粒缺發(fā)熱的抗感染治療

1、畢錫文畢錫文中山大學(xué)腫瘤防治中心內(nèi)科粒缺伴發(fā)熱患者的抗感染治療粒缺伴發(fā)熱患者的抗感染治療2010 IDSA指南解讀指南解讀 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma案例案例 M/53,M/53,診斷為診斷為DLBCLDLBCL，R-CHOPR-CHOP一程化療一程化療8 8天后出現(xiàn)天后出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱，TmaxTmax 39 39，有畏寒無寒戰(zhàn)。無咳嗽、腹，有畏寒無寒戰(zhàn)。無咳嗽、腹痛腹瀉等其他不適主訴。痛腹瀉等其他不適主訴。 查體：生命體征平穩(wěn)，口腔查體：生命體征平穩(wěn)，口腔黏膜未見異常，雙肺黏膜未見異常，雙肺

2、聽診聽診(-)(-) CBCCBC：WBC 0.8WBC 0.8109/109/L,NEUTL,NEUT 0.3 0.3109/109/L,HGBL,HGB 78g78g/ /L,PLTL,PLT 42 42109/L109/L。 CXRCXR、尿常規(guī)、便常規(guī)：均未見明顯異常。、尿常規(guī)、便常規(guī)：均未見明顯異常。 PCT PCT 0.18ng0.18ng/ml/ml(00.05)(00.05)，G G試驗未見異常試驗未見異常 是否使用抗生素？用什么是否使用抗生素？用什么抗生素？單藥抗生素？單藥oror聯(lián)合？聯(lián)合？ for Optimal Care of Patients With Anaplas

3、tic Large-Cell Lymphoma案例案例 入院后予以特治星抗感染、升白、入院后予以特治星抗感染、升白、IVIGIVIG等治療等治療 治療治療2 2天后仍有發(fā)熱，天后仍有發(fā)熱，TmaxTmax 38.839.0 38.839.0 生命體征穩(wěn)定，無生命體征穩(wěn)定，無咳嗽咳嗽、腹瀉、腹瀉等其他不適主訴。等其他不適主訴。 復(fù)查胸部復(fù)查胸部CTCT、尿常規(guī)、便常規(guī)均未見明顯異常。、尿常規(guī)、便常規(guī)均未見明顯異常。 CBCCBC：WBC 0.8WBC 0.8109/109/L,NEUTL,NEUT 0.4 0.4109/109/L,HGBL,HGB 85g85g/ /L,PLTL,PLT 33

4、33109/L109/L。 PCT PCT 0.15ng/ml0.15ng/ml(00.05)(00.05)，G G試驗試驗 1000pg1000pg/ml/ml 是否是否需要調(diào)整抗生素需要調(diào)整抗生素？是否加用抗真菌治療？是否加用抗真菌治療？ for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma粒缺伴發(fā)熱的抗感染指南粒缺伴發(fā)熱的抗感染指南 美國感染病學(xué)會（美國感染病學(xué)會（IDSAIDSA）中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱）中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者治療指南（患者治療指南（20102010） 歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESM

5、OESMO）中性粒細(xì)胞缺乏相關(guān)）中性粒細(xì)胞缺乏相關(guān)發(fā)熱臨床實踐指南（發(fā)熱臨床實踐指南（20102010） NCCNNCCN腫瘤相關(guān)性感染預(yù)防和治療指南（腫瘤相關(guān)性感染預(yù)防和治療指南（20152015） 亞太地區(qū)中性粒缺乏伴亞太地區(qū)中性粒缺乏伴原因不明發(fā)熱的原因不明發(fā)熱的腫瘤患者腫瘤患者臨床管理指南（臨床管理指南（20052005） 中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南（用指南（20122012） for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma定義定義u 粒缺：

6、粒缺：中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)(ANC)0.5x109/L或預(yù)計未或預(yù)計未來來48小時內(nèi)小時內(nèi)ANC將減少至將減少至0.5x109/L“嚴(yán)重嚴(yán)重”粒缺指粒缺指ANC1h1h。 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma流行病學(xué)流行病學(xué)u 化療導(dǎo)致粒減發(fā)熱：化療導(dǎo)致粒減發(fā)熱： 10-50%的實體瘤和的實體瘤和80%的造血的造血系統(tǒng)惡性腫瘤系統(tǒng)惡性腫瘤u 臨床確診感染：臨床確診感染：20-30%，大部分患者，大部分患者找不到感染部位，找不到感染部位，也無陽性培養(yǎng)結(jié)果也無陽性培養(yǎng)結(jié)果u 菌血癥：菌血癥：

7、10-25%，大多數(shù)見于長期或嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞，大多數(shù)見于長期或嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少減少Klastersky J. Clin Infect Dis 2004; 39(Suppl 1):S327.Bodey GP, et al. Ann Intern Med 1966; 64:32840.Rosenberg PS, et al. Blood 2006; 107:462835.Ramphal R. Clin Infect Dis 2004; 39(Suppl 1):S for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma粒

8、缺發(fā)熱患者需解決的問題粒缺發(fā)熱患者需解決的問題如何識別高?；颊?？如何識別高?；颊?？首次評估應(yīng)做哪些檢查？首次評估應(yīng)做哪些檢查？如何選擇經(jīng)驗性抗菌治療？如何選擇經(jīng)驗性抗菌治療？何時以及如何更換抗生素？何時以及如何更換抗生素？抗菌治療的療程？抗菌治療的療程？粒缺不伴發(fā)熱者是否需要預(yù)防性抗菌治療？粒缺不伴發(fā)熱者是否需要預(yù)防性抗菌治療？抗真菌治療的作用及抗真菌用藥種類抗真菌治療的作用及抗真菌用藥種類其他問題其他問題 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma發(fā)生嚴(yán)重感染并發(fā)癥風(fēng)險評估發(fā)生嚴(yán)重感染并發(fā)癥風(fēng)險評估MASC

9、C評分評分根據(jù)風(fēng)險評估確定：根據(jù)風(fēng)險評估確定： oral or iv 門診門診或住院或住院經(jīng)驗性抗菌治療經(jīng)驗性抗菌治療臨床評估臨床評估 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma粒缺發(fā)熱患者臨床風(fēng)險評估方法（粒缺發(fā)熱患者臨床風(fēng)險評估方法（1 1）高?；颊撸悍舷铝腥魏我豁椪吒呶；颊撸悍舷铝腥魏我豁椪邍?yán)重粒缺（ANC7天有任何一種合并癥（包括但不限于）血流動力學(xué)不穩(wěn)定口腔或胃腸道黏膜炎引起吞咽困難或嚴(yán)重腹瀉胃腸道癥狀：包括腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)或精神癥狀導(dǎo)管相關(guān)性感染新出現(xiàn)的肺部浸潤或低氧血癥，

10、或潛在的慢性肺部疾病肝、腎功能不全低?；颊撸毫Ｈ鳖A(yù)計低?；颊撸毫Ｈ鳖A(yù)計90mm Hg)5無慢性阻塞性肺疾病無慢性阻塞性肺疾病4既往無霉菌感染史的實體瘤或血液惡性腫瘤既往無霉菌感染史的實體瘤或血液惡性腫瘤4不伴有需靜脈補液的脫水癥狀不伴有需靜脈補液的脫水癥狀3粒缺伴發(fā)熱，癥狀明顯粒缺伴發(fā)熱，癥狀明顯3門診患者門診患者3年齡年齡60歲歲2高風(fēng)險患者：高風(fēng)險患者：2190%）能夠耐受頭孢菌素）能夠耐受頭孢菌素u 既往有速發(fā)型過敏反應(yīng)（如蕁麻疹，支氣管痙攣）者，既往有速發(fā)型過敏反應(yīng)（如蕁麻疹，支氣管痙攣）者，避免使用避免使用-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類u 可選用：環(huán)丙沙星可選用：環(huán)丙沙星+克林霉素；克林霉素；o

11、r 氨曲南氨曲南+萬古霉素萬古霉素 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma粒缺發(fā)熱患者需解決的問題粒缺發(fā)熱患者需解決的問題如何識別高?；颊?？如何識別高?；颊?？首次評估應(yīng)做哪些檢查？首次評估應(yīng)做哪些檢查？如何選擇經(jīng)驗性抗菌治療？如何選擇經(jīng)驗性抗菌治療？何時以及如何更換抗生素？何時以及如何更換抗生素？抗菌治療的療程？抗菌治療的療程？粒缺不伴發(fā)熱者是否需要預(yù)防性抗菌治療？粒缺不伴發(fā)熱者是否需要預(yù)防性抗菌治療？抗真菌治療的作用及抗真菌用藥種類抗真菌治療的作用及抗真菌用藥種類其他問題其他問題 for Optimal

12、 Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma何時調(diào)整初始經(jīng)驗性抗細(xì)菌治療？何時調(diào)整初始經(jīng)驗性抗細(xì)菌治療？u 粒缺發(fā)熱者予以經(jīng)驗性抗菌治療后，中位退熱時間為粒缺發(fā)熱者予以經(jīng)驗性抗菌治療后，中位退熱時間為5d（造血系統(tǒng)腫瘤）或（造血系統(tǒng)腫瘤）或2d（實體瘤）（實體瘤）u 在許多情形下，找不到持續(xù)性發(fā)熱的來源，但當(dāng)在許多情形下，找不到持續(xù)性發(fā)熱的來源，但當(dāng)ANC增增至至0.5x109/L時，患者會自行退熱時，患者會自行退熱u 用藥用藥2-4d后發(fā)熱持續(xù)但病情穩(wěn)定者，應(yīng)當(dāng)重新評估感染后發(fā)熱持續(xù)但病情穩(wěn)定者，應(yīng)當(dāng)重新評估感染情況（包括影像學(xué)、

13、感染指標(biāo)的動態(tài)變化），不要急于情況（包括影像學(xué)、感染指標(biāo)的動態(tài)變化），不要急于更換抗生素更換抗生素u 注意非感染性發(fā)熱的可能注意非感染性發(fā)熱的可能u 例外：例外：門診治療的低?；颊?，如發(fā)熱門診治療的低?；颊?，如發(fā)熱48h仍無好轉(zhuǎn)，應(yīng)仍無好轉(zhuǎn)，應(yīng)入院再次評估并開始廣譜靜脈抗生素入院再次評估并開始廣譜靜脈抗生素 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma如何調(diào)整初始經(jīng)驗性抗細(xì)菌治療？如何調(diào)整初始經(jīng)驗性抗細(xì)菌治療？經(jīng)驗性抗菌治療經(jīng)驗性抗菌治療2-4d后后處理處理發(fā)熱持續(xù)但病情穩(wěn)定發(fā)熱持續(xù)但病情穩(wěn)定暫不更換抗生素，重

14、新評估感染情況暫不更換抗生素，重新評估感染情況門診低?；颊咧委熼T診低?；颊咧委?8h仍無好轉(zhuǎn)仍無好轉(zhuǎn)住院評估住院評估+靜脈廣譜抗生素靜脈廣譜抗生素已證實感染部位和已證實感染部位和/或微生物種類或微生物種類根據(jù)感染部位和藥敏結(jié)果調(diào)整根據(jù)感染部位和藥敏結(jié)果調(diào)整血流動力學(xué)不穩(wěn)定者血流動力學(xué)不穩(wěn)定者覆蓋耐藥性覆蓋耐藥性G-，G+，厭氧菌及真菌，厭氧菌及真菌高?；颊邞?yīng)用廣譜抗生素高?；颊邞?yīng)用廣譜抗生素4-7d后仍反復(fù)后仍反復(fù)發(fā)熱且預(yù)計粒缺持續(xù)發(fā)熱且預(yù)計粒缺持續(xù)7d者者加用抗真菌治療加用抗真菌治療 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cel

15、l Lymphoma粒缺發(fā)熱患者需解決的問題粒缺發(fā)熱患者需解決的問題如何識別高?；颊?？如何識別高?；颊?？首次評估應(yīng)做哪些檢查？首次評估應(yīng)做哪些檢查？如何選擇經(jīng)驗性抗菌治療？如何選擇經(jīng)驗性抗菌治療？何時以及如何更換抗生素？何時以及如何更換抗生素？抗菌治療的療程？抗菌治療的療程？粒缺不伴發(fā)熱者是否需要預(yù)防性抗菌治療？粒缺不伴發(fā)熱者是否需要預(yù)防性抗菌治療？抗真菌治療的作用及抗真菌用藥種類抗真菌治療的作用及抗真菌用藥種類其他問題其他問題 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma經(jīng)驗性抗菌治療療程經(jīng)驗性抗菌治療療程u

16、 確診感染：確診感染：根據(jù)感染部位和病原體來決定抗菌治療療程根據(jù)感染部位和病原體來決定抗菌治療療程u 發(fā)熱發(fā)熱病因不明：病因不明：無發(fā)熱至少無發(fā)熱至少2天，中性粒細(xì)胞計數(shù)至少天，中性粒細(xì)胞計數(shù)至少有有1次次0.5109/Lu 抗菌療程已結(jié)束，感染癥狀和體征消失，但仍有中性?？咕煶桃呀Y(jié)束，感染癥狀和體征消失，但仍有中性粒細(xì)胞減少（細(xì)胞減少（0.52109/L）的患者）的患者，可以口服，可以口服喹諾酮直喹諾酮直至至ANC完全恢復(fù)完全恢復(fù) for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma粒缺發(fā)熱患者需解決的問題粒缺發(fā)熱

17、患者需解決的問題如何識別高?；颊?？如何識別高?；颊?？首次評估應(yīng)做哪些檢查？首次評估應(yīng)做哪些檢查？如何選擇經(jīng)驗性抗菌治療？如何選擇經(jīng)驗性抗菌治療？何時以及如何更換抗生素？何時以及如何更換抗生素？抗菌治療的療程？抗菌治療的療程？粒缺不伴發(fā)熱者是否需要預(yù)防性抗菌治療？粒缺不伴發(fā)熱者是否需要預(yù)防性抗菌治療？抗真菌治療的作用及抗真菌用藥種類抗真菌治療的作用及抗真菌用藥種類其他問題其他問題 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma粒缺不伴發(fā)熱患者粒缺不伴發(fā)熱患者預(yù)防性抗細(xì)菌治療預(yù)防性抗細(xì)菌治療u 對于預(yù)期中性粒細(xì)胞減少

18、對于預(yù)期中性粒細(xì)胞減少7天天的高風(fēng)的高風(fēng)險患者，給予預(yù)防性抗細(xì)菌治療險患者，給予預(yù)防性抗細(xì)菌治療u 藥物：氟喹諾酮（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星藥物：氟喹諾酮（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星)u 不推薦氟喹諾酮與抗不推薦氟喹諾酮與抗G+菌藥物聯(lián)合預(yù)防給藥菌藥物聯(lián)合預(yù)防給藥u 療程：從粒缺開始至療程：從粒缺開始至ANC 0.5x109/L for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma粒缺發(fā)熱患者需解決的問題粒缺發(fā)熱患者需解決的問題如何識別高?；颊?？如何識別高?；颊?？首次評估應(yīng)做哪些檢查？首次評估應(yīng)做哪些檢查？如何選擇經(jīng)驗性抗菌治療

19、？如何選擇經(jīng)驗性抗菌治療？何時以及如何更換抗生素？何時以及如何更換抗生素？抗菌治療的療程？抗菌治療的療程？粒缺不伴發(fā)熱者是否需要預(yù)防性抗菌治療？粒缺不伴發(fā)熱者是否需要預(yù)防性抗菌治療？抗真菌治療的作用及抗真菌用藥種類抗真菌治療的作用及抗真菌用藥種類其他問題其他問題 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma粒缺發(fā)熱的抗真菌治療粒缺發(fā)熱的抗真菌治療u 預(yù)防性預(yù)防性(prophylactic)抗真菌治療：抗真菌治療：對于某些粒缺發(fā)熱對于某些粒缺發(fā)熱者，一開始就給予抗真菌治療。者，一開始就給予抗真菌治療。u 經(jīng)驗性經(jīng)

20、驗性(empirical)抗真菌治療：抗真菌治療：對于廣譜抗菌治療對于廣譜抗菌治療4-7天后仍有發(fā)熱且預(yù)計粒缺持續(xù)天后仍有發(fā)熱且預(yù)計粒缺持續(xù)7天的高危者，立即給予天的高危者，立即給予抗真菌治療?？拐婢委?。u 先發(fā)性先發(fā)性(preemptive)抗真菌治療：抗真菌治療：對于上述高危者，進對于上述高危者，進行真菌感染評估（臨床、血清學(xué)行真菌感染評估（臨床、血清學(xué)G試驗試驗Gm試驗、影像試驗、影像學(xué)），對于有真菌感染證據(jù)者再給予抗真菌治療。學(xué)），對于有真菌感染證據(jù)者再給予抗真菌治療。 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell L

21、ymphoma粒缺發(fā)熱的抗真菌治療粒缺發(fā)熱的抗真菌治療經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療先發(fā)性治療先發(fā)性治療 可以早期開始干預(yù)可以早期開始干預(yù) 廣譜抗菌治療廣譜抗菌治療4-7天后持續(xù)發(fā)熱天后持續(xù)發(fā)熱與與IFI相關(guān)相關(guān)(回顧性數(shù)據(jù)回顧性數(shù)據(jù)) 以血清標(biāo)志物、影像學(xué)作為依據(jù)以血清標(biāo)志物、影像學(xué)作為依據(jù) 更窄譜、更有針對性更窄譜、更有針對性 減少減少不必要的抗真菌藥不必要的抗真菌藥物使用物使用 僅以僅以“發(fā)熱發(fā)熱”作為依據(jù)作為依據(jù) 治療缺乏病原針對性治療缺乏病原針對性 大多數(shù)患者可能接受了不必要的大多數(shù)患者可能接受了不必要的抗真菌治療抗真菌治療 花費花費和毒性大和毒性大 現(xiàn)有的真菌血清標(biāo)志物敏感性和特現(xiàn)有的真菌血

22、清標(biāo)志物敏感性和特異性有限異性有限 何時開始治療沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)何時開始治療沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 等待檢查結(jié)果（影像學(xué)）可能延誤等待檢查結(jié)果（影像學(xué)）可能延誤治療治療 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma預(yù)防性抗真菌治療預(yù)防性抗真菌治療u預(yù)計粒減持續(xù)時間預(yù)計粒減持續(xù)時間2周周 HSCT前有較長時間中性粒細(xì)胞減少者前有較長時間中性粒細(xì)胞減少者預(yù)防性給予抗霉菌藥物預(yù)防性給予抗霉菌藥物 年齡年齡13歲行歲行AML/MDS化療者化療者預(yù)防性給予抗侵襲性曲霉菌預(yù)防性給予抗侵襲性曲霉菌藥物藥物 (泊沙康唑泊沙康唑) for O

23、ptimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma常用抗真菌藥物常用抗真菌藥物 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma案例案例 M/53,M/53,診斷為診斷為DLBCLDLBCL，R-CHOPR-CHOP一程化療一程化療8 8天后出現(xiàn)天后出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱，TmaxTmax 39 39，有畏寒無寒戰(zhàn)。無咳嗽、腹，有畏寒無寒戰(zhàn)。無咳嗽、腹痛腹瀉等其他不適主訴。痛腹瀉等其他不適主訴。 查體：生命體征平穩(wěn)，口腔查體：生命體征平穩(wěn)，口腔黏膜未見異常

24、，雙肺黏膜未見異常，雙肺聽診聽診(-)(-) CBCCBC：WBC 0.8WBC 0.8109/109/L,NEUTL,NEUT 0.3 0.3109/109/L,HGBL,HGB 78g78g/ /L,PLTL,PLT 42 42109/L109/L。 CXRCXR、尿常規(guī)、便常規(guī)：均未見明顯異常。、尿常規(guī)、便常規(guī)：均未見明顯異常。 PCT PCT 0.18ng0.18ng/ml/ml(00.05)(00.05)，G G試驗未見異常試驗未見異常 是否使用抗生素？用什么是否使用抗生素？用什么抗生素？單藥抗生素？單藥oror聯(lián)合？聯(lián)合？ for Optimal Care of Patients

25、With Anaplastic Large-Cell Lymphoma案例案例 入院后予以特治星抗感染、升白、入院后予以特治星抗感染、升白、IVIGIVIG等治療等治療 治療治療2 2天后仍有發(fā)熱，天后仍有發(fā)熱，TmaxTmax 38.839.0 38.839.0 生命體征穩(wěn)定，無生命體征穩(wěn)定，無咳嗽咳嗽、腹瀉、腹瀉等其他不適主訴。等其他不適主訴。 復(fù)查胸部復(fù)查胸部CTCT、尿常規(guī)、便常規(guī)均未見明顯異常。、尿常規(guī)、便常規(guī)均未見明顯異常。 CBCCBC：WBC 0.8WBC 0.8109/109/L,NEUTL,NEUT 0.4 0.4109/109/L,HGBL,HGB 85g85g/ /L,

26、PLTL,PLT 33 33109/L109/L。 PCT PCT 0.15ng/ml0.15ng/ml(00.05)(00.05)，G G試驗試驗 1000pg1000pg/ml/ml 是否是否需要調(diào)整抗生素需要調(diào)整抗生素？是否加用抗真菌治療？是否加用抗真菌治療？ for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma粒缺發(fā)熱患者需解決的問題粒缺發(fā)熱患者需解決的問題如何識別高?；颊?？如何識別高?；颊?？首次評估應(yīng)做哪些檢查？首次評估應(yīng)做哪些檢查？如何選擇經(jīng)驗性抗菌治療？如何選擇經(jīng)驗性抗菌治療？何時以及如何更換抗生素？何時

27、以及如何更換抗生素？抗菌治療的療程？抗菌治療的療程？粒缺不伴發(fā)熱者是否需要預(yù)防性抗菌治療？粒缺不伴發(fā)熱者是否需要預(yù)防性抗菌治療？抗真菌治療的作用及抗真菌用藥種類抗真菌治療的作用及抗真菌用藥種類其他問題其他問題 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma抗病毒治療抗病毒治療 異體異體HSCT或白血病誘導(dǎo)化療或白血病誘導(dǎo)化療的粒缺伴發(fā)熱患者，若的粒缺伴發(fā)熱患者，若HSV血清學(xué)陽性，血清學(xué)陽性，應(yīng)接受阿昔洛韋抗病毒預(yù)防治療（應(yīng)接受阿昔洛韋抗病毒預(yù)防治療（A-，用，用至白細(xì)胞恢復(fù)或黏膜炎恢復(fù)）至白細(xì)胞恢復(fù)或黏膜炎恢復(fù)

28、） 其余，僅當(dāng)臨床及實驗室有其余，僅當(dāng)臨床及實驗室有HSV or VZV的的活動性感染證活動性感染證據(jù)據(jù)時，才開始抗病毒治療（時，才開始抗病毒治療（C-） 推薦化療患者每年進行推薦化療患者每年進行流感疫苗接種流感疫苗接種 for Optimal Care of Patients With Anaplastic Large-Cell Lymphoma粒缺發(fā)熱患者粒缺發(fā)熱患者G-CSF/GM-CSFG-CSF/GM-CSF的使用的使用預(yù)防性使用預(yù)防性使用推薦用于預(yù)期發(fā)熱且粒缺的風(fēng)險推薦用于預(yù)期發(fā)熱且粒缺的風(fēng)險20%的患者的患者已發(fā)生粒缺發(fā)熱者是否使用？已發(fā)生粒缺發(fā)熱者是否使用？2010版版IDSA指南：指南：不推薦對已確診為粒缺發(fā)熱的患者使用不推薦對已確診為粒缺發(fā)熱的患者使用G-CSF/GM-CSF(B-II)2015版版NCCN指南：指南：獲益證據(jù)不足，但粒缺患者合并肺炎、侵襲性真菌獲益證據(jù)不足，但粒缺患者合并肺炎、侵襲性真菌感染和進展性感染時應(yīng)考慮給予感染和進展性感染時應(yīng)考慮給予G-CSF