輸血不良反應(yīng)護(hù)理措施

1、輸血不良反應(yīng)的護(hù)理措施輸血不良反應(yīng)的護(hù)理措施 胸部腫瘤一病區(qū)胸部腫瘤一病區(qū)2017.05.111主要內(nèi)容1)1) 輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)2)2) 輸血不良反應(yīng)的應(yīng)急措施輸血不良反應(yīng)的應(yīng)急措施3)3) 輸血不良反應(yīng)報告流程輸血不良反應(yīng)報告流程2（一）輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)（一）輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)1.非溶血性發(fā)熱反應(yīng)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)2.變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng)3.3.溶血反應(yīng)溶血反應(yīng)4.4.細(xì)菌污染細(xì)菌污染5.5.循環(huán)超負(fù)荷循環(huán)超負(fù)荷3（一）輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)（一）輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)6.6.出血傾向出血傾向7.7.酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)8.8.輸血相關(guān)性急性肺損傷輸血相關(guān)性

2、急性肺損傷9.9.傳播感染性疾病傳播感染性疾病10.10.血壓升高、尿量減少、血紅蛋白尿和傷口滲血等血壓升高、尿量減少、血紅蛋白尿和傷口滲血等4發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后 1-2 小時內(nèi)，往往先有小時內(nèi)，往往先有發(fā)冷發(fā)冷或或寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)，繼以，繼以高熱高熱，體溫可高達(dá)，體溫可高達(dá)39-40，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。癥狀持伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則續(xù)少則十幾分鐘，多則1-2 小時后緩解。小時后緩解。1、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)。、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)。5處理處理：1、反應(yīng)輕者遵醫(yī)囑減慢速度、反應(yīng)輕者遵醫(yī)囑減慢速度2、反應(yīng)重者立即停止輸血，保留靜脈

3、通路，更換輸液器，給、反應(yīng)重者立即停止輸血，保留靜脈通路，更換輸液器，給予對癥處理，及時通知醫(yī)生予對癥處理，及時通知醫(yī)生3、遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛和抗過敏藥、遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛和抗過敏藥4、輸血器、剩余血及時送檢、輸血器、剩余血及時送檢變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。過敏反應(yīng)并不常見，其特點(diǎn)是輸入幾毫升全血過敏反應(yīng)并不常見，其特點(diǎn)是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。癥狀。2 2、變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng)、變態(tài)反

4、應(yīng)和過敏反應(yīng)7處理處理：1、輕度反應(yīng)遵醫(yī)囑減慢速度，給予抗過敏藥物、輕度反應(yīng)遵醫(yī)囑減慢速度，給予抗過敏藥物2、重度反應(yīng)，立即停止輸血，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑皮下注、重度反應(yīng)，立即停止輸血，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑皮下注射鹽酸腎上腺素或靜脈滴注地塞米松等射鹽酸腎上腺素或靜脈滴注地塞米松等3、呼吸困難者給予氧氣吸入、呼吸困難者給予氧氣吸入4、循環(huán)衰竭者行抗休克治療、循環(huán)衰竭者行抗休克治療5、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征3 3、溶血反應(yīng)、溶血反應(yīng)絕大多數(shù)是輸入異型血所致。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，絕大多數(shù)是輸入異型血所致。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫

5、休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿感、頭痛、血紅蛋白尿( (尿呈醬油色或葡萄酒色）、尿呈醬油色或葡萄酒色）、異常出血異常出血等，可致等，可致死亡死亡。麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象是。麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象是傷口滲傷口滲血血和和低血壓低血壓。處理：處理：1 立即停止輸血，立即停止輸血，并通知醫(yī)生并通知醫(yī)生2 給予氧氣吸入，給予氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予升壓藥或其他建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予升壓藥或其他藥物治療藥物治療3 將剩余的血，患者血標(biāo)本和尿標(biāo)本送化驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)將剩余的血，患者血標(biāo)本和尿標(biāo)本送化驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)4 保護(hù)腎臟：保護(hù)腎臟：雙側(cè)腰部封閉

6、，并用熱水袋敷雙側(cè)腎區(qū)以解除雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋敷雙側(cè)腎區(qū)以解除腎小管痙攣腎小管痙攣5 堿化尿液：堿化尿液：遵醫(yī)囑靜滴遵醫(yī)囑靜滴5%碳酸氫鈉溶液碳酸氫鈉溶液6 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和尿量，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和尿量，做好病情記錄做好病情記錄7 若出現(xiàn)休克癥狀，若出現(xiàn)休克癥狀，立即進(jìn)行抗休克治療立即進(jìn)行抗休克治療8 心理護(hù)理：心理護(hù)理：安慰患者，消除其緊張，恐懼心理安慰患者，消除其緊張，恐懼心理如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些類似發(fā)熱反如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入應(yīng)的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入1020ml，也可立

7、刻發(fā)生休克。庫存低溫條件下生長的革也可立刻發(fā)生休克。庫存低溫條件下生長的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。尿和急性腎功能衰竭。 4. 細(xì)菌污染細(xì)菌污染心臟代償功能減退的患者，輸血過量或速度心臟代償功能減退的患者，輸血過量或速度太快，可因循環(huán)超負(fù)荷而造成心力衰竭和急太快，可因循環(huán)超負(fù)荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。表現(xiàn)為劇烈頭部脹痛、呼吸困難、性肺水腫。表現(xiàn)為劇烈頭部脹痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯張、肺部濕羅音、

8、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴(yán)重者可致死。示肺水腫征象，嚴(yán)重者可致死。5 5、循環(huán)超負(fù)荷、循環(huán)超負(fù)荷12大量快速輸血可因凝血因子過度稀釋或缺乏，大量快速輸血可因凝血因子過度稀釋或缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血等凝血異導(dǎo)致創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血等凝血異常。常。6 6、出血傾向、出血傾向13庫血保存時間越長，血漿酸性和鉀離子濃度越高。庫血保存時間越長，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過性代謝性酸中毒，若機(jī)體代償功能大量輸血常有一過性代謝性酸中毒，若機(jī)體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。良好，酸中毒可迅速糾正。對血清鉀高的患者，容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應(yīng)對血清鉀高的患者，容

9、易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應(yīng)提高警惕。提高警惕。此外，輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響此外，輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝血功能；凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會使血清鉀降低。，會使血清鉀降低。7 7、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)14是一種輸血后數(shù)小時出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是是一種輸血后數(shù)小時出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細(xì)胞抗體導(dǎo)致的免疫反應(yīng)。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)某些白細(xì)胞抗體導(dǎo)致的免疫反應(yīng)。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出現(xiàn)液體。低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出

10、現(xiàn)液體。8. 輸血相關(guān)性急性肺損傷輸血相關(guān)性急性肺損傷輸異體血主要是傳播肝炎和輸異體血主要是傳播肝炎和 HIV HIV，核酸技術(shù)的應(yīng)用，核酸技術(shù)的應(yīng)用減少了血液傳播疾病的發(fā)生率，但迄今為止，瘧疾、減少了血液傳播疾病的發(fā)生率，但迄今為止，瘧疾、SARSSARS（非典）（非典）、Chagas Chagas （錐蟲病、查格斯病）（錐蟲病、查格斯病）病病和變異型和變異型Creutzfeldt-JakobCreutzfeldt-Jakob（亞急性海綿狀腦病、（亞急性海綿狀腦病、痙攣性假性硬化?。┋d攣性假性硬化?。?癥仍無法監(jiān)測。癥仍無法監(jiān)測。 9 9、傳染性疾病、傳染性疾病161010、血血壓升高、尿量

11、減少、血紅蛋白尿和傷口滲壓升高、尿量減少、血紅蛋白尿和傷口滲血等。血等。 1017（二）輸血不良反應(yīng)的應(yīng)急措施（二）輸血不良反應(yīng)的應(yīng)急措施181、臨床用血科室在輸血時要嚴(yán)密觀察受血者有無、臨床用血科室在輸血時要嚴(yán)密觀察受血者有無不良反應(yīng)不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況，立即通知值班醫(yī)師，如出現(xiàn)異常情況，立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄查找原因，做好記錄，并通知醫(yī)務(wù)科。，并通知醫(yī)務(wù)科。1.臨床臨床輸血時要嚴(yán)密觀察輸血時要嚴(yán)密觀察192 2、疑為溶血性或細(xì)菌污染輸血反應(yīng)，做以下核、疑為溶血性或細(xì)菌污染輸血反應(yīng)，做以下核對

12、檢查對檢查：（1 1）核對用血清單）核對用血清單（2 2）直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)（3 3）細(xì)菌學(xué)檢查）細(xì)菌學(xué)檢查（4 4）尿血紅蛋白）尿血紅蛋白（5 5）血清膽紅素含量）血清膽紅素含量20核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血記錄、受血者核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血記錄、受血者及供血者及供血者ABOABO血型、血型、RhRh（D D）血型。）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測血者血樣、血袋中血樣，重測ABOABO血型、血型、RhRh（D D）血型。）血型。不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括

13、鹽水相和非鹽不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相）。水相）。 核對核對21（2 2）立即抽取受血者血液，檢測血漿游離血紅蛋）立即抽取受血者血液，檢測血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)做進(jìn)一步測定。做進(jìn)一步測定。直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)22（3 3）若懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取袋中血液）若懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢查。做細(xì)菌學(xué)檢查。 細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查23（4 4）盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)，及尿血紅蛋白

14、。）盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)，及尿血紅蛋白。尿檢24（5 5）必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后）必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-75-7小時測血清膽小時測血清膽紅素含量。紅素含量。測血清膽紅素測血清膽紅素253 3、患者輸血前應(yīng)按臨床輸血技術(shù)規(guī)范做好輸、患者輸血前應(yīng)按臨床輸血技術(shù)規(guī)范做好輸血前輸血相關(guān)傳播疾病項(xiàng)目的檢測（肝功、腎功、血前輸血相關(guān)傳播疾病項(xiàng)目的檢測（肝功、腎功、乙肝指標(biāo)、艾滋、梅毒、丙肝等）乙肝指標(biāo)、艾滋、梅毒、丙肝等），并保存相關(guān)，并保存相關(guān)原始資料。原始資料。 3、輸血前檢測264 4、若懷疑由輸血引起的輸血相關(guān)傳播疾病應(yīng)立即、若懷疑由輸血引起的輸血相關(guān)傳播疾病應(yīng)立即報告輸血科，做好相關(guān)資料的登記，檢測相關(guān)試報告輸血科，做好相關(guān)資料的登記，檢測相關(guān)試驗(yàn)，并報告醫(yī)院感染科。驗(yàn)，并報告醫(yī)院感染科。4、上報感染科27（三）輸血不良反應(yīng)報告流程（三）輸血不良