參保人員報銷須知0113

1、基本醫(yī)療保險報銷須知綜合業(yè)務(wù)受理和手工報銷科2015年1月13日目 的 在于有效地交流與溝通，從而達(dá)到掌握辦理流程，降低辦事成本，減少一些不必要的矛盾，提高服務(wù)水平。類類 別別門診保障待遇門診保障待遇住院保障待遇住院保障待遇起付起付標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)醫(yī)院院社社區(qū)區(qū)最最高高限限額額起付標(biāo)起付標(biāo)準(zhǔn)（元準(zhǔn)（元）醫(yī)院級醫(yī)院級別別支付比例支付比例% %（退休人員含統(tǒng)一補(bǔ)充保險（退休人員含統(tǒng)一補(bǔ)充保險）年度累計年度累計支付上限支付上限（不含退（不含退休人員補(bǔ)休人員補(bǔ)充保險）充保險）1300-31300-3萬萬3 3萬萬-4-4萬萬4 4萬萬-10-10萬萬大于大于1010萬萬基本基本醫(yī)療醫(yī)療在職在職1800元元7

2、0%90%2萬萬第一次第一次1300元元第二次第二次及以后及以后650元元一級一級90%90%95%95%97%97%85%85%3030萬萬二級二級87%87%92%92%97%97%85%85%三級三級85%85%90%90%95%95%85%85%基本基本退休退休70以以下下1300元元85%90%2萬萬第一次第一次1300元元第二次第二次及以后及以后650元元一級一級94%94%97%97%98.20%98.20%90%90%3030萬萬二級二級92.20%95.20%98.20%90%基本基本退休退休70以以上上1300元元90%90%2萬萬三級三級91%94%97%90%類類 別別

3、門診保障待遇門診保障待遇住院保障待遇住院保障待遇起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)報銷比例報銷比例最高限額（最高限額（元）元）起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)報銷報銷比例比例最高限額（最高限額（元）元）一老一老650元元50%20000001300元元70%17萬萬一小一小650元元50%2000000650元元70%17萬萬無業(yè)無業(yè)650元元50%20000001300元元70%17萬萬需要了解的幾個名詞一、住院起付線二、住院結(jié)算期住院起付線 參保人員一個自然年度內(nèi)第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，第二次及之后再次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)均為650元。 半個起付線：本年度第二次住院、精神病住院、低保、中醫(yī)醫(yī)院針灸科住院、家庭病床。 1

4、、參保人員在定點中醫(yī)醫(yī)院針灸科住院，以中醫(yī)針灸治療為主的，其住院醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%” 關(guān)于參加基本醫(yī)療保險人員在定點中醫(yī)醫(yī)院就醫(yī)有關(guān)問題的通知（京勞社醫(yī)發(fā)2001126號）住院起付線 2、城市低保對象憑北京市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證住院就診，其住院醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。 （低保證原件和復(fù)印件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對無誤后，將原件退給參保人員，復(fù)印件留存在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，做為向區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報費用的附件）住院結(jié)算期1、參保人員住院治療不超過90天的，每次住院為一個結(jié)算期；2、超過90天，發(fā)生的醫(yī)療費用每90天為一個結(jié)算期，結(jié)算后

5、視為第二次住院；3、超過180天的視為第三次住院；4、超過270天的視為第四次住院。 p申報時間 p申報類型及所需材料p申報注意事項申報注意事項申報注意事項 1、每月1-20日受理單據(jù)；辦理時限：15個工作日，需進(jìn)一步核查的可延長30個工作日。當(dāng)年費用自3月開始受理。 2、在職人員當(dāng)月發(fā)生的費用須在次月申報，否則系統(tǒng)會提示“欠費”； 3、截止日期：當(dāng)年費用，須在次年次年1 1月月2020日之日之前前報送，過期不再受理。申報時間申報時間4、特殊情況。如： （1）跨年度住院、急診留觀的費用，次年3月開始申報受理。 （2）票據(jù)丟失，次年的次年的4 4月月1-301-30日日方可申報，其他時間不再受理

6、。 （3）其它特殊情況。 p依據(jù)政策p辦理條件p所需材料門（急）診費用申報門（急）診費用申報依據(jù)的政策、法規(guī)1.北京市人民政府關(guān)于修改的決定（北京市人民政府第158號令）；2.關(guān)于貫徹實施北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定有關(guān)問題的處理辦法（京勞社醫(yī)發(fā)200119號）；3.關(guān)于印發(fā)北京市基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管理暫行辦法的通知（京勞社醫(yī)發(fā)200123號）；4.關(guān)于印發(fā)北京市基本醫(yī)療保險費用審核結(jié)算有關(guān)問題的處理意見的通知（京勞社醫(yī)保發(fā)200139號）；依據(jù)的政策、法規(guī)5.關(guān)于實施社會保障卡醫(yī)療費用實時結(jié)算有關(guān)問題的通知（京人社辦發(fā)200913號）；6.關(guān)于北京市社會保障卡實施過程中門（急）診醫(yī)療費用審核

7、結(jié)算有關(guān)問題的通知（京人社辦發(fā)200934號）；7.關(guān)于北京市社會保障卡實施過程中就醫(yī)結(jié)算有關(guān)問題的通知（京人社辦發(fā)200937號）；8.關(guān)于做好參保人員門、急診醫(yī)療費用手工報銷工作的通知（京醫(yī)保發(fā)200940號）9.關(guān)于北京市市級公費醫(yī)療單位參加基本醫(yī)療保險就醫(yī)及審核結(jié)算等有關(guān)問題的通知（京人社醫(yī)保發(fā)2011342號）。可辦理手工報銷的條件1.新參保未發(fā)社?？ㄆ陂g就醫(yī)發(fā)生的費用；2.在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診未持卡就醫(yī)發(fā)生的費用；3.社?？⊕焓?，補(bǔ)(換)社?？ㄆ陂g就醫(yī)發(fā)生的費用；4.手工報銷期間就醫(yī)發(fā)生的費用；5.欠費期間就醫(yī)發(fā)生的費用；6.無生育險人員計劃生育手術(shù)費用；7.符合本市醫(yī)療保險規(guī)定在外

8、埠就醫(yī)發(fā)生的費用；8.符合醫(yī)療保險規(guī)定本市外購藥品的費用。門（急）診費用申報所需材料門（急）診費用申報所需材料1.社?？?；2.北京市基本醫(yī)療保險手工報銷費用明細(xì)表或北京市基本醫(yī)療保險門診上傳費用明細(xì)表；3.北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審核表或北京市醫(yī)療保險門診上傳費用審核表；4.收費票據(jù)；5.處方底方；6.檢查、治療費用明細(xì)；門（急）診費用申報所需材料門（急）診費用申報所需材料7.報盤文件；8.急診診斷證明（以下任何一項即可：蓋有急診章的急診科（室）急診處方，蓋有急診章的北京市醫(yī)療保險專用處方、急診診斷證明書）；9.北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單。門（急）診費用申報所需材料門（急）診費用申報所需材料

9、同時提供符合辦理條件的材料，如：同時提供符合辦理條件的材料，如：1.北京市社會保障卡發(fā)行回執(zhí)單復(fù)印件或北京市社會保障卡業(yè)務(wù)回執(zhí)單復(fù)印件或新發(fā)與補(bǔ)（換）社會保障卡證明復(fù)印件；2.單位出具欠費情況說明并加蓋公章；3.計劃生育手術(shù)診斷證明書、結(jié)婚證復(fù)印件（退休人員取環(huán)不須提供)；4.本市醫(yī)保定點藥店收據(jù)及費用明細(xì)、加蓋定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用章的處方；5.外傷情況說明加蓋用人單位/社保所公章。p依據(jù)政策p辦理條件p所需材料住院類費用申報住院類費用申報依據(jù)的政策、法規(guī)1.北京市人民政府關(guān)于修改的決定（北京市人民政府第158號令）；2.北京市人力資源和社會保障局關(guān)于實施社會保障卡醫(yī)療費用實時結(jié)算有關(guān)問題的通知（

10、京人社辦發(fā)200913號）；3.關(guān)于北京市社會保障卡實施過程中就醫(yī)結(jié)算有關(guān)問題的通知（京人社辦發(fā)200937號）；4.關(guān)于北京市社會保障卡實施過程中住院類醫(yī)療費用審核結(jié)算有關(guān)問題的通知（京醫(yī)保發(fā)201067號）；5.關(guān)于北京市市級公費醫(yī)療單位參加基本醫(yī)療保險就醫(yī)及審核結(jié)算等有關(guān)問題的通知（京人社醫(yī)保發(fā)2011342號）。住院類費用申報辦理條件1. 新參保未發(fā)社保卡期間就醫(yī)發(fā)生的費用；2. 在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診未持卡就醫(yī)發(fā)生的費用；3. 社?？⊕焓?，補(bǔ)(換)社?？ㄆ陂g就醫(yī)發(fā)生的費用；4. 手工報銷期間就醫(yī)發(fā)生的費用；5. 欠費期間就醫(yī)發(fā)生的費用；6. 符合本市醫(yī)療保險規(guī)定在外埠就醫(yī)發(fā)生的費用；7.

11、 本市家庭病床的費用。住院類費用申報所需材料住院類費用申報所需材料1. 社?？ǎ?. 北京市基本醫(yī)療保險手工報銷費用明細(xì)表；3. 北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審核表；4. 收費票據(jù)；5. 出院診斷證明；6. 住院費用結(jié)算單（或匯總明細(xì)清單）；7. 全額結(jié)算證明（異地費用除外）；8. 報盤文件。住院類費用申報所需材料住院類費用申報所需材料其他類申報材料，如：其他類申報材料，如：1.急診留觀、門診特殊病、家庭病床費用提供處方、費用明細(xì)，其它材料同普通住院費用；2.轉(zhuǎn)診治療的，請?zhí)峁┍本┦嗅t(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單；3.涉及起付線減半政策時提供北京市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證復(fù)印件。住院類費用申報所需材料

12、住院類費用申報所需材料同時提供符合辦理條件的材料，如：同時提供符合辦理條件的材料，如：1.北京市社會保障卡發(fā)行回執(zhí)單復(fù)印件或北京市社會保障卡業(yè)務(wù)回執(zhí)單復(fù)印件或新發(fā)與補(bǔ)（換）社會保障卡證明復(fù)印件；2.單位出具欠費情況說明并加蓋公章；3.計劃生育手術(shù)診斷證明書、結(jié)婚證復(fù)印件（退休人員取環(huán)不須提供)；4.外傷情況說明加蓋用人單位/社保所公章。申報注意事項申報注意事項申報注意事項1、上傳門診上傳門診:票據(jù)上“上傳號” 與“手冊號” 齊全的；醫(yī)保已實時結(jié)算（欠費）；門（急）診診療費；按上傳申報。申報注意事項申報注意事項1、參保人員可以直接到本人選定的4家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、全市定點中醫(yī)、定點?？坪虯類定點醫(yī)療

13、機(jī)構(gòu)就醫(yī)。已發(fā)社已發(fā)社?？▍⒈Ｈ藛T到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，必須持社?？?，并?？▍⒈Ｈ藛T到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，必須持社?？?，并主動出示。因未持社?？ň歪t(yī)等個人原因造成的違反規(guī)定主動出示。因未持社?？ň歪t(yī)等個人原因造成的違反規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┎挥柚У尼t(yī)療費用，醫(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┎挥柚Ц丁８?。關(guān)于北京市社會保障卡實施過程中就醫(yī)結(jié)算有關(guān)問題的通知京人社辦發(fā)200937號2 2、參保人員在住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用，醫(yī)療保險參保人員在住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付?；鸩挥柚Ц?。 關(guān)于實施社會保障卡醫(yī)療費用實時結(jié)算有關(guān)問題的通知京人社辦發(fā)200

14、913號申報注意事項申報注意事項錄入單據(jù)時要核對是否為本人票據(jù)。錄機(jī)時必須準(zhǔn)確錄入?yún)⒈Ｈ藛T每張上傳票據(jù)的條形碼號和總金額（核對大寫金額）手工報銷門診費用要將醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分開申報（特指在職與70歲以下人員）。請及時更新社會保險系統(tǒng)企業(yè)管理子系統(tǒng)。申報注意事項申報注意事項收據(jù)（住院為住院類收據(jù)、外埠收據(jù)必須為財政局監(jiān)制的正規(guī)收據(jù)）底方 （外購處方加蓋外購專用章）明細(xì)（外購藥為藥店機(jī)打明細(xì)、住院費用為住院費用清單）情況說明（外傷、非異地安置人員發(fā)生的外埠費用、特殊情況等）申報注意事項申報注意事項計劃生育費用申報，必須有規(guī)定手術(shù)費發(fā)生（取環(huán)、上環(huán)、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)）費用。參保職工實施住院計

15、劃生育手術(shù)前，門診發(fā)生的相關(guān)檢查費，按300元限額支付。實際發(fā)生費用高于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)支付；低于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按實際發(fā)生費用支付。（關(guān)于調(diào)整本市職工生育保險政策有關(guān)問題的通知（京人社醫(yī)發(fā)2011334號）計生費用的錄入：請在普通門診手工報銷里錄入，醫(yī)院級別與醫(yī)院名稱要正確，醫(yī)院級別不同，付費金額不同，在打印出的審批表報銷類別中手工更改為計生（計生前300）方可申報。 計生計生簽名簽名日期日期申報注意事項申報注意事項生成的報盤文件不要隨意改動系統(tǒng)默認(rèn)的路徑和文件名名稱審核表就診類別要明確（尤其是門診特殊?。徟?、明細(xì)表加蓋公章。交單后15個工作日內(nèi)及時領(lǐng)取社?？?。接到退單通知，請盡快領(lǐng)取，如再次申報退單，請一定要把退單告知書一并提交。綠色通道綠色通道參?；颊咭蛱厥馇闆r，發(fā)生的醫(yī)療費用，我們開設(shè)了綠色通道申報。綠色通道指的是特殊情況，急診需要連續(xù)就醫(yī)的、特殊病急需用卡的、低保人群家庭困難的。綠色通道請在辦理窗口等候，申報后當(dāng)天可取卡或手冊，但結(jié)算支付流程正常進(jìn)行。綠色通道請注意申報的時間，臨近下班時請不要申報。五、丟失票據(jù)的申報五、丟失票據(jù)的申報申報時間 ：當(dāng)年費用，次年的4月1日4月30日申報材料 ：（1）北京市基本醫(yī)療保險參保人員丟失醫(yī)療費用票據(jù)核對證明（2）北京市基本醫(yī)療保險參保人員丟失醫(yī)療費用票據(jù)補(bǔ)支申請（3）丟失票據(jù)的處方及機(jī)打明細(xì)（4）丟失票據(jù)注明有上傳號的按上