創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)

1、現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共24頁 創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)（general body response to trauma)亦稱創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)（stress response to trauma)，是指機(jī)體受到創(chuàng)傷后所出現(xiàn)的以神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)為主、多個系統(tǒng)參與的一系列非特異性全身反應(yīng)。創(chuàng)傷后由于損傷、感染、疼痛、失血、休克、酸中毒、心理因素等刺激，除引起神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)外，還激活免疫和凝血等系統(tǒng)，引起機(jī)體代謝和器官功能的復(fù)雜變化，以提高機(jī)體對創(chuàng)傷的適應(yīng)和穩(wěn)定能力；但是，機(jī)體反應(yīng)一旦處于超激活狀態(tài)，過于強(qiáng)烈或持續(xù)時間過久，超過機(jī)體的負(fù)荷限度，反而導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境平衡失調(diào)，增加并發(fā)癥的發(fā)生，加重病情，甚至導(dǎo)致死亡。因此，

2、創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)是把雙刃劍，既有防御性保護(hù)性反應(yīng)又有對機(jī)體的損害作用?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共24頁 第一節(jié) 病 理 生 理 創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)圖 創(chuàng)傷感染、疼痛、失血、休克、酸中毒、低溫、缺氧、心理因素等 交感腎上腺髓質(zhì) 下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)激活免疫和凝血等系統(tǒng)一系列代謝和功能的改變現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共24頁 一、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng) （一）交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（一）交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng) 創(chuàng)傷創(chuàng)傷恐懼、疼痛、損傷、低血容量恐懼、疼痛、損傷、低血容量交感神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素增多交感神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素增多血中兒茶酚胺濃度大幅度上升血中兒茶酚胺濃度大幅度上升 皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎

3、臟的血管收縮、冠狀動脈及骨骼肌血皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟的血管收縮、冠狀動脈及骨骼肌血 管擴(kuò)張體內(nèi)血液再分布以保證心腦等重要器官的血液供應(yīng)；管擴(kuò)張體內(nèi)血液再分布以保證心腦等重要器官的血液供應(yīng)； 呼吸加快、潮氣量增大、支氣管擴(kuò)張、肺泡通氣改善、氧呼吸加快、潮氣量增大、支氣管擴(kuò)張、肺泡通氣改善、氧供增加；供增加； 促進(jìn)糖原和脂肪分解，血糖和游離脂肪酸濃度升高，給組促進(jìn)糖原和脂肪分解，血糖和游離脂肪酸濃度升高，給組織提供更多的能量物質(zhì)。織提供更多的能量物質(zhì)。 增強(qiáng)增強(qiáng)ACTHACTH、糖皮質(zhì)激素、生長激素、甲狀腺素、胰高血、糖皮質(zhì)激素、生長激素、甲狀腺素、胰高血糖素和腎素的分泌，抑制糖素和腎素的分泌，抑

4、制RIRI的分泌。的分泌。心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、心排血量增加、心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、心排血量增加、BPBP升高升高；興奮交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共24頁 （二） 下丘腦垂體腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng) 創(chuàng)傷創(chuàng)傷恐懼、疼痛、損傷、低血容量恐懼、疼痛、損傷、低血容量分泌腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（分泌腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRHCRH）TCTHTCTH分泌分泌糖皮質(zhì)激素的合成釋放糖皮質(zhì)激素的合成釋放 （二）改善心血管系統(tǒng)的功能（二）改善心血管系統(tǒng)的功能 。 （三）降低毛細(xì)血管的通透性，有利于血容量的維持。（三）降低毛細(xì)血管的通透性，有利于血容量的維持。 （四）穩(wěn)定溶酶體膜，防止或減輕組織損

5、傷。（四）穩(wěn)定溶酶體膜，防止或減輕組織損傷。 （五）抑制化學(xué)介質(zhì)（如白三烯、血栓素、前列腺素、（五）抑制化學(xué)介質(zhì)（如白三烯、血栓素、前列腺素、5 5羥色羥色 胺、至炎性細(xì)胞因子等）的合成，減輕炎癥反應(yīng)和組織損傷。胺、至炎性細(xì)胞因子等）的合成，減輕炎癥反應(yīng)和組織損傷。（六）降低腎小球入球血管阻力，增加腎小球濾過率（六）降低腎小球入球血管阻力，增加腎小球濾過率。 促進(jìn)蛋白質(zhì)脂肪分解，增強(qiáng)糖異生，為重要臟器提供能量。促進(jìn)蛋白質(zhì)脂肪分解，增強(qiáng)糖異生，為重要臟器提供能量。下丘腦下丘腦現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共24頁 （三）其他激素 1、生長激素（GH） 應(yīng)激時GH分泌增加。GH促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、細(xì)胞分裂和組織

6、生長，利于創(chuàng)傷后組織修復(fù)。同時，GH還促進(jìn)脂肪分解，抑制外周組織對糖的利用，升高血糖。 2、抗利尿激素（ADH）低血壓和低血容量刺激垂體后葉時ADH分泌增加。ADH作用于腎遠(yuǎn)曲小管和集合管，促進(jìn)水的重吸收，使尿量減少，引起水潴留。此外，ADH也是強(qiáng)效的血管收縮劑，對維持血壓有一定作用。 3、內(nèi)啡肽：應(yīng)激時內(nèi)啡肽濃度升高，意義在于：反饋抑制交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，減少兒茶酚胺的分泌；抑制垂體的活性，減少ACTH和糖皮質(zhì)激素的分泌，避免過度現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共24頁應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體的損害；增強(qiáng)集體對疼痛的耐力；調(diào)節(jié)免疫功能； 內(nèi)啡肽對心血管系統(tǒng)具有抑制作用，可使血壓降低。 4、甲狀腺素：在垂體促甲狀腺

7、素（TSH）的刺激下，甲狀腺激素分泌增加，以T4和T3為明顯。甲狀腺激素對提高生存能力具有重要意義。 5、胰高血糖素和胰島素：創(chuàng)傷后胰高血糖素水平明顯增高，從而促進(jìn)糖原分解和糖異生，使血糖明顯增高。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人對胰島素的反應(yīng)性降低，有時病人血糖雖然很高，但細(xì)胞卻處于糖饑餓狀態(tài)。 6、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)： 交感神經(jīng)興奮以及腎血流量減少可激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，引起體內(nèi)水鈉潴留?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共24頁 二 、免疫反應(yīng)與炎癥 （一）非特異性防御反應(yīng)與炎癥1、非特異性防御反應(yīng) 激活補(bǔ)體系統(tǒng)：一方面通過產(chǎn)生細(xì)胞裂解和促進(jìn)吞噬作用來抵抗微生物的侵入；另一方面，在激活過程中產(chǎn)生的活性補(bǔ)體片

8、段，具有炎性介質(zhì)的作用。 激活磷脂酶A2：創(chuàng)傷后由于缺血和再灌注損害所釋放的氧自由基，激活細(xì)胞膜的磷脂酶A2 ，細(xì)胞膜磷脂在磷脂酶A2的作用下生成PG、白三烯（LT)和血小板活化因子（PAF）等炎性介質(zhì)，使中性粒細(xì)胞聚集于病灶區(qū)，并粘附于血管血管內(nèi)皮細(xì)胞，釋放出氧自由基、花生四烯酸代謝產(chǎn)物（TXA、LT）、蛋白酶和溶酶體酶類等，引起微血栓形成、血管通透性增加和水腫等。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共24頁 激活單核巨噬細(xì)胞：除產(chǎn)生和中性粒細(xì)胞相同的炎性介質(zhì)外，更重要的是還產(chǎn)生TNF、IL-1、IL-6、IL-8、INF、集落刺激因子等細(xì)胞因子，其中以TNF的作用最為重要。 2、機(jī)體對炎癥反應(yīng)的調(diào)控 炎

9、癥介質(zhì) 平衡時 CARS 創(chuàng)傷 相互作用 （代償性抗炎反應(yīng)綜合征）（代償性抗炎反應(yīng)綜合征） 抗炎癥介質(zhì) 不平衡時 SIRS 3、全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 機(jī)體感染后導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，內(nèi)毒素與體內(nèi)的補(bǔ)體或其他成分結(jié)合后，可刺激交感神經(jīng)引起血管痙攣并損傷內(nèi)皮細(xì)胞；同時，內(nèi)毒素可使組胺、激肽、前列腺素及溶酶體等炎性介質(zhì)釋放，引起全身炎癥反應(yīng)。結(jié)果導(dǎo)致微循環(huán)障礙、代謝紊亂及器官功能不全，稱之為全身炎癥反應(yīng)綜合征現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共24頁（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。SIRS可進(jìn)一步發(fā)展成為多器官功能障礙綜合征 ( multipl

10、e organ dysfunction syndrome，MODS）。 SIRS綜合征的臨床表現(xiàn)為： 體溫38 ，或90次分； 呼吸頻率20次分或PaCO2 12109L或 10。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共24頁 （二）特異性防御反應(yīng) 如果創(chuàng)傷合并感染或繼發(fā)感染時，病原菌及其毒素還激活有淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答。 （三）創(chuàng)傷對免疫功能的抑制 創(chuàng)傷后免疫功能的抑制，主要是由于糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、前列腺素E2、IL-1、IL-6、TNF以及NO大量分泌所致?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共24頁 三、凝血系統(tǒng)的改變 創(chuàng)傷早期可引發(fā)血液的高凝狀態(tài)。 其機(jī)制是： 創(chuàng)傷組織和內(nèi)皮細(xì)胞損傷凝血因+凝血因子 +Ca 2

11、+ 形成復(fù)合物 因子 因子a 啟動外源性凝血系統(tǒng) 創(chuàng)傷、缺氧血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 因子 因子 a 啟動外源性凝血系統(tǒng) 激肽原緩激肽 損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起組織水腫、炎癥和凝血現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共24頁 高凝狀態(tài)消耗了大量的凝血因子和血小板 纖溶系統(tǒng)的激活 DIC 四、微循環(huán)改變和缺血再灌注損傷 缺血再灌注損傷是引起創(chuàng)傷后器官功能改變的重要因素之一。缺血再灌注損傷因能量代謝障礙、細(xì)胞內(nèi)H增高為始動，以細(xì)胞內(nèi)鈣超載、氧自由基增多、興奮性氨基酸積聚等為主要環(huán)節(jié)，導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)損壞及功能障礙。在中性粒細(xì)胞激活粘附于血管內(nèi)皮細(xì)胞的過程中，釋放出氧自由基、花生四烯酸代謝產(chǎn)物（TXA、LT）、蛋白酶和溶酶體酶

12、等，引起內(nèi)皮細(xì)胞損害、微血栓形成、血管通透性增加和水腫?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共24頁第二節(jié) 代謝和臟器功能的改變 及其臨床意義 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共24頁 一、代謝改變的特點 創(chuàng)傷后由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)及微循環(huán)等發(fā)生了改變，大量的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，最終導(dǎo)致代謝的改變和器官功能的異常。 代謝的改變是在應(yīng)激激素、細(xì)胞因子（ TNF 、 IL-1、IL-6等）及交感神經(jīng)系統(tǒng)的共同作用下發(fā)生的，主要表現(xiàn)為能量物質(zhì)分解增多、合成減少、機(jī)體處于高代謝狀態(tài)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共24頁 1、高代謝 主要表現(xiàn)有：高氧耗量，通氣量增加， BMR升高，病人消瘦，病人免疫力和組織修復(fù)

13、能 力降低。 2、糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝改變 糖： 糖原分解、糖異生明顯增強(qiáng)，血糖升高。 脂肪：脂肪動員和分解增加，成為體內(nèi)的主要能 源。血漿游離脂肪酸、酮體升高。臨床上 輸入脂肪乳劑不但能提供能量，還能提供 必需脂肪酸，并且與脂肪酸同用具有“節(jié)氮 效應(yīng)”。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共24頁 蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)的分解代謝和合成代謝都明顯增 加，分解代謝增加更明顯，成負(fù)氮平衡。 3、體液：創(chuàng)傷交干神經(jīng)興奮、兒茶酚胺、皮質(zhì) 醇、ADH、醛固酮、血管緊張素 血 管收縮減少出血；鈉水重吸收水鈉潴留 水腫。 造成全身水腫的主要原因是微循環(huán)障礙、炎癥 反應(yīng)所致的微血管通透性增加以及低蛋白血癥?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁

14、，共24頁 二、生命體征的改變 典型表現(xiàn)為：發(fā)熱、血壓升高、心動過速和呼吸加深加快。 早期的發(fā)熱組織創(chuàng)傷和細(xì)胞因子釋放有關(guān)。 后期的發(fā)熱可能與合并感染有關(guān)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共24頁 三、循環(huán)系統(tǒng)的改變 創(chuàng)傷早期，即使有效循環(huán)血容量減少，機(jī)體也可通過 HR加快、心縮力增強(qiáng)、外周血管收縮來維持CO和BP。 若短期內(nèi)不能補(bǔ)充血容量，可逐步發(fā)展為休克。 當(dāng)恢復(fù)血容量后，可出現(xiàn)HR加快、心排血量增加和BP升高為特點的高動力循環(huán)狀態(tài)。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共24頁 交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺濃度升高的不利影響： 增加心肌耗氧量，使心肌發(fā)生功能性缺氧； 發(fā)生鈣超載，心肌生物電活動和收縮力改變； 兒茶酚胺的氧化產(chǎn)物對心肌的損傷； 產(chǎn)生自由基，損害心內(nèi)膜； 交干神經(jīng)興奮冠狀血管痙攣，血小板聚集， 導(dǎo)致心肌缺血和再灌注損傷。 交感神經(jīng)興奮降低室顫閾值，誘發(fā)心律失常 或室顫?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共24頁 四、呼吸系統(tǒng)的改變 由于兒茶酚胺分泌增多，使支氣管擴(kuò)張、VT增大、RR增快、肺泡通氣增加。 五、消化系統(tǒng)的改變 交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，胃腸粘膜缺血，發(fā)生糜爛、潰瘍或出血。 繼而粘膜屏障作用減弱，發(fā)生腸道細(xì)菌易位和腸源性感染。 胃腸道血流不足，致腹脹、嘔吐、腸鳴音