椎間孔入路的應用解剖

1、精選精選ppt 精選精選pptBEISBEIS技術理念技術理念BEIS BroadBEIS Broad；EasyEasy；ImmediateImmediate；SurgerySurgeryB B：Broad Broad 更廣闊的手術操作區(qū)域更廣闊的手術操作區(qū)域 更廣闊的手術指應征更廣闊的手術指應征 更廣闊的技術拓展空間更廣闊的技術拓展空間E E：Easy Easy 更易于被醫(yī)生和患者接受更易于被醫(yī)生和患者接受 降低了學習曲線，更易于掌握和開展降低了學習曲線，更易于掌握和開展I I：Immediate Immediate 手術顯效快，術中立即見效手術顯效快，術中立即見效 直接的目標靶點，精準和徹

2、底的針對神經根進行手術直接的目標靶點，精準和徹底的針對神經根進行手術S S：Surgery Surgery 解剖層次清晰，手術程序完整的直視下微創(chuàng)手術解剖層次清晰，手術程序完整的直視下微創(chuàng)手術精選精選ppt目標：目標：1.1.熟知熟知BEISBEIS技術手術入路解剖結構。技術手術入路解剖結構。2.2.確保手術安全，提高手術療效。確保手術安全，提高手術療效。3.3.減少手術并發(fā)癥（避免神經、血管減少手術并發(fā)癥（避免神經、血管 、臟器損傷）。、臟器損傷）。精選精選ppt BEIS BEIS技術經側方椎間孔入路內鏡手術入路：技術經側方椎間孔入路內鏡手術入路： 由淺入深經后外側皮膚、皮下筋膜、胸腰筋膜

3、由淺入深經后外側皮膚、皮下筋膜、胸腰筋膜淺層、豎脊肌外側部分、胸腰筋膜中層、腰方肌、淺層、豎脊肌外側部分、胸腰筋膜中層、腰方肌、胸腰筋膜深層、磨除部分上關節(jié)突、放置內窺鏡經胸腰筋膜深層、磨除部分上關節(jié)突、放置內窺鏡經椎間孔入椎管。椎間孔入椎管。手術入路手術入路一、腰椎側方的相關層次結構一、腰椎側方的相關層次結構精選精選ppt胸腰筋膜胸腰筋膜一、腰椎側方的相關層次結構一、腰椎側方的相關層次結構 胸腰筋膜包裹在豎脊肌和腰方肌的周圍，在腰部，胸腰筋膜包裹在豎脊肌和腰方肌的周圍，在腰部，筋膜明顯增厚，可分為淺、中和深三層。筋膜明顯增厚，可分為淺、中和深三層。 淺層淺層位于豎脊肌的后方，向內附著于棘上韌

4、帶，向位于豎脊肌的后方，向內附著于棘上韌帶，向外側附著于肋角，向下附于髂嵴，也是背闊肌的起始腱外側附著于肋角，向下附于髂嵴，也是背闊肌的起始腱膜。膜。 中層筋膜特別發(fā)達，中層筋膜特別發(fā)達，分隔豎脊肌和腰方肌，中層和分隔豎脊肌和腰方肌，中層和淺層在外側會臺，構成豎脊肌鞘。淺層在外側會臺，構成豎脊肌鞘。 深層深層覆蓋腰方肌的前面，三層筋膜在腰方肌外側緣覆蓋腰方肌的前面，三層筋膜在腰方肌外側緣會合而成為腹內斜肌和腹橫肌的起點。會合而成為腹內斜肌和腹橫肌的起點。 精選精選ppt一、腰椎側方的相關層次結構一、腰椎側方的相關層次結構穿刺入路穿刺入路精選精選ppt 當椎間孔鏡手術行局部浸潤麻醉時，穿刺針觸當

5、椎間孔鏡手術行局部浸潤麻醉時，穿刺針觸及到及到質地較韌的結構就是胸腰筋膜的中層質地較韌的結構就是胸腰筋膜的中層，穿過后，穿過后有突破感，該部位是術中引起疼痛的主要原因。所有突破感，該部位是術中引起疼痛的主要原因。所以，應在通道將經過的胸腰筋膜處及其周圍進行充以，應在通道將經過的胸腰筋膜處及其周圍進行充分的浸潤麻醉。分的浸潤麻醉。 腰神經后支及其分出的內、外側支腰神經后支及其分出的內、外側支在各自的行在各自的行程中，都分別程中，都分別穿胸腰筋膜間隙穿胸腰筋膜間隙。所以，若胸腰筋膜。所以，若胸腰筋膜處浸潤麻醉不徹底，穿刺針、骨鉆、工作套管經過處浸潤麻醉不徹底，穿刺針、骨鉆、工作套管經過會引起劇烈疼

6、痛。會引起劇烈疼痛。 一、腰椎側方的相關層次結構一、腰椎側方的相關層次結構應用解剖應用解剖- -麻醉要點麻醉要點精選精選ppt一、腰椎側方的相關層次結構一、腰椎側方的相關層次結構應用解剖應用解剖- -麻醉穿刺要點麻醉穿刺要點- -上關節(jié)突理想位置上關節(jié)突理想位置精選精選ppt一、腰椎側方的相關層次結構一、腰椎側方的相關層次結構精選精選ppt腰動脈腰動脈 腰動脈起自腹主動脈后壁，緊貼椎體行走。腰椎間腰動脈起自腹主動脈后壁，緊貼椎體行走。腰椎間盤凸出，椎體側方中央部位凹陷，盤凸出，椎體側方中央部位凹陷，腰動脈橫跨椎體側方腰動脈橫跨椎體側方凹面的淺溝內凹面的淺溝內，在腰大肌和交感干的深面，在腰大肌和

7、交感干的深面，動脈多位于動脈多位于靜脈的下方靜脈的下方。此處腰動脈走行位置相對恒定，并被軟組。此處腰動脈走行位置相對恒定，并被軟組織附著，可以較為容易的找到和分離腰動脈。織附著，可以較為容易的找到和分離腰動脈。二二 、腰椎側方的血管、神經、腰椎側方的血管、神經精選精選ppt二二 、腰椎側方的血管、神經、腰椎側方的血管、神經精選精選ppt二二 、腰椎側方的血管、神經、腰椎側方的血管、神經1.L3A 2.L3靜脈靜脈 3.L4A 4.L4靜脈靜脈 5.L4橫突前動脈橫突前動脈 6.L4橫突橫突前靜脈前靜脈 7.L4A背側支背側支 8.L4A脊支脊支 9.L5A（L4A延續(xù)的分支）延續(xù)的分支）10.

8、髂腰靜脈髂腰靜脈 11.L5橫突橫突前靜脈前靜脈 12.交感神經交感神經 13.交感神經節(jié)交感神經節(jié) 14.交交感神經與腰叢間的交感神經與腰叢間的交通支通支 15.L3脊神經前脊神經前支支 16.L4脊神經前支脊神經前支 17.L5脊神經前支脊神經前支 18.L3/4椎間盤椎間盤 19.L4/5椎間盤椎間盤 20.L4橫突橫突 21.腹橫肌腹橫肌 22.腹腹主動脈主動脈 23.下腔靜脈下腔靜脈 24.注射針頭注射針頭精選精選ppt腰動脈分支腰動脈分支 腰動脈發(fā)出腰動脈發(fā)出3個分支：橫突前動脈、脊支和背側支（個分支：橫突前動脈、脊支和背側支（直徑直徑2.350.06mm）。）。脊支和背側支在椎間

9、孔區(qū)先后脊支和背側支在椎間孔區(qū)先后發(fā)出發(fā)出，橫跨椎間孔區(qū)。脊支發(fā)出細小分支進入神經根及，橫跨椎間孔區(qū)。脊支發(fā)出細小分支進入神經根及椎間孔內；在靠近椎間孔時椎間孔內；在靠近椎間孔時,腰動脈發(fā)出背側支，即腰動腰動脈發(fā)出背側支，即腰動脈后支。脈后支。 腰動脈的脊支和背側支在靠近椎間孔前緣先后發(fā)出腰動脈的脊支和背側支在靠近椎間孔前緣先后發(fā)出，橫跨椎間孔區(qū)。，橫跨椎間孔區(qū)。脊支發(fā)出細小分支進入椎間孔內及營脊支發(fā)出細小分支進入椎間孔內及營養(yǎng)神經根的分支養(yǎng)神經根的分支；背側支在橫突根部下方，滋養(yǎng)脊柱后；背側支在橫突根部下方，滋養(yǎng)脊柱后部骨性結構和脊柱旁肌肉。部骨性結構和脊柱旁肌肉。 二二 、腰椎側方的血管、

10、神經、腰椎側方的血管、神經精選精選ppt二二 、腰椎側方的血管、神經、腰椎側方的血管、神經 若在椎間孔外損傷動脈的分支后出血，由若在椎間孔外損傷動脈的分支后出血，由于椎間孔被脂肪、血管、神經、韌帶等軟組織于椎間孔被脂肪、血管、神經、韌帶等軟組織封閉，血腫不會進入椎管內影響內鏡下操作，封閉，血腫不會進入椎管內影響內鏡下操作，但有可能形成深部血腫，產生腰部酸脹不適、但有可能形成深部血腫，產生腰部酸脹不適、疼痛或發(fā)生感染的可能。疼痛或發(fā)生感染的可能。精選精選ppt 腰動脈腰動脈背側支背側支于椎間孔出口區(qū)上于椎間孔出口區(qū)上1/3貼近上位橫貼近上位橫突下緣根部發(fā)出橫突前支后，跨越椎體峽部中、上突下緣根部

11、發(fā)出橫突前支后，跨越椎體峽部中、上1/3外側緣再沿其表面外側緣再沿其表面分為升、降兩肌支分為升、降兩肌支。 峽部中、上峽部中、上1/3外側緣及其表面的腰動脈背側支外側緣及其表面的腰動脈背側支直徑達直徑達2.350.06，峽部外側深面臨近椎間孔出口，峽部外側深面臨近椎間孔出口區(qū)的上區(qū)的上1/3，有神經根通過。，有神經根通過。關節(jié)突關節(jié)動脈關節(jié)突關節(jié)動脈腰動脈背側支的分支腰動脈背側支的分支精選精選ppt1.腰動脈 2.橫突前支3.降肌支4. 脊支5.升肌支6.關節(jié)突支7.升支8.降支9.棘突支10.橫突11.關節(jié)突關節(jié)12.棘突二二 、腰椎側方的血管、神經、腰椎側方的血管、神經精選精選ppt腰動脈

12、背側支分支腰動脈背側支分支1.L3關節(jié)突關節(jié)關節(jié)突關節(jié) 2.L4關節(jié)突關節(jié)關節(jié)突關節(jié)3.L3動脈升肌支動脈升肌支4.關節(jié)突支關節(jié)突支5.升、降支升、降支6.L2動脈降肌支動脈降肌支7.L3動脈降肌支動脈降肌支8.L4椎體椎體9.L4椎板椎板 精選精選ppt 降肌支直徑降肌支直徑達達1.520.11，經過上，經過上關節(jié)突外上關節(jié)突外上緣緣，緊貼關節(jié)突關節(jié)在外上部發(fā)出細小分支分布于關，緊貼關節(jié)突關節(jié)在外上部發(fā)出細小分支分布于關節(jié)突關節(jié)腹側面，隨后繼續(xù)由前向后繞向關節(jié)突關節(jié)節(jié)突關節(jié)腹側面，隨后繼續(xù)由前向后繞向關節(jié)突關節(jié)背側，經關節(jié)突關節(jié)外側緣向外、后方進入肌肉和筋背側，經關節(jié)突關節(jié)外側緣向外、后方進

13、入肌肉和筋膜。膜。 BEIS技術側方入路內鏡手術時，技術側方入路內鏡手術時，骨鉆要自后向前骨鉆要自后向前通過上關節(jié)突的外、上部經椎間孔到達下位椎體中份通過上關節(jié)突的外、上部經椎間孔到達下位椎體中份附近的后上緣或靶向位置，附近的后上緣或靶向位置，理論上容易傷及降肌支導理論上容易傷及降肌支導致出血，但臨床工作中未發(fā)現(xiàn)影響操作的大出血或出致出血，但臨床工作中未發(fā)現(xiàn)影響操作的大出血或出血后產生的感染等并發(fā)癥。血后產生的感染等并發(fā)癥。二二 、腰椎側方的血管、神經、腰椎側方的血管、神經精選精選ppt 椎間孔區(qū)動脈椎間孔區(qū)動脈 在椎間孔區(qū)附近，腰動脈的分支在椎間孔區(qū)附近，腰動脈的分支較粗大較粗大（2.350

14、.06），），多走行在椎間孔上多走行在椎間孔上1/3處，與腰神經根處，與腰神經根（出口神經根）伴行（出口神經根）伴行，損傷動脈后，內鏡下大量出血，損傷動脈后，內鏡下大量出血，無法探查出口神經根的病理改變。無法探查出口神經根的病理改變。 所以，在所以，在椎間孔上椎間孔上1/3處盡量避免損傷該動脈。椎處盡量避免損傷該動脈。椎間孔下間孔下1/3區(qū)，動脈分支相對少而細小，區(qū)，動脈分支相對少而細小，在該區(qū)操作時，在該區(qū)操作時，可能出血相對較少，但在內鏡下仍然清晰可見該動脈，可能出血相對較少，但在內鏡下仍然清晰可見該動脈，損傷后鏡下視野也不清楚，最好用射頻電凝止血。損傷后鏡下視野也不清楚，最好用射頻電凝止

15、血。二二 、腰椎側方的血管、神經、腰椎側方的血管、神經精選精選ppt腰椎靜脈腰椎靜脈 腰椎靜脈分為四組：即腰椎靜脈分為四組：即前組、后組、椎管內靜脈叢前組、后組、椎管內靜脈叢和椎間孔和椎間孔-神經根管靜脈叢神經根管靜脈叢。 前組以腰靜脈為主，在腰動脈上方，接受椎體小靜前組以腰靜脈為主，在腰動脈上方，接受椎體小靜脈，最后流入髂總靜脈及下腔靜脈。脈，最后流入髂總靜脈及下腔靜脈。 后組以關節(jié)間靜脈和上關節(jié)靜脈為主，與同名動脈后組以關節(jié)間靜脈和上關節(jié)靜脈為主，與同名動脈伴行，接受后方附件的回流，匯入椎間孔靜脈叢。伴行，接受后方附件的回流，匯入椎間孔靜脈叢。二二 、腰椎側方的血管、神經、腰椎側方的血管、

16、神經精選精選ppt 椎管內靜脈叢接受椎體后半部的回流，在椎體后面的椎管內靜脈叢接受椎體后半部的回流，在椎體后面的靜脈竇孔處形成粗大的薄壁靜脈，橫行向神經管內延伸，靜脈竇孔處形成粗大的薄壁靜脈，橫行向神經管內延伸，在椎管側方形成縱行的椎管內前靜脈叢，作串珠狀，從椎在椎管側方形成縱行的椎管內前靜脈叢，作串珠狀，從椎管內前靜脈叢發(fā)出椎間靜脈，進入神經根管內靜脈叢。管內前靜脈叢發(fā)出椎間靜脈，進入神經根管內靜脈叢。 椎間孔椎間孔-神經根管靜脈叢以椎間靜脈（神經根靜脈）神經根管靜脈叢以椎間靜脈（神經根靜脈）和腰升靜脈為主干。每一腰椎有兩對椎間靜脈，與神經根和腰升靜脈為主干。每一腰椎有兩對椎間靜脈，與神經根

17、伴行。直接接受椎弓根，上、下關節(jié)突和橫突前靜脈的回伴行。直接接受椎弓根，上、下關節(jié)突和橫突前靜脈的回流。椎間靜脈注入腰升靜脈，下端與髂總靜脈相通，上端流。椎間靜脈注入腰升靜脈，下端與髂總靜脈相通，上端注入奇靜脈或半奇靜脈。注入奇靜脈或半奇靜脈。腰椎靜脈腰椎靜脈二二 、腰椎側方的血管、神經、腰椎側方的血管、神經精選精選ppt1.髂腰靜脈 2.腰升靜脈 3.交感干 4.交感干與L5脊神經前支的交通支 5.L5神經根前支 6.L4/5椎間盤 7.L3/4椎間盤 8.L4靜脈 9.L4動脈 10.L4靜脈與腰升靜脈的交通支 11.交感干與L4脊神經前支的交通支 12.L5動脈（L4動脈的分支） 13.

18、L4靜脈橫突前支 14.L4動脈橫突前支 15.l4橫突 16.L4神經根前支 17.L3靜脈 18.L3動脈 19.L3靜脈與腰升靜脈的交通支 20.交感干與L3脊神經前支的交通支 21.L3橫突 22.L3靜脈橫突前支 23.L4動脈橫突前支 24.L3神經根前支 25.L2神經根前支 26.股神經 27.L5橫突 28.L4動脈到腰叢的分支 29.固定針二二 、腰椎側方的血管、神經、腰椎側方的血管、神經精選精選ppt椎管內靜脈椎管內靜脈椎管內靜脈分為椎管內靜脈分為3組：組：（1）椎管內后靜脈：椎管內后靜脈：離椎間盤較遠。離椎間盤較遠。（2）椎管內前靜脈：椎管內前靜脈：在椎管橫突冠狀線之前

19、，沿椎管前在椎管橫突冠狀線之前，沿椎管前面有兩個縱行靜脈系統(tǒng)，此靜脈在椎弓根部彎行向內，面有兩個縱行靜脈系統(tǒng)，此靜脈在椎弓根部彎行向內，在椎間盤部彎行向外。在椎弓根內側，這個靜脈在滋養(yǎng)在椎間盤部彎行向外。在椎弓根內側，這個靜脈在滋養(yǎng)孔與椎骨內靜脈相交通。椎管內前靜脈緊貼椎間盤后面孔與椎骨內靜脈相交通。椎管內前靜脈緊貼椎間盤后面，位于硬脊膜及馬尾神經之前。，位于硬脊膜及馬尾神經之前。（3）根靜脈：根靜脈：為節(jié)段靜脈，對每一個腰椎為成對靜脈，為節(jié)段靜脈，對每一個腰椎為成對靜脈，分別在兩側椎弓根的上下，下分別在兩側椎弓根的上下，下1對靜脈與神經根密切相關對靜脈與神經根密切相關。根靜脈經錐間孔穿出。根

20、靜脈經錐間孔穿出。 椎管內靜脈叢內鏡下壁薄、透明、無靜脈瓣，損傷椎管內靜脈叢內鏡下壁薄、透明、無靜脈瓣，損傷后會引起明顯的鏡下出血。后會引起明顯的鏡下出血。二二 、腰椎側方的血管、神經、腰椎側方的血管、神經精選精選ppt二二 、腰椎側方的血管、神經、腰椎側方的血管、神經精選精選ppt二二 、腰椎側方的血管、神經、腰椎側方的血管、神經精選精選ppt應用解剖應用解剖 在骨鉆擴大工作通道或置入工作套管時，若進入椎體在骨鉆擴大工作通道或置入工作套管時，若進入椎體后會引起明顯的鏡下出血，用射頻止血困難。后會引起明顯的鏡下出血，用射頻止血困難。 當患者有骨質疏松癥時，骨鉆或工作套管輕輕的、當患者有骨質疏松

21、癥時，骨鉆或工作套管輕輕的、阻力不大的旋轉極有可能插入椎體，而操作醫(yī)師卻感受阻力不大的旋轉極有可能插入椎體，而操作醫(yī)師卻感受不到。所以，在擴大通道時，應逐漸進入，對年齡較大不到。所以，在擴大通道時，應逐漸進入，對年齡較大、骨質疏松癥的患者應增加透視次數(shù)，以防止進入椎體、骨質疏松癥的患者應增加透視次數(shù)，以防止進入椎體后引起難以控制的出血。后引起難以控制的出血。 若發(fā)生骨性出血后，建議嘗試應用若發(fā)生骨性出血后，建議嘗試應用用動力磨鉆止血用動力磨鉆止血或鏡下骨蠟止血，也可以增加灌注水壓以減輕出血或轉或鏡下骨蠟止血，也可以增加灌注水壓以減輕出血或轉動工作套管避開出血部位。動工作套管避開出血部位。二二

22、、腰椎側方的血管、神經、腰椎側方的血管、神經精選精選ppt精選精選ppt精選精選ppt腰椎側方的神經腰椎側方的神經 腰骶神經根穿出椎間孔后隨即分為腰神經前支、后支腰骶神經根穿出椎間孔后隨即分為腰神經前支、后支、脊膜支和交通支。、脊膜支和交通支。 前支出椎間孔后在腰大肌、腰方肌間穿行并分別于前支出椎間孔后在腰大肌、腰方肌間穿行并分別于兩側相互連接吻合為腰骶叢，在行程中位置相對固定。兩側相互連接吻合為腰骶叢，在行程中位置相對固定。 后支后支至腰椎橫突間韌帶內側緣的骨纖維孔處，至腰椎橫突間韌帶內側緣的骨纖維孔處，分為分為腰神經后內側支和腰神經后外側支腰神經后內側支和腰神經后外側支。 二二 、腰椎側方

23、的血管、神經、腰椎側方的血管、神經精選精選ppt Lee等以上、下椎弓等以上、下椎弓根的內側緣連線和外側根的內側緣連線和外側緣連線為界限，將椎間緣連線為界限，將椎間孔分為三個區(qū)?？追譃槿齻€區(qū)。 BEIS技術中央椎管技術中央椎管為為區(qū)，由內向外為入區(qū)，由內向外為入口區(qū)（口區(qū)（區(qū)）、中央區(qū)區(qū)）、中央區(qū)（區(qū)）和出口區(qū)（區(qū)）和出口區(qū)（區(qū)）。區(qū)）。 臨床工作中，在脊臨床工作中，在脊柱正位像上，由內向外柱正位像上，由內向外將脊柱分為將脊柱分為區(qū)。區(qū)。三、脊柱及椎間孔區(qū)的解剖三、脊柱及椎間孔區(qū)的解剖精選精選ppt精選精選ppt 若置入工作套管時略偏向后方，即超過若置入工作套管時略偏向后方，即超過區(qū)，進一區(qū)，

24、進一步推入后還會依次觀察到硬脊膜的腹側、對側腰神經行步推入后還會依次觀察到硬脊膜的腹側、對側腰神經行走根的搏動。走根的搏動。二二 、腰椎側方的血管、神經、腰椎側方的血管、神經精選精選ppt 所以，所以，BEIS技術不僅實現(xiàn)直接目標靶點精確徹技術不僅實現(xiàn)直接目標靶點精確徹底的減壓、松解，而且，底的減壓、松解，而且，提供了更廣闊的手術操作提供了更廣闊的手術操作區(qū)域、更廣泛的手術適應癥區(qū)域、更廣泛的手術適應癥，可以將椎管減壓到對，可以將椎管減壓到對側，也適用于雙側有影像學表現(xiàn)、雙側下肢有癥狀側，也適用于雙側有影像學表現(xiàn)、雙側下肢有癥狀的患者。的患者。精選精選ppt二二 、腰椎側方的血管、神經、腰椎側

25、方的血管、神經精選精選ppt椎間孔區(qū)的解剖椎間孔區(qū)的解剖 腰椎椎間孔上大下小，呈倒置的梨形，椎間孔是由相腰椎椎間孔上大下小，呈倒置的梨形，椎間孔是由相鄰兩椎骨的上下切跡所圍成，有鄰兩椎骨的上下切跡所圍成，有4個壁個壁: 上壁為上位椎弓上壁為上位椎弓根下切跡根下切跡; 下壁為下位椎弓根上切跡下壁為下位椎弓根上切跡; 前壁為上下椎體和前壁為上下椎體和椎間盤后緣及后縱韌帶外側部椎間盤后緣及后縱韌帶外側部;后壁為關節(jié)突關節(jié)和黃韌后壁為關節(jié)突關節(jié)和黃韌帶。其內還包含了腰神經根、豐富的動靜脈、椎間孔韌帶。其內還包含了腰神經根、豐富的動靜脈、椎間孔韌帶及脂肪組織等。帶及脂肪組織等。三、椎間孔區(qū)的解剖三、椎間

26、孔區(qū)的解剖精選精選ppt三、椎間孔區(qū)的解剖三、椎間孔區(qū)的解剖精選精選ppt 椎間孔上寬下狹，椎間孔上寬下狹，神經根（出口根）位于椎間神經根（出口根）位于椎間孔的上孔的上1/3-1/41/3-1/4部分，故椎間孔鏡的工作通道應建部分，故椎間孔鏡的工作通道應建立在椎間孔的中下段。立在椎間孔的中下段。 腰神經根（出口根）出椎管后緊貼上一節(jié)段椎腰神經根（出口根）出椎管后緊貼上一節(jié)段椎弓根的下緣弓根的下緣行走，經椎間孔向行走，經椎間孔向前、下、外方行走前、下、外方行走并并形成神經節(jié)，神經根離開硬膜囊后向前下外方行走形成神經節(jié)，神經根離開硬膜囊后向前下外方行走，經椎間盤的前外側經椎間盤的前外側與硬膜囊成夾

27、角與硬膜囊成夾角下行下行。 腰骶神經根穿出椎間孔后隨即分為腰神經前支腰骶神經根穿出椎間孔后隨即分為腰神經前支、后支、脊膜支和交通支。后支至腰椎橫突間韌帶、后支、脊膜支和交通支。后支至腰椎橫突間韌帶內側緣的骨纖維孔處，分為腰神經后內側支和腰神內側緣的骨纖維孔處，分為腰神經后內側支和腰神經后外側支。經后外側支。精選精選ppt反向持握鏡頭反向持握鏡頭鏡下方位觀察腰神經根鏡下方位觀察腰神經根精選精選ppt BEIS技術側方椎間孔入路內鏡下技術側方椎間孔入路內鏡下容易看到腰神經的容易看到腰神經的行走根。行走根。 鏡下見其表面多數(shù)是壓迫神經的髓核、纖維環(huán)等組鏡下見其表面多數(shù)是壓迫神經的髓核、纖維環(huán)等組織，

28、有時與硬脊膜、神經根粘連明顯時，有時見脂肪組織，有時與硬脊膜、神經根粘連明顯時，有時見脂肪組織覆蓋，去除這些結構、徹底減壓后，會發(fā)現(xiàn)織覆蓋，去除這些結構、徹底減壓后，會發(fā)現(xiàn)腰神經行腰神經行走根的搏動或其表面充盈的血管。走根的搏動或其表面充盈的血管。 實際上，實際上，鏡下看到的腰神經硬脊膜之前的一段神經鏡下看到的腰神經硬脊膜之前的一段神經，屬于馬尾神經，此時的搏動是硬脊膜的搏動行走根是，屬于馬尾神經，此時的搏動是硬脊膜的搏動行走根是在硬脊膜內、即將穿出，并非腰神經行走根自身的搏動在硬脊膜內、即將穿出，并非腰神經行走根自身的搏動。二二 、腰椎側方的血管、神經、腰椎側方的血管、神經精選精選ppt二二

29、 、腰椎側方的血管、神經、腰椎側方的血管、神經精選精選ppt 若硬脊膜損傷后可能傷及的是馬尾神經而不是若硬脊膜損傷后可能傷及的是馬尾神經而不是單一的腰神經行走根單一的腰神經行走根。 內鏡下觀察到內鏡下觀察到腰神經出口根的周圍被脂肪、筋腰神經出口根的周圍被脂肪、筋膜等組織包繞膜等組織包繞難以發(fā)現(xiàn)，受到射頻刺激后患者難以發(fā)現(xiàn)，受到射頻刺激后患者會出現(xiàn)下肢相應節(jié)段的不適癥狀，術中應考慮會出現(xiàn)下肢相應節(jié)段的不適癥狀，術中應考慮到該部位有腰神經神經出口根的存在并避免損到該部位有腰神經神經出口根的存在并避免損傷。傷。精選精選ppt內鏡下見硬脊膜囊內腰神經的行走根內鏡下見硬脊膜囊內腰神經的行走根精選精選pp

30、t 若穿刺針、骨鉆若穿刺針、骨鉆在磨除上關節(jié)突時在磨除上關節(jié)突時偏偏上或向前滑動，可能上或向前滑動，可能會擠壓腰神經出口根會擠壓腰神經出口根產生癥狀；在椎間孔產生癥狀；在椎間孔鏡下，若鏡下，若工作套管過工作套管過于向腹側移動于向腹側移動，會發(fā)，會發(fā)現(xiàn)有脂肪組織覆蓋，現(xiàn)有脂肪組織覆蓋，射頻刺激后會產生下射頻刺激后會產生下肢癥狀，是因為傷及肢癥狀，是因為傷及了走行于了走行于椎間孔出口椎間孔出口區(qū)的腰神經根（出口區(qū)的腰神經根（出口根）根）。在此處切勿應。在此處切勿應用髓核鉗等器械鉗夾用髓核鉗等器械鉗夾或射頻燒灼該處組織或射頻燒灼該處組織。精選精選ppt去除部分去除部分L5L5上關節(jié)突后上關節(jié)突后腹側

31、腹側背側背側尾端尾端精選精選ppt安全三角安全三角(Kambin三角三角) 位于脊神經前后支、上關節(jié)突和橫突根上緣構成的三位于脊神經前后支、上關節(jié)突和橫突根上緣構成的三角工作區(qū)。椎間孔鏡角工作區(qū)。椎間孔鏡yess技術經過技術經過“安全三角安全三角”，BEIS技技術是經過上關節(jié)突入路。術是經過上關節(jié)突入路。 此此“三角工作區(qū)三角工作區(qū)”亦有腰升靜脈和椎間靜脈下支至腰亦有腰升靜脈和椎間靜脈下支至腰靜脈的連接支。這兩條靜脈管壁薄，管徑大。經椎間孔靜脈的連接支。這兩條靜脈管壁薄，管徑大。經椎間孔入路內鏡手術或下腰椎側方手術入路時，經過椎間孔處入路內鏡手術或下腰椎側方手術入路時，經過椎間孔處的的“安全三

32、角安全三角”時，要防止損傷神經根，減少損傷血管后時，要防止損傷神經根，減少損傷血管后所導致的出血，另外也要充分考慮的在所導致的出血，另外也要充分考慮的在“安全三角安全三角”內，內，有時在腰升靜脈和椎間靜脈下支和腰靜脈之間的存在粗有時在腰升靜脈和椎間靜脈下支和腰靜脈之間的存在粗大的交通支，也是導致出血的原因。大的交通支，也是導致出血的原因。三、椎間孔區(qū)的解剖三、椎間孔區(qū)的解剖精選精選ppt三、椎間孔區(qū)的解剖三、椎間孔區(qū)的解剖精選精選ppt BEIS技術側方入路內鏡手術時，需要在關節(jié)突關節(jié)囊技術側方入路內鏡手術時，需要在關節(jié)突關節(jié)囊處進行局部浸潤麻醉。處進行局部浸潤麻醉。 若若穿刺針穿刺針經上關節(jié)

33、突上緣滑入椎間孔內經經上關節(jié)突上緣滑入椎間孔內經“安全三角安全三角”或其他部位或其他部位進入椎管內硬模外腔，注射麻藥后即形成硬膜進入椎管內硬模外腔，注射麻藥后即形成硬膜外麻醉外麻醉，此時患者對手術區(qū)域的感覺及下肢的感覺、肌力，此時患者對手術區(qū)域的感覺及下肢的感覺、肌力明顯受到影響，影響患者的自身的感受，極其容易傷及神明顯受到影響，影響患者的自身的感受，極其容易傷及神經根或馬尾神經，導致患者癱瘓或者大小便障礙，所以不經根或馬尾神經，導致患者癱瘓或者大小便障礙，所以不要將藥物注入椎管內硬脊膜外。要將藥物注入椎管內硬脊膜外。 因因椎間孔區(qū)被椎間孔區(qū)被血管、神經、韌帶、筋膜、脂肪組織所血管、神經、韌帶

34、、筋膜、脂肪組織所封閉封閉，麻藥阻滯關節(jié)突關節(jié)時，藥液難以經椎間孔進入硬，麻藥阻滯關節(jié)突關節(jié)時，藥液難以經椎間孔進入硬膜外間隙，即使增加藥物劑量，也不必擔心引起硬膜外麻膜外間隙，即使增加藥物劑量，也不必擔心引起硬膜外麻醉后出現(xiàn)的感覺、肌力改變，所以只要醉后出現(xiàn)的感覺、肌力改變，所以只要在關節(jié)突關節(jié)部位在關節(jié)突關節(jié)部位麻醉就是安全、有效的麻醉就是安全、有效的。三、椎間孔區(qū)的解剖三、椎間孔區(qū)的解剖精選精選ppt 關節(jié)突關節(jié)的形態(tài)關節(jié)突關節(jié)的形態(tài) 腰椎的上關節(jié)突由椎弓根發(fā)出向內，與上一節(jié)腰椎腰椎的上關節(jié)突由椎弓根發(fā)出向內，與上一節(jié)腰椎的下關節(jié)突相接，后者由椎板發(fā)出，向外，因此椎間關的下關節(jié)突相接，后

35、者由椎板發(fā)出，向外，因此椎間關節(jié)的方向呈失狀位，但向下逐漸變?yōu)樾蔽?，至腰?jié)的方向呈失狀位，但向下逐漸變?yōu)樾蔽唬裂?，幾乎，幾乎呈冠狀位。腰呈冠狀位。腰5上關節(jié)突的關節(jié)面多數(shù)呈凹面型，少數(shù)為上關節(jié)突的關節(jié)面多數(shù)呈凹面型，少數(shù)為平面位，下關節(jié)突的關節(jié)面變化較大，以凸面型和平面平面位，下關節(jié)突的關節(jié)面變化較大，以凸面型和平面型為主，其次為凹面型和波浪（或型為主，其次為凹面型和波浪（或S形）型。關節(jié)面傾斜形）型。關節(jié)面傾斜度的變化較大，兩側常不對稱。度的變化較大，兩側常不對稱。上關節(jié)面與矢狀面所成上關節(jié)面與矢狀面所成夾角，右側平均為夾角，右側平均為48.212.2，左側平均為，左側平均為4 9 .

36、6 1 2 . 3 ； ； 下 關 節(jié) 面 夾 角 ， 右 側 平 均 為下 關 節(jié) 面 夾 角 ， 右 側 平 均 為46.610.5，左側平均為，左側平均為49.712.2。四、腰椎關節(jié)突關節(jié)四、腰椎關節(jié)突關節(jié)精選精選ppt 關節(jié)突關節(jié)的形態(tài)關節(jié)突關節(jié)的形態(tài) 下腰椎關節(jié)突突關節(jié)的方向性具有一定的變異性，上下腰椎關節(jié)突突關節(jié)的方向性具有一定的變異性，上關節(jié)突關節(jié)面的朝向有關節(jié)突關節(jié)面的朝向有3種：種： 矢狀位，在上矢狀位，在上4個腰椎中占多數(shù)。個腰椎中占多數(shù)。 中間位，多見于第中間位，多見于第5腰椎。腰椎。 冠狀位，與冠狀面接近。冠狀位，與冠狀面接近。四、腰椎關節(jié)突關節(jié)四、腰椎關節(jié)突關節(jié)精選

37、精選ppt四、腰椎關節(jié)突關節(jié)四、腰椎關節(jié)突關節(jié)精選精選ppt 支配腰椎關節(jié)突關節(jié)囊的神經為支配腰椎關節(jié)突關節(jié)囊的神經為腰神經后支、竇椎腰神經后支、竇椎神經。神經。 竇椎神經竇椎神經主要支配椎管內結構，分布于主要支配椎管內結構，分布于后縱韌帶的后縱韌帶的外側緣。外側緣。 腰神經后支分出內側支、外側支，支配關節(jié)突關節(jié)腰神經后支分出內側支、外側支，支配關節(jié)突關節(jié)。其中。其中內側支內側支發(fā)出發(fā)出1-2支分布于關節(jié)突關節(jié)的上部，支分布于關節(jié)突關節(jié)的上部，恒恒定行走于定行走于上關節(jié)突外側上關節(jié)突外側，使該處成為使該處成為封閉及術中尋認后封閉及術中尋認后內側支的理想部位。內側支的理想部位。 腰椎關節(jié)突關節(jié)囊

38、神經腰椎關節(jié)突關節(jié)囊神經四、腰椎關節(jié)突關節(jié)四、腰椎關節(jié)突關節(jié)精選精選ppt四、腰椎關節(jié)突關節(jié)四、腰椎關節(jié)突關節(jié)精選精選ppt 關節(jié)囊內包含有兩類神經末梢關節(jié)囊內包含有兩類神經末梢：一類是以有髓鞘：一類是以有髓鞘纖維形式存在的纖維形式存在的機械感受器機械感受器；另一類是以無髓鞘的；另一類是以無髓鞘的C纖維形式存在的纖維形式存在的傷害性感受器傷害性感受器。小關節(jié)感受器的存。小關節(jié)感受器的存在提示在關節(jié)囊出現(xiàn)損傷、嵌頓和化學性刺激時，在提示在關節(jié)囊出現(xiàn)損傷、嵌頓和化學性刺激時，會出現(xiàn)明顯會出現(xiàn)明顯下腰背疼痛下腰背疼痛。 使用使用穿刺針、骨鉆時會損害腰神經后支分布在穿刺針、骨鉆時會損害腰神經后支分布在

39、該處的內側支和外側支，引起明顯疼痛該處的內側支和外側支，引起明顯疼痛。椎間孔鏡。椎間孔鏡術后術后3月左右有時出現(xiàn)慢性腰痛，這可能和神經損害月左右有時出現(xiàn)慢性腰痛，這可能和神經損害有關。有關。 四、腰椎關節(jié)突關節(jié)四、腰椎關節(jié)突關節(jié)精選精選ppt下關節(jié)突下關節(jié)突上上關關節(jié)節(jié)突突椎間孔椎間孔四、腰椎關節(jié)突關節(jié)四、腰椎關節(jié)突關節(jié)精選精選ppt上關節(jié)突上關節(jié)突關節(jié)突關節(jié)理想定位點關節(jié)突關節(jié)理想定位點精選精選ppt關節(jié)突關節(jié)理想定位點關節(jié)突關節(jié)理想定位點精選精選ppt關節(jié)突關節(jié)理想定位點關節(jié)突關節(jié)理想定位點精選精選ppt椎間孔鏡位于椎體后緣中份的理想位置椎間孔鏡位于椎體后緣中份的理想位置上關節(jié)突上關節(jié)突上

40、關節(jié)突上關節(jié)突精選精選ppt理想的定位理想的定位精選精選ppt理想的定位理想的定位精選精選ppt穿刺針明顯偏前穿刺針明顯偏前精選精選ppt工作套管明顯偏前工作套管明顯偏前精選精選ppt椎板椎板穿刺針偏向后穿刺針偏向后- -椎板椎板精選精選ppt穿刺針偏向后上穿刺針偏向后上- -峽部峽部精選精選ppt 當定位器在上關節(jié)突上部定位時，常常出現(xiàn)針尖向前當定位器在上關節(jié)突上部定位時，常常出現(xiàn)針尖向前滑動，甚至難以調整，定位困難?；瑒樱踔岭y以調整，定位困難。 在尸體標本上發(fā)現(xiàn)在尸體標本上發(fā)現(xiàn)上關節(jié)突的外側面上關節(jié)突的外側面(即關節(jié)面的對即關節(jié)面的對側側)朝向前外側，形成一個斜坡，平滑的、斜坡的底部偏朝

41、向前外側，形成一個斜坡，平滑的、斜坡的底部偏向前向前。其表面光滑，所以術中用定位器定位時，針尖容。其表面光滑，所以術中用定位器定位時，針尖容易向前滑動，經常導致定位偏前。易向前滑動，經常導致定位偏前。 四、腰椎關節(jié)突關節(jié)四、腰椎關節(jié)突關節(jié)定位器偏前原因定位器偏前原因精選精選ppt四、腰椎關節(jié)突關節(jié)四、腰椎關節(jié)突關節(jié)精選精選ppt四、腰椎關節(jié)突關節(jié)四、腰椎關節(jié)突關節(jié)精選精選ppt定位器偏前定位器偏前精選精選ppt定位器偏前預防、調整措施定位器偏前預防、調整措施 在定位時，在定位時，針尖剛要插入的初始階段，為防止其針尖剛要插入的初始階段，為防止其滑動，要加大定位器與矢狀面的角度（滑動，要加大定位器與矢狀面的角度（即定位器尾端即定位器尾端偏向腹側偏向腹側），也就是使針尖幾乎垂直插在上關節(jié)突的），也就是使針尖幾乎垂直插在上關節(jié)突的外側面上，當固定后之后再調整欲要達到的穿刺方向外側面上，當固定后之后再調整欲要達到的穿刺方向。 除了依據上關節(jié)突的形態(tài)進行調整外，應用除了依據上關節(jié)突的形態(tài)進行調整外，應用定位定位調節(jié)器進行微調調節(jié)器進行微調也是一種選擇也是一種選擇。精選精選ppt 上關節(jié)突有一定的厚度，其后緣與冠狀面幾乎平行上關節(jié)突有一定的厚度，其后緣與冠狀面幾乎平行，所以，所以定位器尖會沿著上關節(jié)突的后緣定位器尖會沿著上關節(jié)突的后緣向后滑動