心臟體格檢查（94頁）

1、inspection心前區(qū)外形心前區(qū)外形心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng)視診內(nèi)容視診內(nèi)容1. 心前區(qū)隆起心前區(qū)隆起2. 心尖搏動(dòng)（心尖搏動(dòng)（apical impulse）l 部位：第部位：第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.51.0cm處處l 范圍：直徑范圍：直徑2.02.5cm(1)(1)正常心尖搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng)排除生理性因素：體位、妊娠、胖瘦等排除生理性因素：體位、妊娠、胖瘦等p 心臟增大心臟增大n左心室增大左心室增大向左下向左下移位移位n右心室增大右心室增大向左向左移位移位o胸部疾病胸部疾病 一側(cè)胸腔積液、氣胸或一側(cè)胸膜粘連、肺不張一側(cè)胸腔積液、氣胸或一側(cè)胸膜粘連

2、、肺不張o腹部疾病腹部疾病 腹內(nèi)壓增加：如大量腹水、腸脹氣腹內(nèi)壓增加：如大量腹水、腸脹氣(2)(2)異常心尖搏動(dòng)異常心尖搏動(dòng)移位移位o 心尖搏動(dòng)減弱或消失心尖搏動(dòng)減弱或消失 心肌炎、心肌梗死；心包積液、左側(cè)胸腔大心肌炎、心肌梗死；心包積液、左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫；量積液、肺氣腫；o 心尖搏動(dòng)增強(qiáng)心尖搏動(dòng)增強(qiáng) 劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、左心室增大、甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、左心室增大、甲亢、發(fā)熱、貧血；發(fā)熱、貧血；(2)(2)異常心尖搏動(dòng)異常心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱和范圍變化強(qiáng)弱和范圍變化3.心前區(qū)異常搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng)o 劍突下搏動(dòng)：右心室肥大或腹主動(dòng)脈瘤劍突下搏動(dòng)：右心室肥大或腹主動(dòng)脈瘤o 胸骨左緣胸骨左緣

3、34肋間心尖搏動(dòng)：右心室肥大肋間心尖搏動(dòng)：右心室肥大o 胸骨左緣第二肋間（肺動(dòng)脈瓣區(qū)）搏動(dòng)：肺胸骨左緣第二肋間（肺動(dòng)脈瓣區(qū)）搏動(dòng)：肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈擴(kuò)張動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈擴(kuò)張o9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-222022-3-22Tuesday, March 22, 2022o10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-222022-3-222022-3-223/22/2022 11:39:32 PMo11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。2022-3-222022-3-222022-3-22Ma

4、r-2222-Mar-22o12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-222022-3-222022-3-22Tuesday, March 22, 2022o13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-3-222022-3-222022-3-222022-3-223/22/2022o14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年3月月22日星期二日星期二2022-3-222022-3-222022-3-22o15、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年年3月月2

5、022-3-222022-3-222022-3-223/22/2022o16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-222022-3-22March 22, 2022o17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-222022-3-222022-3-222022-3-22心尖搏動(dòng)與心前區(qū)搏動(dòng)心尖搏動(dòng)與心前區(qū)搏動(dòng)震顫震顫心包摩擦感心包摩擦感觸診內(nèi)容觸診內(nèi)容是反映心室肥大的可靠體征是反映心室肥大的可靠體征 o 心尖心尖左心室肥大左心室肥大o 心前區(qū)心前區(qū)右心室肥大右心室肥大1. 抬舉性搏動(dòng)抬舉性搏動(dòng)胸骨右緣第胸骨

6、右緣第2 2肋間肋間主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第胸骨左緣第2 2肋間肋間先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第胸骨左緣第3-43-4肋間肋間 室間隔缺損室間隔缺損心尖部心尖部風(fēng)心病二尖瓣狹窄風(fēng)心病二尖瓣狹窄胸骨左緣第胸骨左緣第2 2肋間肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3 o胸骨左緣第胸骨左緣第4肋間易觸及肋間易觸及o見于急性心包炎見于急性心包炎p叩診的目的：確定心界，判斷心臟叩診的目的：確定心界，判斷心臟大小、形狀及其在胸腔的位置。大小、形狀及其在胸腔的位置。p包括：包括：心臟相對(duì)濁音界心臟相對(duì)濁音界 心臟絕對(duì)濁音界心臟絕對(duì)濁音界1.叩診方法叩診方法o先左后右先左后右o自下而上自下而

7、上o自外向內(nèi)自外向內(nèi)o循序進(jìn)行循序進(jìn)行左界自心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)左界自心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外外2-3cm2-3cm處開始處開始( (即第即第5 5肋間左鎖骨中線稍外處肋間左鎖骨中線稍外處) )右界自肝濁音界的上一右界自肝濁音界的上一肋間開始肋間開始( (通常為第通常為第4 4肋肋間間) )2.正常心界正常心界右界右界(cm)(cm)肋間肋間左界左界(cm)(cm)2-32-3第第2 2肋間肋間2-32-32-32-3第第3 3肋間肋間3 .5-4 .53 .5-4 .53-43-4第第4 4肋間肋間5-65-6第第5 5肋間肋間7-97-9左鎖骨中線距前正中線左鎖骨中線距前正中線810 cm3 .濁音界改

8、變及其臨床意義濁音界改變及其臨床意義o 特點(diǎn)：心左界向特點(diǎn)：心左界向左下左下擴(kuò)展擴(kuò)展o 臨床意義臨床意義主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(主動(dòng)脈型心主動(dòng)脈型心)高血壓性心臟病高血壓性心臟病(1)(1)左心室增大左心室增大( (2. 右心室增大右心室增大o 特點(diǎn)特點(diǎn)n 輕度增大輕度增大心左界叩診不增大心左界叩診不增大n 顯著增大顯著增大相對(duì)濁音界向相對(duì)濁音界向左左、右擴(kuò)大、右擴(kuò)大 o 臨床意義臨床意義 肺心病肺心病 二尖瓣狹窄等二尖瓣狹窄等3. 雙心室增大雙心室增大o 特點(diǎn)：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界特點(diǎn)：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向向左下左下擴(kuò)大，稱普大型心。擴(kuò)大，稱普大型心。o 臨床意義臨床

9、意義擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病重癥心肌炎重癥心肌炎全心衰竭。全心衰竭。4. 左心房與肺動(dòng)脈擴(kuò)大左心房與肺動(dòng)脈擴(kuò)大o 特點(diǎn)：胸骨左緣第特點(diǎn)：胸骨左緣第2 2、3 3肋間心濁肋間心濁音界向外擴(kuò)大，心腰飽滿，心界音界向外擴(kuò)大，心腰飽滿，心界呈梨形。呈梨形。o 臨床意義臨床意義 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄( (二尖瓣型心二尖瓣型心) )5. 心包積液心包積液o 特點(diǎn)：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，隨體位特點(diǎn)：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，隨體位改變而變化。改變而變化。o 臨床意義臨床意義 心包積液心包積液1.1.心尖搏動(dòng)點(diǎn)超出左鎖骨中線之外：心尖搏動(dòng)點(diǎn)超出左鎖骨中線之外：左心室增大：心尖搏動(dòng)點(diǎn)移向左心室增大：心尖搏動(dòng)點(diǎn)移向左下方左下方。

10、右心室增大：心尖搏動(dòng)點(diǎn)移向右心室增大：心尖搏動(dòng)點(diǎn)移向左方左方。2.2.抬舉性搏動(dòng)：抬舉性搏動(dòng)：左心室肥大：左心室肥大：心尖區(qū)心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)。抬舉性搏動(dòng)。右心室肥大：右心室肥大：心前區(qū)心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)。抬舉性搏動(dòng)?？偨Y(jié)：總結(jié)：1.心瓣膜聽診區(qū)心瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)：二尖瓣區(qū)：位于心尖部位于心尖部肺動(dòng)脈瓣區(qū)：肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第二肋間在胸骨左緣第二肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)：主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第二肋間在胸骨右緣第二肋間主動(dòng)脈第二聽診區(qū)：主動(dòng)脈第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第在胸骨左緣第3 3、4 4肋肋間間三尖瓣區(qū)：三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣或右緣在胸骨下端左緣或右緣2.聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容o心率心率o心律心律o心

11、音心音o額外心音額外心音o雜音雜音o心包摩擦音心包摩擦音(1)心率心率o以聽診心尖部第一心音計(jì)數(shù)以聽診心尖部第一心音計(jì)數(shù)o正常成人：正常成人：60-10060-100次次/ /分分o異常異常心動(dòng)過速心動(dòng)過速心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩o竇性心律不齊竇性心律不齊o期前收縮期前收縮(二聯(lián)律、三聯(lián)律二聯(lián)律、三聯(lián)律)特點(diǎn)：特點(diǎn)： 規(guī)則的節(jié)律中提前出現(xiàn)的心音，其后有一規(guī)則的節(jié)律中提前出現(xiàn)的心音，其后有一較長(zhǎng)間歇期較長(zhǎng)間歇期 提前出現(xiàn)的那一次心跳第一心音增強(qiáng)，第提前出現(xiàn)的那一次心跳第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱二心音減弱 長(zhǎng)間歇后出現(xiàn)的第一個(gè)心跳第一心音減弱長(zhǎng)間歇后出現(xiàn)的第一個(gè)心跳第一心音減弱(2)心律心律o心房顫動(dòng)心房

12、顫動(dòng)特點(diǎn)：特點(diǎn)：心律絕對(duì)不規(guī)則心律絕對(duì)不規(guī)則第一心音強(qiáng)弱不等第一心音強(qiáng)弱不等脈率少于心率脈率少于心率( (脈搏短絀脈搏短絀) )常見于：二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢等常見于：二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢等o第一心音第一心音-心室收縮的開始標(biāo)志心室收縮的開始標(biāo)志o第二心音第二心音-心室舒張的開始標(biāo)志心室舒張的開始標(biāo)志o第三心音第三心音o第四心音第四心音(3)心音心音 第一心音第一心音 第二心音第二心音 音調(diào)音調(diào) 低低 高高 強(qiáng)度強(qiáng)度 響響 較較 S1低低 性質(zhì)性質(zhì) 低鈍低鈍 清脆清脆 所占時(shí)間所占時(shí)間 較較長(zhǎng)，持續(xù)約長(zhǎng)，持續(xù)約 0.1s 較短，持續(xù)約較短，持續(xù)約 0.08 s 與心尖搏動(dòng)關(guān)系與心尖搏動(dòng)關(guān)

13、系 同時(shí)出現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn) 之后出現(xiàn)之后出現(xiàn) 聽診部位聽診部位 心尖部最清晰心尖部最清晰 心底部最清晰心底部最清晰 1)1)心音強(qiáng)度改變心音強(qiáng)度改變影響影響心音強(qiáng)度的主要因素：心音強(qiáng)度的主要因素：o 胸壁厚度、肺含氣量胸壁厚度、肺含氣量o 心室收縮力與收縮速率心室收縮力與收縮速率o 心室充盈情況與瓣膜位置心室充盈情況與瓣膜位置o 瓣膜完整性與活動(dòng)性瓣膜完整性與活動(dòng)性(4)心音改變心音改變?cè)鰪?qiáng)增強(qiáng)二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 P-RP-R間期縮短：心動(dòng)過速間期縮短：心動(dòng)過速心室收縮力加強(qiáng)心室收縮力加強(qiáng) ：甲亢、發(fā)熱：甲亢、發(fā)熱完全性房室傳導(dǎo)阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯大炮音大炮音(cannon sound)(can

14、non sound) 第一心音改變第一心音改變減弱減弱二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全P-RP-R間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)心肌收縮力減弱：心肌收縮力減弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死、心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心衰竭等。左心衰竭等。第一心音改變第一心音改變o 強(qiáng)弱不等強(qiáng)弱不等 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) 室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速 頻發(fā)室性早搏頻發(fā)室性早搏 度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯 第一心音改變第一心音改變影響影響 強(qiáng)度的主要因素：強(qiáng)度的主要因素：o 主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力o 半月瓣的完整性和彈性半月瓣的完整性和彈性第二心音改變第二心音改變o A A2 2增強(qiáng)：主動(dòng)脈內(nèi)壓增高增強(qiáng)：主動(dòng)脈內(nèi)壓增高

15、見于：高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化見于：高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化o P P2 2增強(qiáng)：肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高增強(qiáng)：肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高 見于：肺心病、左心衰竭、先天性心臟見于：肺心病、左心衰竭、先天性心臟?。ㄈ绶块g隔缺損、室間隔缺損）?。ㄈ绶块g隔缺損、室間隔缺損）第二心音改變第二心音改變o A A2 2減弱：減弱：主動(dòng)脈內(nèi)壓降低主動(dòng)脈內(nèi)壓降低 見于：主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈關(guān)閉不全、主見于：主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣粘連或鈣化。動(dòng)脈瓣粘連或鈣化。o P P2 2減弱：肺減弱：肺動(dòng)脈內(nèi)壓降低動(dòng)脈內(nèi)壓降低 見于：肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全見于：肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第二心音改變第二心音改變o S S

16、1 1、S S2 2同時(shí)增強(qiáng)同時(shí)增強(qiáng)n心臟收縮增強(qiáng)：運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、貧血心臟收縮增強(qiáng)：運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、貧血o S S1 1、S S2 2同時(shí)減弱同時(shí)減弱n心肌嚴(yán)重受損：心肌炎、心肌病心肌嚴(yán)重受損：心肌炎、心肌病n循環(huán)衰竭：休克循環(huán)衰竭：休克n心音傳導(dǎo)受阻：心包積液、胸腔積液、心音傳導(dǎo)受阻：心包積液、胸腔積液、肺氣腫肺氣腫 第一、二心音同時(shí)改變第一、二心音同時(shí)改變2 2）心音性質(zhì)改變）心音性質(zhì)改變o鐘擺律（鐘擺律（pendular rhythmpendular rhythm）胎心律胎心律(embryocardia)(embryocardia)n 特點(diǎn)：特點(diǎn)：S S1 1失去原有的低鈍性質(zhì)，而與失

17、去原有的低鈍性質(zhì)，而與S S2 2相相似，且多似，且多有心率增快有心率增快，舒張期時(shí)限與收舒張期時(shí)限與收縮期幾乎相等縮期幾乎相等，極似鐘擺之，極似鐘擺之“di dadi da聲聲” n 臨床意義：臨床意義：心肌嚴(yán)重受損，心肌嚴(yán)重受損，主要見于急主要見于急性心肌梗死、重癥心肌炎、末梢循環(huán)衰性心肌梗死、重癥心肌炎、末梢循環(huán)衰竭等竭等3 3）心音分裂）心音分裂splitting of heart soundssplitting of heart sounds oS S1 1分裂：二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉時(shí)間差距分裂：二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉時(shí)間差距加大而形成加大而形成( (心尖部聽診心尖部聽診) )o 生理情況

18、：見于少數(shù)兒童和青年生理情況：見于少數(shù)兒童和青年o 病理情況：病理情況：n 電延遲：右束支傳導(dǎo)阻滯電延遲：右束支傳導(dǎo)阻滯n 機(jī)械延遲：右心衰竭、肺動(dòng)脈高壓機(jī)械延遲：右心衰竭、肺動(dòng)脈高壓 oS S2 2分裂：主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間分裂：主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間差距加大而形成差距加大而形成( (肺動(dòng)脈區(qū)聽診肺動(dòng)脈區(qū)聽診) ) 生理分裂生理分裂（physiologic splittingphysiologic splitting）n 特點(diǎn)：深吸氣末可以聽到特點(diǎn)：深吸氣末可以聽到S S2 2分裂，呼氣時(shí)又成為單分裂，呼氣時(shí)又成為單一的一的S S2 2n 臨床意義：多見于兒童和青年臨床意義：多見于

19、兒童和青年 1 2 1 A2P2呼氣吸氣 通常分裂（通常分裂（usual spilittingusual spilitting）n 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲：常見于完全性右束支肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲：常見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等n 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前：常見于二尖瓣關(guān)閉不主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前：常見于二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等全、室間隔缺損等1 A2P2 1 A2P2呼氣吸氣固定分裂（固定分裂（fixed splittingfixed splitting）n 特點(diǎn)：特點(diǎn)：S S2 2分裂幾乎不受呼氣、吸氣影分裂幾乎不受呼氣、吸氣影響，分裂的兩個(gè)成分的時(shí)距

20、相對(duì)固定響，分裂的兩個(gè)成分的時(shí)距相對(duì)固定n 臨床意義：常見于較大的臨床意義：常見于較大的房間隔缺損房間隔缺損1 A2P2 1 A2P2呼氣吸氣 反常分裂反常分裂（paradoxical splittingparadoxical splitting）逆分裂（逆分裂（reversed splittingreversed splitting）n 特點(diǎn)：特點(diǎn)：P P2 2在前，在前，A A2 2在后，吸氣時(shí)分裂變窄，在后，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)分裂加寬。呼氣時(shí)分裂加寬。n 臨床意義：見于臨床意義：見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主、主動(dòng)脈瓣狹窄等。動(dòng)脈瓣狹窄等。 1 P2A2 1 2呼氣

21、吸氣(5)額外心音額外心音指在原有心音之外，指在原有心音之外，額外出現(xiàn)額外出現(xiàn)的的病理性附病理性附加心音加心音。 o 一個(gè)附加音，構(gòu)成三音律一個(gè)附加音，構(gòu)成三音律o 少數(shù)為兩個(gè)附加音，構(gòu)成四音律少數(shù)為兩個(gè)附加音，構(gòu)成四音律奔馬律（奔馬律（gallop ）舒張?jiān)缙诒捡R舒張?jiān)缙诒捡R( (protodiastolic gallop rhythm)protodiastolic gallop rhythm)S S1 1+S+S2 2+ +額外心音，心率額外心音，心率 100100次次/ /分鐘分鐘o聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低；強(qiáng)度較弱；聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低；強(qiáng)度較弱；額外心音出現(xiàn)額外心音出現(xiàn)S S2 2后；心尖部

22、聽診最清晰；后；心尖部聽診最清晰；呼氣末明顯，吸氣時(shí)減弱。呼氣末明顯，吸氣時(shí)減弱。o臨床意義：臨床意義：開瓣音（開瓣音（opening snap,OS）二尖瓣開放拍擊音二尖瓣開放拍擊音o特點(diǎn)：舒張?jiān)缙谔攸c(diǎn)：舒張?jiān)缙?S(S2 2后后0.07s) 0.07s) ；音調(diào)較高音調(diào)較高, , 短促，呈拍擊音；聽診短促，呈拍擊音；聽診部位在胸骨左緣第部位在胸骨左緣第4 4肋間；呼氣時(shí)增肋間；呼氣時(shí)增強(qiáng)。強(qiáng)。o臨床意義：臨床意義：可作為二尖瓣狹可作為二尖瓣狹窄分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件窄分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件 醫(yī)源性額外心音醫(yī)源性額外心音o 人工起搏音人工起搏音n 置入人工心臟起搏器置入人工心臟起搏器 o 人

23、工瓣膜音人工瓣膜音n 置換人工瓣膜（金屬瓣膜）置換人工瓣膜（金屬瓣膜） (6)心臟雜音心臟雜音o指心音和額外心音之外，由心室壁、指心音和額外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生的異常聲音。瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生的異常聲音。o特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，性質(zhì)特異，特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，性質(zhì)特異，可以與心音分開或連續(xù)，甚至掩蓋可以與心音分開或連續(xù)，甚至掩蓋心音。心音。 o血流加速形成旋渦血流加速形成旋渦o器質(zhì)性狹窄器質(zhì)性狹窄o相對(duì)性狹窄相對(duì)性狹窄o器質(zhì)性關(guān)閉不全器質(zhì)性關(guān)閉不全o相對(duì)性關(guān)閉不全相對(duì)性關(guān)閉不全o異常通道異常通道o漂浮物漂浮物2） 雜音聽診的要點(diǎn)雜音聽診的要點(diǎn)部位部位-最響部位最響部位病變部位病

24、變部位時(shí)期時(shí)期-收縮期、舒張期、連續(xù)性收縮期、舒張期、連續(xù)性性質(zhì)性質(zhì)-音調(diào)、音色的不同音調(diào)、音色的不同傳導(dǎo)傳導(dǎo)-沿血流方向、周圍組織傳導(dǎo)沿血流方向、周圍組織傳導(dǎo)強(qiáng)度強(qiáng)度-Levine-Levine分級(jí)法分級(jí)法體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響最響部位最響部位病變部位病變部位o肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)-肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣o主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)-主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣o心尖部心尖部-二尖瓣二尖瓣o胸骨左緣第三、四肋間胸骨左緣第三、四肋間-室間隔缺損室間隔缺損時(shí)期時(shí)期S1S1S2收縮期雜音收縮期雜音o功能性雜音功能性雜音-柔和柔和o器質(zhì)性雜音器質(zhì)性雜音-粗糙粗糙o心尖區(qū)收縮期心尖區(qū)收縮期吹

25、風(fēng)樣吹風(fēng)樣雜音：二尖瓣關(guān)閉不全雜音：二尖瓣關(guān)閉不全o心尖區(qū)舒張期心尖區(qū)舒張期隆隆樣隆隆樣雜音：二尖瓣狹窄雜音：二尖瓣狹窄o主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期潑水樣潑水樣雜音：主動(dòng)脈關(guān)閉不全雜音：主動(dòng)脈關(guān)閉不全o肺動(dòng)脈瓣區(qū)連續(xù)性肺動(dòng)脈瓣區(qū)連續(xù)性機(jī)器樣機(jī)器樣雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉性質(zhì)性質(zhì)傳導(dǎo)傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄強(qiáng)度強(qiáng)度影響因素：影響因素：n狹窄程度狹窄程度n血流速度血流速度n壓力階差壓力階差n心肌收縮心肌收縮力力強(qiáng)度強(qiáng)度強(qiáng)度強(qiáng)度強(qiáng)度強(qiáng)度強(qiáng)度強(qiáng)度Levine 6級(jí)分級(jí)法級(jí)分級(jí)法與呼吸、體位、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系與呼吸、體位、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系o 體位體位n主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全-前傾坐位

26、前傾坐位 n二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄-左側(cè)臥左側(cè)臥 n二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全-仰臥位仰臥位 o 呼吸呼吸n深吸氣時(shí)增強(qiáng)深吸氣時(shí)增強(qiáng)-右心右心 n深呼氣時(shí)較響深呼氣時(shí)較響-左心左心o 運(yùn)動(dòng)后雜音加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)后雜音加強(qiáng) 3） 雜音的臨床意義雜音的臨床意義o 功能性雜音功能性雜音-無器質(zhì)性病變無器質(zhì)性病變o 器質(zhì)性雜音器質(zhì)性雜音-有器質(zhì)性病變有器質(zhì)性病變鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn)功能性功能性器質(zhì)性器質(zhì)性年齡年齡兒童、青少年多見兒童、青少年多見不定不定部位部位肺動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖區(qū)任何瓣膜區(qū)任何瓣膜區(qū)性質(zhì)性質(zhì)柔和吹風(fēng)樣柔和吹風(fēng)樣粗糙吹風(fēng)樣粗糙吹風(fēng)樣持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 短

27、促短促長(zhǎng)、常為全收縮期長(zhǎng)、常為全收縮期強(qiáng)度強(qiáng)度一般在一般在2/62/6以下以下3/63/6以上以上震顫震顫無無常伴有常伴有傳導(dǎo)方向傳導(dǎo)方向 局限或傳導(dǎo)不遠(yuǎn)局限或傳導(dǎo)不遠(yuǎn)傳導(dǎo)廣遠(yuǎn)傳導(dǎo)廣遠(yuǎn)收縮期雜音收縮期雜音o二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全n聽診特點(diǎn)是：全收縮期粗糙吹風(fēng)聽診特點(diǎn)是：全收縮期粗糙吹風(fēng)樣雜音，強(qiáng)度常在樣雜音，強(qiáng)度常在3 3級(jí)以上，常級(jí)以上，常向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時(shí)減弱，呼向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)加強(qiáng)，左側(cè)臥位時(shí)更明顯。氣時(shí)加強(qiáng)，左側(cè)臥位時(shí)更明顯。o主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄n特點(diǎn)：收縮中期噴射性、吹風(fēng)樣特點(diǎn)：收縮中期噴射性、吹風(fēng)樣雜音，性質(zhì)粗糙，常伴有震顫，雜音，性質(zhì)粗糙，常伴有震顫

28、，雜音順血流方向向頸部傳導(dǎo)，伴雜音順血流方向向頸部傳導(dǎo)，伴A2A2減弱。減弱。o室間隔缺損室間隔缺損n特點(diǎn)：胸骨左緣第特點(diǎn)：胸骨左緣第3 3、4 4肋間聽到肋間聽到響亮而粗糙的全收縮期雜音，強(qiáng)響亮而粗糙的全收縮期雜音，強(qiáng)度度3 3級(jí)以上，常伴有震顫，向心級(jí)以上，常伴有震顫，向心前區(qū)傳導(dǎo)。前區(qū)傳導(dǎo)。舒張期雜音舒張期雜音o二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄n 特點(diǎn)：心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音，特點(diǎn)：心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音，向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常伴有震顫及向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常伴有震顫及S1S1增強(qiáng)，增強(qiáng)，雜音前可有開瓣音。這些特點(diǎn)是確定雜音前可有開瓣音。這些特點(diǎn)是確定二尖瓣狹窄極為重要的根據(jù)。二尖瓣狹窄極為重要的根據(jù)。o主

29、動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全n 特點(diǎn)：胸骨左緣第特點(diǎn)：胸骨左緣第3 3肋間舒張?jiān)缙趪@肋間舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音，可向心尖區(qū)傳導(dǎo)，坐位氣樣雜音，可向心尖區(qū)傳導(dǎo)，坐位前傾更易聽到，呼氣末屏氣時(shí)雜音前傾更易聽到，呼氣末屏氣時(shí)雜音增強(qiáng)。增強(qiáng)。o肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)n 聽診特點(diǎn)：舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣或嘆氣樣，胸聽診特點(diǎn)：舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣或嘆氣樣，胸骨左緣第骨左緣第2 2肋間聽診最響，向第肋間聽診最響，向第3 3肋間傳導(dǎo)，肋間傳導(dǎo)，平臥位及吸氣時(shí)增強(qiáng)。平臥位及吸氣時(shí)增強(qiáng)。n 臨床意義：常見于二尖瓣狹窄、肺原性心臨床意義：常見于二尖瓣狹窄、肺原性心臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等肺動(dòng)脈擴(kuò)張引肺動(dòng)脈擴(kuò)張

30、引起瓣膜相對(duì)關(guān)閉不全起瓣膜相對(duì)關(guān)閉不全。 連續(xù)性雜音連續(xù)性雜音o特點(diǎn)：雜音持續(xù)整個(gè)收縮期和舒張期，特點(diǎn)：雜音持續(xù)整個(gè)收縮期和舒張期，性質(zhì)粗糙、響亮，為機(jī)器樣雜音。雜性質(zhì)粗糙、響亮，為機(jī)器樣雜音。雜音最響部位在胸骨左緣第音最響部位在胸骨左緣第2 2肋間，向上肋間，向上胸部和肩胛間區(qū)傳導(dǎo)，常伴有震顫。胸部和肩胛間區(qū)傳導(dǎo)，常伴有震顫。o臨床意義：常見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床意義：常見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心包摩擦音心包摩擦音pericardial friction soundo 特點(diǎn)特點(diǎn): :胸骨左緣胸骨左緣3 3、4 4肋間粗糙搔抓樣肋間粗糙搔抓樣與心跳一致雜音，聲音呈三相，即心與心跳一致雜音，聲音呈三相，即心

31、房收縮房收縮- -心室心室- -心室舒張均出現(xiàn)摩擦音；心室舒張均出現(xiàn)摩擦音；與呼吸無關(guān)；坐位前傾時(shí)更明顯與呼吸無關(guān)；坐位前傾時(shí)更明顯o 心包摩擦音最常見于心包炎心包摩擦音最常見于心包炎周圍血管體征（末梢血管征）周圍血管體征（末梢血管征）發(fā)生機(jī)制：脈壓差發(fā)生機(jī)制：脈壓差1. 特點(diǎn)特點(diǎn)o槍擊音（槍擊音（pistol shot）o水沖脈（水沖脈（water hammer pulse）o毛細(xì)血管搏動(dòng)（毛細(xì)血管搏動(dòng)（capillary pulsation）2. 臨床意義臨床意義o主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血心臟功能分級(jí)心臟功能分級(jí)一級(jí)一級(jí)體力活動(dòng)不受限，一般活動(dòng)不引體

32、力活動(dòng)不受限，一般活動(dòng)不引起癥狀起癥狀二級(jí)二級(jí)體力活動(dòng)稍受限，一般活動(dòng)引起體力活動(dòng)稍受限，一般活動(dòng)引起 呼吸困難、心悸等癥狀呼吸困難、心悸等癥狀三級(jí)三級(jí)體力活動(dòng)大受限制，輕體力活動(dòng)體力活動(dòng)大受限制，輕體力活動(dòng)可引起心力衰竭可引起心力衰竭四級(jí)四級(jí)體力活動(dòng)完全喪失，休息時(shí)仍有體力活動(dòng)完全喪失，休息時(shí)仍有心力衰竭的癥狀和體征心力衰竭的癥狀和體征二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄mitral stenosiso視診：心尖搏動(dòng)正常或略向左移視診：心尖搏動(dòng)正?；蚵韵蜃笠苚觸診：舒張期震顫觸診：舒張期震顫o叩診：梨形心叩診：梨形心o聽診：心尖區(qū)較局限隆隆樣舒張期聽診：心尖區(qū)較局限隆隆樣舒張期雜音；雜音；S S1 1增強(qiáng)、

33、開瓣音、增強(qiáng)、開瓣音、P P2 2分裂和分裂和亢進(jìn)亢進(jìn)二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全mitral insufficiencyo視診：心尖搏動(dòng)向左下移位視診：心尖搏動(dòng)向左下移位o觸診：心尖區(qū)抬舉性沖動(dòng)觸診：心尖區(qū)抬舉性沖動(dòng)o叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大o聽診：心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音；聽診：心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音；P P2 2分裂和亢進(jìn)分裂和亢進(jìn)主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄aortic stenosiso視診：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，可左移視診：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，可左移o觸診：心尖區(qū)抬舉性沖動(dòng)，收縮期震觸診：心尖區(qū)抬舉性沖動(dòng)，收縮期震顫顫o叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大o聽診：胸

34、骨右緣第聽診：胸骨右緣第2 2肋間收縮期噴射性肋間收縮期噴射性雜音；雜音；A A2 2減弱、減弱、S S2 2反常分裂反常分裂主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全aortic insufficiencyo視診：心尖搏動(dòng)向左下移位視診：心尖搏動(dòng)向左下移位o觸診：心尖區(qū)抬舉性沖動(dòng)觸診：心尖區(qū)抬舉性沖動(dòng)o叩診：靴形心叩診：靴形心o聽診：主動(dòng)脈第二聽診區(qū)嘆氣樣舒聽診：主動(dòng)脈第二聽診區(qū)嘆氣樣舒張期雜音；周圍血管征張期雜音；周圍血管征心包積液心包積液pericardial effusiono視診：心尖搏動(dòng)減弱或消失視診：心尖搏動(dòng)減弱或消失o觸診：心尖搏動(dòng)在心濁音界內(nèi)觸診：心尖搏動(dòng)在心濁音界內(nèi)o叩診：心濁音界隨體位變化叩診：心濁音界隨體位變化o聽診：隨積液增多，心包摩擦音逐聽診：隨積液增多，心包摩擦音逐漸消失，心音遙遠(yuǎn)漸消失，心音遙遠(yuǎn)o9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.2222.3.22Tuesday, March 22, 2022o10、低頭要有勇氣，抬頭