(guī)范2型糖尿病高危人群判定型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范健康管理工作規(guī)范2型糖尿病高危人群判定型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范健康管理工作規(guī)范浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范健康管理工作規(guī)范隨訪評估隨訪評估 對檢出的高血壓、對檢出的高血壓、2型糖尿病高危人群進(jìn)行型糖尿病高危人群進(jìn)行登記造冊，建立高危人群信息庫登記造冊，建立高危人群信息庫每半年至少進(jìn)行每半年至少進(jìn)行1次隨訪管理，給予個體化生次隨訪管理，給予個體

10、化生活方式指導(dǎo)，開展危險因素干預(yù)與評估活方式指導(dǎo)，開展危險因素干預(yù)與評估高血壓高危人群每半年測量高血壓高危人群每半年測量1次血壓，次血壓，2型糖型糖尿病高危人群每年測量尿病高危人群每年測量1次空腹血糖和次空腹血糖和1次餐后血糖（或收次餐后血糖（或收集血糖檢測信息），有條件的每集血糖檢測信息），有條件的每3年做年做1次口服葡萄糖耐次口服葡萄糖耐量試驗(yàn)量試驗(yàn) 詢問上次隨訪到此次隨訪期間的危險因素和癥狀詢問上次隨訪到此次隨訪期間的危險因素和癥狀 測量血壓測量血壓/血糖、體重和腰圍，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)血糖、體重和腰圍，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，建議，建議糖尿病高危人群每年檢查糖尿病高危人群每年檢查1次血脂次血

11、脂 了解生活方式包括吸煙、飲酒、運(yùn)動、飲食、心理調(diào)整等，了解生活方式包括吸煙、飲酒、運(yùn)動、飲食、心理調(diào)整等，給予針對性的指導(dǎo)干預(yù)給予針對性的指導(dǎo)干預(yù) 判斷記錄轉(zhuǎn)歸情況判斷記錄轉(zhuǎn)歸情況每次隨訪均應(yīng)包含以上所有內(nèi)容，在隨訪記錄表中詳細(xì)填每次隨訪均應(yīng)包含以上所有內(nèi)容，在隨訪記錄表中詳細(xì)填寫，不要隨意刪減！寫，不要隨意刪減！浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范健康管理工作規(guī)范隨訪管理內(nèi)容隨訪管理內(nèi)容浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范健康管理工作規(guī)范指導(dǎo)干預(yù)內(nèi)容指導(dǎo)干預(yù)內(nèi)容浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范健康管理工作規(guī)范指導(dǎo)干預(yù)內(nèi)容指導(dǎo)干預(yù)內(nèi)容浙江省高危人群浙江省高危人群健

12、康管理工作規(guī)范健康管理工作規(guī)范指導(dǎo)干預(yù)內(nèi)容指導(dǎo)干預(yù)內(nèi)容浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范健康管理工作規(guī)范指導(dǎo)干預(yù)內(nèi)容指導(dǎo)干預(yù)內(nèi)容浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范健康管理工作規(guī)范指導(dǎo)干預(yù)內(nèi)容指導(dǎo)干預(yù)內(nèi)容 對所有管理高血壓、對所有管理高血壓、2型糖尿病高危人群每兩年進(jìn)行型糖尿病高危人群每兩年進(jìn)行1次較全面次較全面的健康體檢的健康體檢 基本體檢項(xiàng)目基本體檢項(xiàng)目(必需檢查項(xiàng)目必需檢查項(xiàng)目) 常規(guī)體格檢查常規(guī)體格檢查：身高、體重、腰圍、血壓、心臟、肺部、：身高、體重、腰圍、血壓、心臟、肺部、 腹部檢查等腹部檢查等 建議有條件地區(qū)增加輔助檢查，包括血糖、血脂四項(xiàng)、心電建議有條件地區(qū)增

13、加輔助檢查，包括血糖、血脂四項(xiàng)、心電圖等圖等浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范健康管理工作規(guī)范健康體檢健康體檢浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范健康管理工作規(guī)范轉(zhuǎn)歸管理轉(zhuǎn)歸管理 原則上每年開展原則上每年開展1次危險因素評估，根據(jù)評估結(jié)果對管理高危人次危險因素評估，根據(jù)評估結(jié)果對管理高危人群進(jìn)行重新判定群進(jìn)行重新判定 本表為高血壓、本表為高血壓、2型糖尿病高危人群在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生型糖尿病高危人群在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫，主要用于動態(tài)記錄癥狀體征、生活方式、指導(dǎo)建議、轉(zhuǎn)填寫，主要用于動態(tài)記錄癥狀體征、生活方式、指導(dǎo)建議、轉(zhuǎn)歸等隨訪信息歸等隨訪信息 填寫注意事項(xiàng)：填寫注意

14、事項(xiàng)： 根據(jù)高危個體情況如實(shí)記錄根據(jù)高危個體情況如實(shí)記錄 指導(dǎo)建議有針對性，避免千篇一律指導(dǎo)建議有針對性，避免千篇一律 詳細(xì)記錄、完整填寫，無缺漏項(xiàng)詳細(xì)記錄、完整填寫，無缺漏項(xiàng) 及時記錄轉(zhuǎn)歸情況，按要求納入相應(yīng)人群管理及時記錄轉(zhuǎn)歸情況，按要求納入相應(yīng)人群管理 及時更新，如聯(lián)系及時更新，如聯(lián)系 等等浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范健康管理工作規(guī)范隨訪服務(wù)記錄表隨訪服務(wù)記錄表：無危險因素時填：無危險因素時填0，有相關(guān)危險因素時根據(jù)實(shí)際情，有相關(guān)危險因素時根據(jù)實(shí)際情況填寫對應(yīng)的況填寫對應(yīng)的1個或多個選項(xiàng)編號個或多個選項(xiàng)編號：斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)。如有其：斜線前填寫目

15、前情況，斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)。如有其他陽性體征請?zhí)顚懺谒栃泽w征請?zhí)顚懺凇捌渌渌币粰谝粰?體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)= =體重（體重（kgkg）/ /身高身高2 2（m m） 浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范健康管理工作規(guī)范隨訪服務(wù)記錄表填寫說明隨訪服務(wù)記錄表填寫說明斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)標(biāo)p日吸煙量：不吸煙填日吸煙量：不吸煙填0 0，吸煙者填每天吸煙量，吸煙者填每天吸煙量“支支”p日飲酒量：不飲酒填日飲酒量：不飲酒填0 0，飲酒者填每天的飲酒量相當(dāng)于白酒，飲酒者填每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩兩”，白酒，白酒1 1兩相當(dāng)于葡萄酒

16、兩相當(dāng)于葡萄酒4 4兩，黃酒半斤，啤酒兩，黃酒半斤，啤酒1 1瓶，果酒瓶，果酒4 4兩兩p運(yùn)動：填寫每周幾次，每次多少分鐘運(yùn)動：填寫每周幾次，每次多少分鐘p主食情況：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算每天各餐主食（米飯、面食、主食情況：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算每天各餐主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的合計(jì)攝入量餅干等淀粉類食物）的合計(jì)攝入量p攝鹽攝鹽/ /食用油攝入情況：根據(jù)家庭消耗量法估計(jì)食用油攝入情況：根據(jù)家庭消耗量法估計(jì) p心理調(diào)整心理調(diào)整/ /遵醫(yī)行為：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)遵醫(yī)行為：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范健康管理工作規(guī)范隨訪服務(wù)記錄表填寫說明

17、隨訪服務(wù)記錄表填寫說明記錄在上次到這次隨訪間各醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助檢查結(jié)記錄在上次到這次隨訪間各醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助檢查結(jié)果，如血脂檢測果，如血脂檢測是否按照要求完成監(jiān)測、干預(yù)和隨訪工作，是否按照要求完成監(jiān)測、干預(yù)和隨訪工作，由責(zé)任醫(yī)生選擇由責(zé)任醫(yī)生選擇相應(yīng)選項(xiàng)相應(yīng)選項(xiàng)：高血壓高危高血壓高危 “控制滿意控制滿意”為血壓為血壓130/85mmHg，糖尿病高危糖尿病高危“控制滿意控制滿意”為空腹血糖為空腹血糖6.1mmol/L，餐后，餐后2小時血糖小時血糖7.8mmol/L高危管理對象是否向一般人群和患者進(jìn)項(xiàng)轉(zhuǎn)歸，根據(jù)高危管理對象是否向一般人群和患者進(jìn)項(xiàng)轉(zhuǎn)歸，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行登記并注明原因?qū)嶋H情況進(jìn)行登記并注明原

18、因浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范健康管理工作規(guī)范隨訪服務(wù)記錄表填寫說明隨訪服務(wù)記錄表填寫說明通過多途徑篩查發(fā)現(xiàn)高危人群，加強(qiáng)宣傳，通過多途徑篩查發(fā)現(xiàn)高危人群，加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多居民告知服務(wù)內(nèi)容，使更多居民 愿意接受服務(wù)；愿意接受服務(wù)；發(fā)揮健康教育和健康促進(jìn)的作用，發(fā)揮健康教育和健康促進(jìn)的作用，特別是首診醫(yī)生門診健康教育和組織自我管理小組，對高危人群進(jìn)行有特別是首診醫(yī)生門診健康教育和組織自我管理小組，對高危人群進(jìn)行有針對性行為干預(yù)，改善危險因素水平針對性行為干預(yù)，改善危險因素水平高危人群健康管理應(yīng)與簽約服務(wù)、門診服務(wù)相結(jié)合，隨高危人群健康管理應(yīng)與簽約服務(wù)、門診服務(wù)相結(jié)合

19、，隨訪和指標(biāo)檢測可采用多種方式。訪和指標(biāo)檢測可采用多種方式。隨訪評估信息及時記入健康檔案，隨訪評估信息及時記入健康檔案，有條件的可開展高危有條件的可開展高危人群信息化管理人群信息化管理 現(xiàn)階段高血壓、現(xiàn)階段高血壓、2型糖尿病高危人群健康管理應(yīng)達(dá)到高血壓、型糖尿病高危人群健康管理應(yīng)達(dá)到高血壓、2型糖尿型糖尿病高危人群健康管理等級評定基本管理級要求，鼓勵有條件的參照標(biāo)準(zhǔn)管病高危人群健康管理等級評定基本管理級要求，鼓勵有條件的參照標(biāo)準(zhǔn)管理級、綜合管理級開展管理理級、綜合管理級開展管理浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范健康管理工作規(guī)范服務(wù)要求服務(wù)要求指標(biāo)涵義：考察高危人群篩查發(fā)現(xiàn)工作情況指標(biāo)

20、涵義：考察高危人群篩查發(fā)現(xiàn)工作情況計(jì)算方法：計(jì)算方法：年末登記高危人群數(shù)年末登記高危人群數(shù) 轄區(qū)常住人口數(shù)轄區(qū)常住人口數(shù) 100%浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范健康管理工作規(guī)范工作指標(biāo)工作指標(biāo)浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范健康管理工作規(guī)范工作指標(biāo)工作指標(biāo)指標(biāo)涵義：考察高危人群管理質(zhì)量指標(biāo)涵義：考察高危人群管理質(zhì)量計(jì)算方法：計(jì)算方法：當(dāng)年當(dāng)年規(guī)范規(guī)范管理高危人群數(shù)管理高危人群數(shù) 當(dāng)年管理當(dāng)年管理高危人群數(shù)高危人群數(shù) 100%規(guī)范管理的含義：規(guī)范管理的含義：建檔、定期隨訪管理（每半年至少進(jìn)行建檔、定期隨訪管理（每半年至少進(jìn)行1次隨訪管理，高血壓高次隨訪管理，高血壓高危人群每半年測量危人群每半年測量1次血壓，次血壓，2型糖尿病高危人群每年測量型糖尿病高危人群每年測量1次空腹血糖和次空腹血糖和1次餐后血糖次餐后血糖，建議每兩年，建議每兩年1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實(shí)、必填項(xiàng)目完整且無邏輯次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實(shí)、