重癥肺炎PPT演示課件

1、重癥肺炎中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識1肺炎是ICU常見的感染性疾病，病死率高 Zhang Y, et al. Int J Infect Dis. 2014 Dec;29:84-90. 對對2007-2012年間的年間的344篇文獻進行系統(tǒng)回顧與薈萃分析，結(jié)果顯示篇文獻進行系統(tǒng)回顧與薈萃分析，結(jié)果顯示我國我國ICU-肺炎病死率高達肺炎病死率高達37.4%以上以上，相關(guān)，相關(guān)診療措施亟待改善。診療措施亟待改善。2一、重癥肺炎的診斷標準、疾病嚴重程度評價及輔助檢查3肺炎 具備下述前4項中任何1項加上第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥

2、、肺血管炎等。 新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛； 發(fā)熱； 肺實變體征和(或)濕性噦音； 外周血白細胞計數(shù)(WBC)10109L或5 d、機械通氣4 d)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎診斷標準，亦視為重癥。6診斷標準、疾病嚴重程度評價7肺炎評分系統(tǒng)最常使用的是CURB評分、臨床肺部感染評分(CPIS)和PSI評分。英國胸科協(xié)會BTS指南采用的是CURB評分系統(tǒng)，分值3分視為高危，需要入住監(jiān)護病房治療且患者死亡率明顯增加。對于不方便進行生化檢測的醫(yī)療機構(gòu)，以及急診的首診醫(yī)生(包括急救人員)在實驗室檢查報告之前，可使用CRB-65評分對患者病情做出初步判

3、斷和處理。CRB-65評分中不包含BUN項目，余標準同CURB-65評分一致，分值2分視為高危。PSI評分和CPIS評分較為細致復(fù)雜，均包含血氣等實驗室檢查及x片等影像學(xué)檢查，對收入ICU患者評估的敏感度更高。CURB-65評分更適用于CAP的評估，適用于門急診患者；PSI評分和CPIS評分系統(tǒng)更適于指導(dǎo)急診留觀病房醫(yī)生和ICU醫(yī)生對重癥患者進行更為精細的診治。此外，CPIS評分6分可考慮停用抗菌藥物。8常用評分系統(tǒng)9常用評分系統(tǒng)10肺部感染嚴重程度分層兩大評分模式PSI與與CURB-65是目前肺炎嚴重程度分級應(yīng)用最為廣是目前肺炎嚴重程度分級應(yīng)用最為廣泛的兩種模式，且被多個國家泛的兩種模式，且

4、被多個國家CAP診療指南所推薦診療指南所推薦，用于患者肺炎嚴重程度的預(yù)測，用于患者肺炎嚴重程度的預(yù)測。美國日本英國11PSI對患者對患者20個臨床及個臨床及實驗室指標實驗室指標進行進行評估，分為評估，分為5個個風(fēng)險風(fēng)險等級（等級（I-V級），且將級），且將患者分為患者分為輕度（輕度（I-III級）、級）、中中度（度（IV級級）和）和重重度（度（V級）。級）。肺部感染嚴重程度分層評分模式肺部感染嚴重程度分層評分模式PSI得得 分分等等 級級建建 議議I級0低風(fēng)險/輕度門診治療II級130高風(fēng)險/重癥住院治療12可根據(jù)可根據(jù)PSI評分選擇適當?shù)闹委焾鏊u分選擇適當?shù)闹委焾鏊鵓SI評分患者特征得分年

5、齡 男性年齡 女性年齡-10腫瘤+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10精神狀態(tài)改變+20呼吸頻率30次/分+20收縮壓90mmHg+20體溫低于35度或高于40度+15心率125次/分+10PSI評分患者特征得分PH30mg/dL +20鈉130 mEq/L+20葡萄糖250mg/dL+10紅細胞壓積30%+10PaO260mmHg 或O2飽和度90% +10胸膜滲出液+10E.Polverino et al. Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.I級危險因素評估(分值，危險等級)否是130分V級門診治療觀察24h住院治療年齡5

6、0歲，無左側(cè)表格所列體征13 意識不清、呼吸頻率高意識不清、呼吸頻率高、低血壓低血壓、尿毒癥、年齡、尿毒癥、年齡 6565歲歲共共5 5項，每項項，每項1 1分分 CURB-65CURB-65評分評分 2 2分的患分的患者即達到住院護理者即達到住院護理標準標準肺部感染嚴重程度分層評分肺部感染嚴重程度分層評分模式模式CURB-6514CAP和HAP患者風(fēng)險評估評分標準評分標準PSIPSICURB-65CURB-65優(yōu)點可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住院治療簡單易行缺點不宜在臨床急診開展對區(qū)分普通CAP與重癥 CAP是否需要ICU監(jiān)護治療存在一定缺陷建議標準1. 采用PSI聯(lián)合CURB-65評

7、分標準。2. 將PSI I、II級歸為門(急)診治療，PSI III級歸為短期留觀住院治療， PSI IV、V級歸為入院治療。3. CURB-65評分為2分時歸為入院治療評分，3分時歸為ICU治療。 Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.根據(jù)各種評分標準，評估患者是否為重癥肺炎 臨床醫(yī)生可采用臨床醫(yī)生可采用CUBR-65CUBR-65評價標準快速評估肺炎患者評價標準快速評估肺炎患者病情病情 有條件的情況下，可聯(lián)合參考有條件的情況下，可聯(lián)合參考CUB

8、R-65CUBR-65與與PSIPSI評價標準評估評價標準評估患者疾病嚴重情況，及時采取有效的處理措施患者疾病嚴重情況，及時采取有效的處理措施 15臟器功能評分系統(tǒng)美國IDSAATS指南推薦，對于重癥肺炎患者，需要收入ICU治療，且重癥肺炎患者多引起臟器功能不全，故亦須對重癥患者進行臟器功能評估以提供客觀、量化的指標指導(dǎo)I臨床診治及判斷預(yù)后。臨床使用最為廣泛的是MODS評分、SOFA評分（sepsis related organ failure assessment）、APACHE II評分。16MODS評分注: PaO2/ FiO2 的計算,無論用或不用呼吸機和用PEEP 與否;血清肌酐計算

9、,是指無血液透析的狀態(tài);PAR( Pressure - Adjusted heart rate) = 心率(中心靜脈壓/ 平均動脈壓)17MODS評分18全身性感染相關(guān)性功能衰竭評分191.1.呼吸頻率 3030次/ /分 2.PaO2/FiO2250 2.PaO2/FiO2250 3.3.多葉、段性肺炎 4.4.意識障礙/ /定向障礙5.5.氮質(zhì)血癥 (BUN20 mg/dL, 7 mmol/L)(BUN20 mg/dL, 7 mmol/L)6.6.白細胞減少癥 (WBC 4000/uL)(WBC 4000/uL)血小板減少癥 (PLT100,000/uL)(PLT100,000/uL)8.

10、8.低體溫 ( (中心體溫36 )36 )9.9.低血壓，需要積極的液體復(fù)蘇氣管氣管插管機械通氣插管機械通氣感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需要感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血血管活性管活性藥物藥物重癥肺炎判定標準 根據(jù)美國IDSAATS制訂的重癥肺炎判定標準診斷標準：或要要主要標準 次要標準 201.意識障礙2.呼吸頻率30次/min3.動脈血氧分壓(PaO2) 60 mmHg，PaO2/吸入氧分數(shù)值(FiO2)300，需行機械通氣治療4.動脈收縮壓90 mmHg5.并發(fā)膿毒性休克6.X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴大50%7.少尿:尿量20 ml/h，或10 mgL提示急性炎

11、癥反應(yīng)，可以用于病情評估和預(yù)后判斷。降鈣素原(PCT)：是細菌感染早期的一個診斷指標，并與感染的嚴重程度和預(yù)后密切相關(guān)。顯著升高的PCT(正常參考值005ugL)對全身重度感染性疾病具有較好的特異性，可作為重度感染的早期預(yù)測指標。PCT對臨床抗菌藥物治療指導(dǎo)意義如下：PCT025ugL時，可不使用抗菌藥物進行治療；0.25ug/lPCT05ug/L時，強烈考慮存在細菌感染和全身炎癥反應(yīng)，必須嚴格遵循抗菌藥物的使用方法及原則進行治療；PCT在2一10ug/L時提示膿毒癥發(fā)生可能，需每日復(fù)查并評估目前膿毒癥治療方案；PCT10ug/L提示嚴重膿毒癥發(fā)生可能，死亡風(fēng)險高。建議將PCT及CRP作為重癥

12、患者的常規(guī)檢測項目并動態(tài)監(jiān)測以評估病情。25病原學(xué)診斷 痰涂片及培養(yǎng)、血培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)、肺泡灌洗、非典型病原體篩查、呼吸道病毒篩查、嗜肺軍團菌1型尿抗原及肺炎鏈球菌尿抗原等。 在抗菌藥物使用前，同時進行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標本的病原學(xué)檢查(痰涂片及痰培養(yǎng))。凡合并胸腔積液并能夠進行穿刺者，均應(yīng)進行胸水病原檢測，插管患者可進行抽吸物培養(yǎng)。26病原學(xué)診斷 痰標本： 采集：盡量在抗菌藥物治療前采集標本。囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸人導(dǎo)痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標本。 送檢：盡快送檢，不得超過2 h。延遲送檢或待處

13、理標本應(yīng)置于4保存，保存的標本應(yīng)在24 h內(nèi)處理。27病原學(xué)診斷 血標本 采集：盡量在抗菌藥物治療前采集，避免靜滴抗菌藥物的靜脈處采血，不應(yīng)從留置靜脈或動脈導(dǎo)管取血。以正在畏寒、寒顫前05 h為佳或停用抗菌藥物24 h后。每例患者采血2次d，間隔0510 h；必要時次日再做血培養(yǎng)2次。采血量要足夠，培養(yǎng)基與血液之比10：l為宜。 送檢：采血后應(yīng)立即送檢(最好2 h之內(nèi))，室溫下保存標本。血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果即考慮有臨床意義(除外污染)。28病原學(xué)診斷 真菌的微生物標本及檢測： 標本應(yīng)為新鮮、合格標本。 其檢測手段包括真菌涂片、培養(yǎng)技術(shù)。 氣道分泌物(包括經(jīng)口、氣管插管、支氣管肺泡灌洗、保護性標本

14、刷等手段獲取的標本)直接鏡檢，細胞學(xué)檢查有無菌絲、孢子并進行真菌培養(yǎng)。 G試驗對除隱球菌和接合菌以外的侵襲性真菌感染的診斷有參考價值，血液標本G試驗連續(xù)2次陽性具有參照意義。 血液或支氣管BALF隱球菌抗原陽性對于隱球菌感染具有診斷學(xué)意義。 半乳甘露聚糖抗原對侵襲性曲霉感染的診斷有重要參考價值。29影像學(xué)檢查 入院時常規(guī)進行正側(cè)位X片檢查，對于體位受限及不方便移動的患者可行床旁胸片檢查。如條件許可應(yīng)行胸部CT進一步了解肺部情況。 對于復(fù)查時機，目前國內(nèi)外并無權(quán)威的統(tǒng)一推薦，但對于重癥患者，尤其初始治療無反應(yīng)甚至加重時，需注意復(fù)查影像學(xué)并與之前結(jié)果進行比較。30 二、重癥肺炎的治療31治療 藥物

15、治療：抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白及白蛋白、營養(yǎng)支持。 非藥物治療：監(jiān)護、氧療、輔助呼吸、引流。32抗菌藥物 重癥肺炎患者應(yīng)立即給予恰當?shù)慕?jīng)驗性初始抗菌藥物治療，給予抗菌藥物治療前留取病原學(xué)檢測標本。 根據(jù)臨床和流行病學(xué)基礎(chǔ)，抗菌藥物方案應(yīng)盡量覆蓋可能的致病菌。 在重癥肺炎致病菌未能明確時，推薦廣譜抗菌藥物治療。331重癥肺炎患者治療策略：降階治療定向窄譜抗生素治療根據(jù)微生物培養(yǎng)根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果，從結(jié)果，從廣譜治廣譜治療轉(zhuǎn)向窄譜治療療轉(zhuǎn)向窄譜治療起始經(jīng)驗性廣譜抗生素的充分治療2獲得可靠的細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，及時換用有針對性的窄譜抗菌藥物降階梯治療可降低抗菌藥物的過量使用，減少耐藥的發(fā)生

16、包括治療適當和治療充分兩個方面為達到充分治療的目的不僅需要使用正確的抗生素，而且需要合理的劑量、療程、給藥途徑，感染部分較高的穿透力，必要時可聯(lián)合治療34抗菌藥物SCAP：如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、G一桿菌。對于免疫缺陷患者及特殊流行病學(xué)史旅行史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染。HCAP、HAP、遲發(fā)型VAP：多為多重耐藥菌株，如銅綠假單胞菌、不動桿菌、腸桿菌屬(肺炎克雷伯、大腸桿菌)及金黃色葡萄球菌。 我國流行病學(xué)的特征：2015年國內(nèi)CAP指南指出，需要收住ICU的SCAP患者中，肺炎鏈球菌仍是最常見的病原體。青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球

17、菌、流感病毒、腺病毒、軍團菌。老年人(年齡65歲)或有基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、軍團菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒有結(jié)構(gòu)性肺病患者：銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、軍團菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒。35G G- -菌是肺炎的主要病原體，占所有病原體的菌是肺炎的主要病原體，占所有病原體的80.8%80.8%。細菌，尤其是G-菌，是引起肺炎的主要病原體楊青,等. 中國感染與化療雜志,2013,13(5):357-64.36抗菌藥物的選擇推薦聯(lián)合用藥以覆蓋可能的致病菌。具體：初始性可給予-內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾

18、酮類治療；對有銅綠假單胞菌危險因素的患者可予抗假單胞的-內(nèi)酰胺+阿奇霉素或-內(nèi)酰胺+氟喹諾酮治療。37抗菌藥物的選擇 疑有吸入因素時應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等。 老年有基礎(chǔ)疾病患者要考慮到腸桿菌科菌感染可能，由于我國腸桿菌科菌對氟喹諾酮耐藥率高、產(chǎn)ESBL比例高，經(jīng)驗性治療可選擇哌拉西彬他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯類。38霧化抗菌藥物 霧化抗菌藥物對重癥肺炎的治療價值尚未達成共識，有待進一步研究。能夠霧化的抗菌藥物有多黏菌素類、氨基糖苷類、萬古霉素類等。 當靜脈給予抗菌藥物無效或需要嚴格控制液體攝人的危重

19、患者及多重耐藥菌(MDR)感染的VAP患者，可以考慮聯(lián)合霧化吸入抗菌藥物的治療。39治療療程 于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后35 d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不能把肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。 對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72 h即可。 對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程2周。 對于非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程可延長至1014 d。軍團菌屬感染的療程建議為1021 d。 雖有研究表明7 d及以上的療程似乎并沒有增加臨床療效及改善臨床結(jié)局，但這些研究多為門診患者，或者

20、住院患者中對初始治療快速反應(yīng)的患者。對于重癥肺炎，尤其初始反應(yīng)不佳甚至失敗的患者，其治療療程會顯著延長。40糖皮質(zhì)激素 合并感染性休克的SCAP患者薈萃分析表明，糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。因此，建議合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的處理原則，適量短程使用小劑量糖皮質(zhì)激素。 不合并感染性休克的SCAP患者雖然目前臨床實踐中激素對重癥肺炎的抗炎作用已被部分研究所證實，但臨床最終受益并不確定。對于不合并感染性休克的重癥肺炎患者，不常規(guī)建議推薦糖皮質(zhì)激素的使用。41丙種球蛋白 白蛋白 有研究表明，靜脈注射IVIG可以輔助治療重癥肺炎患者，并且有研究表明，其對肺炎或肺損

21、傷動物模型改善預(yù)后的效果，以及體外實驗中發(fā)現(xiàn)抗病毒活性的作用。雖然國內(nèi)外并無權(quán)威指南推薦，但其臨床使用廣泛并有一定臨床效果，應(yīng)肯定其對免疫缺陷患者及病毒感染的作用。細菌感染尚有爭論，對于細菌感染的重癥肺炎患者的臨床療效有待進一步的循證證據(jù)。 在合并膿毒癥尤其需要液體復(fù)蘇時，可考慮應(yīng)用白蛋白作為液體復(fù)蘇的治療手段。42營養(yǎng)支持 早期腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并防止細菌移位和器官功能障礙，但同時亦需注意高分解代謝狀態(tài)。 有證據(jù)表明，血流動力學(xué)穩(wěn)定者早期腸內(nèi)營養(yǎng)(24-48 h)可縮短機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間。 同時需避免過度喂養(yǎng)，中國嚴重膿毒癥和感染性休克治療指南建議低熱卡，非

22、全量喂養(yǎng)(以2025卡kg為目標，蛋白攝人漸進性喂養(yǎng)的量建議為12一15 g(kgd)，35 d不低于50目標量，57 d不低于80目標量)可能是比較合適的營養(yǎng)支持策略。 接受腸內(nèi)營養(yǎng)后35 d仍不能達到50目標量時建議開始補充腸外營養(yǎng)，減少院內(nèi)感染，且可以改善腸內(nèi)營養(yǎng)不足的ICU患者的臨床預(yù)后。43氧療和輔助呼吸 應(yīng)入院時常規(guī)檢測血氣分析、評估呼吸功能并積極氧療，給予鼻導(dǎo)管或面罩維持血氧飽和度94一98，但對于有CO2潴留風(fēng)險的患者，血氧飽和度在90上下即可。 根據(jù)血氣分析和氧合監(jiān)測情況，及時判斷患者有無呼吸衰竭，掌握無創(chuàng)呼吸機和有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸的時機。 SCAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機械通氣不能改善，可以使用體外膜肺氧合(ECMO)。44三、重癥肺炎治療后的評估及預(yù)后45治療后評估 臨床表現(xiàn)：包括全身癥狀、體征和呼吸道癥狀。 生命體征：一般情況、意識、體溫、呼吸、心率和血壓等。 血液生化指標：血氣及電解質(zhì)必須保持動態(tài)監(jiān)測以評估呼吸功能及酸堿平衡。 反映感染嚴重程度的生物標志物：WBC、CRP、PCT等指標。建議住院患者72 h后復(fù)查，ICU患者必要時每日復(fù)查。 微生物學(xué)評價：可對能采集到的各種樣本進行重復(fù)常規(guī)微生物學(xué)檢查，必要時采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法，積極獲取病原學(xué)證據(jù)。 胸部影像學(xué)胸部影像學(xué)改變通常滯后，臨床表現(xiàn)恢復(fù)好的患者