病例討論-甲基丙二酸尿癥

1、病例討論病例討論北京宣武醫(yī)院神經內科北京宣武醫(yī)院神經內科丁巖丁巖病史病史l患者，男性，患者，男性，16歲，以歲，以“發(fā)作性墜物發(fā)作性墜物1年，記年，記憶力減退憶力減退2個月，雙下肢無力個月，雙下肢無力1個月個月”，于，于 2006年年10月月10日來北京神經內科會診中心會日來北京神經內科會診中心會診。診。l1年前患者早晨刷牙時，突然牙刷掉地，當時年前患者早晨刷牙時，突然牙刷掉地，當時無肢體無力、抽搐及跌倒，似乎有數秒鐘無肢體無力、抽搐及跌倒，似乎有數秒鐘“頭頭腦空白腦空白”，呈發(fā)作性，此后有類似發(fā)作，呈發(fā)作性，此后有類似發(fā)作4次，次，于外院行顱腦于外院行顱腦MRI（2005年年10月）無異常，

2、月）無異常，EEG異常（具體不祥），考慮異常（具體不祥），考慮“癲癇癲癇”給予卡給予卡馬西平馬西平100mg，3次次/d，以上癥狀未再發(fā)作。，以上癥狀未再發(fā)作。病史病史l2個月前（個月前（2006年年8月）患者出現感冒發(fā)熱，月）患者出現感冒發(fā)熱，體溫達體溫達38.5，經治療，經治療4天后體溫降至正常后天后體溫降至正常后（約（約2周左右）患者逐漸出現記憶力減退，反周左右）患者逐漸出現記憶力減退，反應遲鈍，表現為剛吃過飯后，不能回憶吃的是應遲鈍，表現為剛吃過飯后，不能回憶吃的是什么，剛學過的知識很快遺忘，計算能力下降，什么，剛學過的知識很快遺忘，計算能力下降，學習成績明顯下降。學習成績明顯下降。病

3、史病史l1個月前（個月前（2006年年9月）患者出現行走姿勢異月）患者出現行走姿勢異常，（步履不協調），走路變慢，雙下肢力弱，常，（步履不協調），走路變慢，雙下肢力弱，跳躍動作困難，但仍能騎自行車行跳躍動作困難，但仍能騎自行車行5 km路，未路，未引起家屬注意。引起家屬注意。10余天前患者雙下肢無力明顯，余天前患者雙下肢無力明顯，上樓時摔倒數次，跌倒后站起困難。上樓時摔倒數次，跌倒后站起困難。2天前下天前下蹲后不能自行站起。蹲后不能自行站起。既往史與家族史既往史與家族史l既往史：患者幼年時有高熱驚厥史，以后治愈。既往史：患者幼年時有高熱驚厥史，以后治愈。小學學習成績中等，上初中后學習成績明顯下

4、小學學習成績中等，上初中后學習成績明顯下降，平時行為比較幼稚。飲食好。降，平時行為比較幼稚。飲食好。l家族史：無特殊記載。家族史：無特殊記載。查體陽性發(fā)現查體陽性發(fā)現l表情呆滯，較煩躁，行為幼稚，計算力差，近表情呆滯，較煩躁，行為幼稚，計算力差，近事記憶和理解力明顯減退。事記憶和理解力明顯減退。l右下肢肌力右下肢肌力級，左下肢肌力級，左下肢肌力級弱。雙膝腱級弱。雙膝腱反射（反射（+），雙踝陣攣（），雙踝陣攣（+），腹壁反射右），腹壁反射右側（側（-），左側（），左側（+），右），右Babinski（+），左），左可疑，可疑，chaddock（+）。）。l右側足趾關節(jié)位置覺可疑減退。右側足趾關節(jié)

5、位置覺可疑減退。輔助檢查輔助檢查l腦電圖（外腦電圖（外院院2006年年9月月26日）：日）：睡眠中未見睡眠中未見異常波，頻異常波，頻率為率為3-5Hz慢波為主，慢波為主，廣泛中度異廣泛中度異常。常。輔助檢查輔助檢查l血常規(guī)正常。血常規(guī)正常。l肌電圖：肌電圖：SCV左腓神經左腓神經41m/s，右腓神經，右腓神經42m/s，MCV（-）。）。l當地當地EEG（2006年年10月月9日）報告：廣泛慢波日）報告：廣泛慢波中中重度異常。重度異常。l腰穿腦脊液：（外院腰穿腦脊液：（外院2006年年9月月30日）壓力不日）壓力不詳，清亮，蛋白詳，清亮，蛋白81mg/dl，糖和氯化物正常，糖和氯化物正常，細胞

6、數正常，細胞學僅見細胞數正常，細胞學僅見24個淋巴細胞，個淋巴細胞，2個個單核細胞，單核細胞，3個激活的單核細胞，數個紅細胞。個激活的單核細胞，數個紅細胞。輔助檢查輔助檢查l顱腦顱腦MRI（外院（外院2006年年9月月29日）未見異常。日）未見異常。診斷分析診斷分析l彌散性腦脊髓病性質待定彌散性腦脊髓病性質待定lSSPE？CJD？病毒腦炎？橋本氏腦??？病毒腦炎？橋本氏腦??？痙攣性截癱痙攣性截癱 ？都不好解釋。？都不好解釋。進一步檢查進一步檢查l血生化全套、血氨、病毒全套抗體均正常。血生化全套、血氨、病毒全套抗體均正常。l血促腎上腺皮質激素（血促腎上腺皮質激素（ACTH）、催乳素）、催乳素（PR

7、L）、生長激素（）、生長激素（GH）、睪酮、）、睪酮、24小時小時尿尿17-類固醇、血免疫球蛋白、甲狀腺功能及類固醇、血免疫球蛋白、甲狀腺功能及甲狀腺球蛋白抗體均未見異常。甲狀腺球蛋白抗體均未見異常。l血血VitB12和葉酸正常，血漿酮型半胱氨酸升高和葉酸正常，血漿酮型半胱氨酸升高pHCY50umol/L（正常（正常5.20-15.10）l智商量表（智商量表（WAIS-RC）符合智力缺陷，輕度）符合智力缺陷，輕度智力障礙級別。（智力障礙級別。（FIQ=61）進一步檢查進一步檢查lECG：完全右束支傳導阻滯。：完全右束支傳導阻滯。l心臟彩超、頸胸心臟彩超、頸胸MRI未見異常。未見異常。l腦電圖（

8、腦電圖（06年年10月月18日）：睡眠中未見異常日）：睡眠中未見異常波，頻率為波，頻率為4-6Hz慢波為主，廣泛中度異常。慢波為主，廣泛中度異常。lEMG：雙下肢脛腓神經感覺神經傳導速度：雙下肢脛腓神經感覺神經傳導速度（SCV）減慢（）減慢（30-31m/s），右股神經），右股神經MCV減慢減慢39m/s，其余正常。，其余正常。進一步檢查進一步檢查l腰穿：壓力腰穿：壓力180mmH20，外觀清亮，蛋白，外觀清亮，蛋白81mg/dL，糖和氯化。，糖和氯化。OB(-)，24hIgG合成率合成率正常，正常，MBP正常，病毒全套抗體（正常，病毒全套抗體（-）。）。l肌活檢：主要病理改變?yōu)榧』顧z：主要病

9、理改變?yōu)镺RO染色部分肌纖維染色部分肌纖維內細小空泡形成，被脂滴填充，提示可能有脂內細小空泡形成，被脂滴填充，提示可能有脂肪代謝異常，其它肪代謝異常，其它GT、NADH-TR、PAS、NSE、SDH等染色未見異常等染色未見異常,建議進一步電鏡建議進一步電鏡檢查。電鏡：局灶性肌原纖維破壞，檢查。電鏡：局灶性肌原纖維破壞， 在肌纖在肌纖維內，可見少量線粒體和糖原顆粒，偶見核內維內，可見少量線粒體和糖原顆粒，偶見核內移。移。尿有機酸篩查尿有機酸篩查病例分析病例分析l男孩，男孩，16歲，中學時期學習成績下降，中下等，歲，中學時期學習成績下降，中下等，病史較長，而且隱襲逐漸起病。病史較長，而且隱襲逐漸起

10、病。l1年前患者癲癇發(fā)作。年前患者癲癇發(fā)作。l2個月前患者出現發(fā)熱，約個月前患者出現發(fā)熱，約2周左右出現皮層功周左右出現皮層功能減退。能減退。l1個月前患者出現雙下肢力弱。個月前患者出現雙下肢力弱。l查體：認知功能明顯減退，雙下肢錐體束征，查體：認知功能明顯減退，雙下肢錐體束征，右側足趾關節(jié)位置覺可疑減退。右側足趾關節(jié)位置覺可疑減退。輔助檢查輔助檢查l血漿酮型半胱氨酸高，血漿酮型半胱氨酸高，VitB12和葉酸正常。和葉酸正常。l智商量表（智商量表（WAIS-RC）：符合智力缺陷，輕）：符合智力缺陷，輕度智力障礙。度智力障礙。l腦電圖：廣泛慢波中腦電圖：廣泛慢波中重度異常。重度異常。lEMG：雙

11、下肢感覺運動神經傳導速度減慢。：雙下肢感覺運動神經傳導速度減慢。l顱腦以及脊髓顱腦以及脊髓MRI：未見明顯異常。：未見明顯異常。l腰穿腦脊液：蛋白腰穿腦脊液：蛋白81mg/dl，其余大致正常。，其余大致正常。l肌活檢：肌活檢：ORO染色提示有脂肪代謝異常。染色提示有脂肪代謝異常。l尿有機酸篩查提示甲基丙二酸尿癥。尿有機酸篩查提示甲基丙二酸尿癥。治療治療l給予給予VitB12 500微克微克 ，肌注和左卡泥丁，肌注和左卡泥?。ㄗ笮鈮A）等治療癥狀有好轉。（左旋肉堿）等治療癥狀有好轉。診斷診斷l(xiāng)甲基丙二酸尿癥甲基丙二酸尿癥甲基丙二酸尿癥甲基丙二酸尿癥l甲基丙二酸尿癥甲基丙二酸尿癥(methylma

12、lonic aciduria，MMA)或甲基丙二酸血癥或甲基丙二酸血癥(methylmalonic acidemia)是先天有機酸代謝異常中最常見的是先天有機酸代謝異常中最常見的病種，是多種原因所致體內甲基丙二酸蓄積的病種，是多種原因所致體內甲基丙二酸蓄積的總稱，于總稱，于1967 年首次被報道。年首次被報道。l此病多從新生兒或嬰兒期開始出現癥狀，晚發(fā)此病多從新生兒或嬰兒期開始出現癥狀，晚發(fā)型型MMA相對少見，并且晚發(fā)病例多以神經系相對少見，并且晚發(fā)病例多以神經系統癥狀為主要表現。統癥狀為主要表現。一般情況一般情況l近年來近年來，其病因、診斷、治療與遺傳學機制逐其病因、診斷、治療與遺傳學機制逐

13、步明確步明確，隨著質譜分析技術的普及隨著質譜分析技術的普及，本癥的流本癥的流行病學資料亦不斷更新。據報道日本發(fā)病率為行病學資料亦不斷更新。據報道日本發(fā)病率為1 150,00050,000，意大利意大利1 1115,000115,000，美國美國1 148,00048,000， 德國德國1 1169,000169,000，我國發(fā)病情況我國發(fā)病情況不詳不詳，我國報道不足我國報道不足50 例（例（20082008年）年）。l國內外對此病的晚發(fā)病例報導越來越多，晚發(fā)國內外對此病的晚發(fā)病例報導越來越多，晚發(fā)病例并非像人們想象的那樣少見。病例并非像人們想象的那樣少見。甲基丙二酸血癥病因甲基丙二酸血癥病因l

14、繼發(fā)性：繼發(fā)性：u繼發(fā)于繼發(fā)于VitB12缺乏，見于轉鈷胺素缺乏，見于轉鈷胺素缺陷、缺陷、慢性胃腸與肝膽疾病、長期素食、特殊藥物慢性胃腸與肝膽疾病、長期素食、特殊藥物治療等導致治療等導致VitB12 缺乏。母親長期缺乏。母親長期VitB12 攝攝入不足引起惡性貧血，入不足引起惡性貧血， 亦將導致嬰兒繼發(fā)亦將導致嬰兒繼發(fā)性性MMA。l遺傳性：遺傳性：遺傳性遺傳性MMA分類分類l遺傳形式多為常染色體隱性遺傳，包括甲基丙遺傳形式多為常染色體隱性遺傳，包括甲基丙二酰輔酶二酰輔酶A變位酶及其輔酶鈷胺素變位酶及其輔酶鈷胺素(VitB12 )代謝代謝缺陷兩大類。缺陷兩大類。u甲基丙二酰輔酶甲基丙二酰輔酶A變

15、位酶編碼基因位于變位酶編碼基因位于6p21，變位，變位酶完全缺陷為酶完全缺陷為mut0 型，部分缺陷為型，部分缺陷為mut- 型。型。u鈷胺素代謝障礙包括鈷胺素代謝障礙包括5 類：類： 兩種為腺苷鈷胺兩種為腺苷鈷胺(CblA, Cb1B) 合成缺陷合成缺陷, 三種為胞漿和溶酶體鈷胺素代謝異常所致腺苷鈷胺素和甲三種為胞漿和溶酶體鈷胺素代謝異常所致腺苷鈷胺素和甲基鈷胺基鈷胺(Mecbl) 合成缺陷合成缺陷(CblC, CblD, CblF) 。遺傳性多為常染色體隱性遺傳遺傳性多為常染色體隱性遺傳甲基丙二酰甲基丙二酰輔酶輔酶A A變位酶缺乏變位酶缺乏輔酶鈷胺素輔酶鈷胺素（維生素（維生素B12B12）

16、代謝缺陷代謝缺陷CblACblA, Cb1B, Cb1BCblC, CblD, CblFCblC, CblD, CblF部分缺陷部分缺陷mut-型型完全缺陷完全缺陷mut0型型基因位于基因位于6p21發(fā)病機制發(fā)病機制l甲基丙二酸尿癥（甲基丙二酸尿癥（MMAMMA）主要是由于）主要是由于甲基丙二酰輔酶甲基丙二酰輔酶A A變位酶缺乏或其輔變位酶缺乏或其輔酶鈷胺素（酶鈷胺素（VitBVitB1212）代謝缺陷，導致）代謝缺陷，導致了大量甲基丙二酸在體液和組織中了大量甲基丙二酸在體液和組織中的蓄積，導致以神經系統損害為主的蓄積，導致以神經系統損害為主的多系統損害。的多系統損害。發(fā)病機制發(fā)病機制甲基丙二

17、酰甲基丙二酰輔酶輔酶A A變位酶缺乏變位酶缺乏輔酶鈷胺素輔酶鈷胺素（維生素（維生素B12B12）代謝缺陷代謝缺陷大量大量甲基丙二酸甲基丙二酸在體液在體液和組織中和組織中蓄積蓄積抑制線粒體抑制線粒體能量合成，能量合成，神經系統等神經系統等多系統損害多系統損害鈷胺素轉運鈷胺素轉運蛋白復合體蛋白復合體羥鈷胺羥鈷胺CO(III)CblVitB12代謝中間產物代謝中間產物CO(I)Cbl VitB12代謝中間產物代謝中間產物腺鈷胺腺鈷胺同型半同型半胱氨酸胱氨酸蛋氨酸蛋氨酸L-甲基丙甲基丙二酰二酰CoA琥珀酰琥珀酰CoAD-甲基丙甲基丙二酰二酰CoA支鏈氨基酸和支鏈氨基酸和奇數鏈脂肪酸奇數鏈脂肪酸三羧酸循

18、環(huán)三羧酸循環(huán)甲鈷胺甲鈷胺甲基丙二甲基丙二酰酰CoACoA變位變位酶突變型酶突變型CblFCblF型型CblACblA型型CblBCblB型型CblCCblC型型CblDCblD型型蛋氨酸蛋氨酸同型半胱氨酸同型半胱氨酸去甲基去甲基半胱氨酸半胱氨酸維生素維生素B6葉酸葉酸維生素維生素B12內皮毒性作用內皮毒性作用刺激血管平滑肌細胞增生刺激血管平滑肌細胞增生致血栓作用致血栓作用脂肪、糖、蛋白代謝紊亂脂肪、糖、蛋白代謝紊亂動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化甲基丙二酸血癥分型甲基丙二酸血癥分型l臨床可分為臨床可分為VitB12反應型和不反應型反應型和不反應型 ：u根據患者對根據患者對VitB12的治療反應，的治療

19、反應，VitB12反應反應型患者多為輔酶合成缺陷，型患者多為輔酶合成缺陷，Cb1A，CblC，CblD，CblF型多為型多為VitB12反應型，反應型，Cb1B型型中半數患者中半數患者VitB12有效。有效。uVitB12不反應型多為變位酶缺陷。不反應型多為變位酶缺陷。鈷胺素轉運鈷胺素轉運蛋白復合體蛋白復合體羥鈷胺羥鈷胺CO(III)CblVitB12代謝中間產物代謝中間產物CO(I)Cbl VitB12代謝中間產物代謝中間產物腺鈷胺腺鈷胺同型半同型半胱氨酸胱氨酸蛋氨酸蛋氨酸L-甲基丙甲基丙二酰二酰CoA琥珀酰琥珀酰CoAD-甲基丙甲基丙二酰二酰CoA支鏈氨基酸和支鏈氨基酸和奇數鏈脂肪酸奇數鏈

20、脂肪酸三羧酸循環(huán)三羧酸循環(huán)甲鈷胺甲鈷胺甲基丙二甲基丙二酰酰CoACoA變位變位酶突變型酶突變型CblFCblF型型CblACblA型型CblBCblB型型CblCCblC型型CblDCblD型型晚發(fā)性晚發(fā)性MMA（1）l發(fā)病年齡發(fā)病年齡3歲（一般歲（一般3-14歲）也有成人發(fā)病的歲）也有成人發(fā)病的最大最大34歲。歲。l晚發(fā)性病例與早發(fā)型比較有起病隱匿；多系統晚發(fā)性病例與早發(fā)型比較有起病隱匿；多系統損害（包括血液、肝、腎）相對輕；運動障礙、損害（包括血液、肝、腎）相對輕；運動障礙、智力損害表現突出。智力損害表現突出。l很少發(fā)生高氨血癥、治療多為很少發(fā)生高氨血癥、治療多為VitB12反應型的反應型

21、的臨床特點。臨床特點。晚發(fā)性晚發(fā)性MMA（2）l主要臨床表現分別為運動障礙（雙下肢重），主要臨床表現分別為運動障礙（雙下肢重），痙攣性癱瘓體征，智能損害，癲癇三主癥。痙攣性癱瘓體征，智能損害，癲癇三主癥。l類似于亞急性聯合變性的體征即錐體束類似于亞急性聯合變性的體征即錐體束+周圍周圍神經。神經。l少數有小腦共濟失調，伴構音不清、肢體震顫。少數有小腦共濟失調，伴構音不清、肢體震顫。發(fā)作誘因發(fā)作誘因l晚發(fā)性病例的另一特點：患者出生后早晚發(fā)性病例的另一特點：患者出生后早期多無明顯癥狀，在有誘因的情況下可期多無明顯癥狀，在有誘因的情況下可出現部分患者呈急性發(fā)病或間歇性發(fā)病出現部分患者呈急性發(fā)病或間歇性

22、發(fā)病癥狀。所以在病程中可有波動性癥狀加癥狀。所以在病程中可有波動性癥狀加重。重。發(fā)作誘因發(fā)作誘因l發(fā)熱、感染、疲勞、外傷等應激狀態(tài)下機體能發(fā)熱、感染、疲勞、外傷等應激狀態(tài)下機體能量需求增加。量需求增加。l高蛋白飲食、輸血等因素引起甲基丙二酸前身高蛋白飲食、輸血等因素引起甲基丙二酸前身物質蛋氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、纈氨酸蓄積。物質蛋氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、纈氨酸蓄積。l丙戊酸、大環(huán)內酯類藥物導致左旋肉堿消耗，丙戊酸、大環(huán)內酯類藥物導致左旋肉堿消耗，引起甲基丙二酸排泄障礙，引起急性代謝紊亂。引起甲基丙二酸排泄障礙，引起急性代謝紊亂。輔助檢查輔助檢查l血漿同型半胱氨酸水平升高?；颊哐逖獫{同型半胱氨

23、酸水平升高。患者血清VitB12和葉酸濃度正常。和葉酸濃度正常。lGC /MS尿有機酸分析：尿甲基丙二酸濃尿有機酸分析：尿甲基丙二酸濃度均明顯升高。度均明顯升高。MRI特點：為非特異性特點：為非特異性l多數廣泛性腦萎縮，以大腦皮層萎縮為多數廣泛性腦萎縮，以大腦皮層萎縮為主，少數伴側腦室旁白質長主，少數伴側腦室旁白質長T1、長、長T2信信號改變。號改變。l部分頭顱部分頭顱MRI正常。正常。l脊髓（頸胸腰）脊髓（頸胸腰）MRI檢查均未見異常。檢查均未見異常。頭頭MRIMRI顯示雙側大腦皮質額、頂、顯示雙側大腦皮質額、頂、顳、枕葉輕度萎縮，雙側側腦室顳、枕葉輕度萎縮，雙側側腦室旁白質對稱性片狀長旁白

24、質對稱性片狀長T2T2異常信號。異常信號。頭頭MRIMRI顯示雙側額頂部顯示雙側額頂部對稱性異常信號。對稱性異常信號。臨床診斷臨床診斷l(xiāng)（1）臨床典型表現）臨床典型表現+（2）一般生化檢查及電）一般生化檢查及電生理特點提示有本病可能生理特點提示有本病可能,+（3）經相色譜）經相色譜質譜質譜( GC/ MS) 檢測尿有機酸定量檢測出尿甲檢測尿有機酸定量檢測出尿甲基丙二酸濃度明顯升高確診本病?；釢舛让黠@升高確診本病。l臨床分型（臨床分型（VitB12試驗）：試驗）：VitB12試驗治療，試驗治療，VitB12 1mg/d，連續(xù)肌內注射，連續(xù)肌內注射3天后，復查尿天后，復查尿甲基丙二酸濃度明顯

25、下降者，臨床癥狀好轉，甲基丙二酸濃度明顯下降者，臨床癥狀好轉，為為VitB12有效型。反之為無效型。有效型。反之為無效型。治療治療l肌注大劑量肌注大劑量VitB12：對所有甲基丙二酸尿：對所有甲基丙二酸尿癥患者應首先進行大劑量癥患者應首先進行大劑量VitB12試驗治療。試驗治療。l輔助治療輔助治療-左旋肉堿。左旋肉堿。l丙戊酸類藥物導致左旋肉堿消耗，甲基丙戊酸類藥物導致左旋肉堿消耗，甲基丙二酸排泄障礙，對于癲癇控制避免用丙二酸排泄障礙，對于癲癇控制避免用丙戊酸鈉。丙戊酸鈉。輔助治療輔助治療-左旋肉堿左旋肉堿l近年來，左旋肉鹼在先天性有機酸代謝異近年來，左旋肉鹼在先天性有機酸代謝異常治療中也受到

26、了重視，它不僅參與脂肪常治療中也受到了重視，它不僅參與脂肪酸酸酸化，并且由于甲基丙二酸、丙酸等有酸化，并且由于甲基丙二酸、丙酸等有機酸蓄積，生成相應酯?；鈮A，導致肉機酸蓄積，生成相應酯?；鈮A，導致肉堿消耗增加，補充肉堿可促進酯酰肉堿排堿消耗增加，補充肉堿可促進酯酰肉堿排泄，增加機體對自然蛋白的耐受性，不僅泄，增加機體對自然蛋白的耐受性，不僅有助于急性期病情控制，亦可有效地改善有助于急性期病情控制，亦可有效地改善預后。預后。+=左旋肉堿左旋肉堿丙酸丙酸丙酰肉堿丙酰肉堿左旋肉堿通過其左旋肉堿通過其位上的羥基與各類有位上的羥基與各類有機酸結合形成相應?；鈮A，降低有機機酸結合形成相應?；鈮A，降

27、低有機酸的毒性作用，促進排出。酸的毒性作用，促進排出。預后預后l預后取決于病型、發(fā)現早晚及長期治療的合理性。治預后取決于病型、發(fā)現早晚及長期治療的合理性。治療越早預后越佳，甲基丙二酸尿癥患者考上大學的就療越早預后越佳，甲基丙二酸尿癥患者考上大學的就有不少。有不少。lVitB12有效型預后較好，其中有效型預后較好，其中CblA 型預后最好。型預后最好。l90 %以上的以上的CblA 和小于和小于50 %的的CblB 患者對患者對VitB12 敏感，敏感， CblC、CbID、CblF 缺陷患者對大劑量缺陷患者對大劑量VitB12有反應。有反應。l變位酶缺陷型即變位酶缺陷型即VitB12無效型預后差，無效型預后差，mut0 型預后最型預后最差差 。臨床上遇到的一些棘手的問題（1）l本例患者家屬要求再要一個孩子，我們給他什本例患者家屬要求再要一個孩子，我們給他什么建議呢？么建議呢？l如果孩子明確查處是某種遺傳?。ū热缂谆绻⒆用鞔_查處是某種遺傳?。ū热?/p>