上海地區(qū)病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——非手術(shù)系統(tǒng)

1、醫(yī)療質(zhì)控辦醫(yī)療質(zhì)控辦2017.8上海地區(qū)病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)上海地區(qū)病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表非手術(shù)科室終末/運(yùn)行病歷部分上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（1）要求入院24小時(shí)內(nèi)完成無(wú)入院記錄（由實(shí)習(xí)醫(yī)生代替住院醫(yī)師書寫入院記錄是為無(wú)入院記錄）120分（2）一般項(xiàng)目齊全入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成80分（3）主訴重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要、能導(dǎo)出第一診斷不超過(guò)20字無(wú)主訴30分主訴描述有缺陷12分出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15

2、分）病歷書寫要求（15分）病程記錄（240分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（6）體格檢查項(xiàng)目齊全，要求全面、系統(tǒng)、重點(diǎn)突出地進(jìn)行記錄無(wú)體格檢查120分體格檢查遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征12分遺漏有意義的陰性體征6分（7）需要專科檢查的病歷有?？魄闆r（具體按照各專業(yè)質(zhì)控要求）需要專科檢查的病歷缺?？魄闆r12分（8）輔助檢查應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)無(wú)輔助檢查記錄12分輔助檢查記錄不完整（缺時(shí)間、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢查號(hào)）2分/項(xiàng)出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書

3、委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）病程記錄（240分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（9）初步診斷規(guī)范、全面。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例至少應(yīng)列出一個(gè)可能性較大的診斷。缺初步診斷30分初步診斷不規(guī)范、不全面12分（10）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名、日期和時(shí)間缺書寫病歷醫(yī)師簽名、日期和時(shí)間缺簽名3分，缺日期和時(shí)間3分（11）主治醫(yī)師入院48小時(shí)以內(nèi)書寫主治醫(yī)師診斷并簽名，寫日期和時(shí)間缺主治醫(yī)師48小時(shí)診斷、簽名、日期和時(shí)間缺48小時(shí)主治醫(yī)師診斷9分，缺簽名3分，缺日期和時(shí)間3分（12

4、）入院診斷與出院診斷不符，需要書寫更正診斷或補(bǔ)充診斷，并簽名，日期和時(shí)間缺更正診斷或補(bǔ)充診斷、簽名、日期和時(shí)間缺更正診斷或補(bǔ)充診斷6分，缺簽名3分，缺日期和時(shí)間3分出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）病程記錄（240分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（1）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等（診斷已明確者不需進(jìn)行

5、鑒別診斷）首次病程未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成60分首次病程記錄中無(wú)病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者6分/項(xiàng)病程記錄（240分）出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（2）日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的經(jīng)治醫(yī)生簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至

6、少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病情變化或檢查結(jié)果異常時(shí)無(wú)記錄及分析、判斷、處理及結(jié)果6分/次對(duì)病危、病情穩(wěn)定的患者病程錄未按規(guī)定時(shí)間記錄3分/次病程記錄（240分）出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（3）主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等病程

7、錄中未反映上級(jí)醫(yī)生查房意見(jiàn)，主任（副）一周一次，主治一周兩次12分/次患者入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師、一周內(nèi)無(wú)主任（副）首次查房記錄各60分（4）主治醫(yī)師日常查房記錄一周二次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。首次主治及主任（副）查房記錄未記錄上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充的病史和體征12分/次首次主治查房無(wú)診斷依據(jù)與鑒別診斷24分（診斷依據(jù)12分，鑒別診斷12分病程記錄（240分）出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考

8、核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（5）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、分析討論（需包含診斷）等首次主任（副）查房記錄無(wú)分析討論24分首次病程錄、首次主治及主任（副）查房記錄內(nèi)容雷同24分/次（部分雷同12分/次）（6）對(duì)診斷困難、療效不確切的病例應(yīng)于入院2周內(nèi)進(jìn)行疑難病例討論。疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論目的、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等無(wú)疑難病例討論6分疑難病例討論有缺項(xiàng)2分/項(xiàng)病程記錄（240分）出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30

9、分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表缺陷病歷：首次主治查房無(wú)鑒別診斷 上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（7）疑難病例主任查房意見(jiàn)需包括“兩點(diǎn)”，即癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷或治療中的意義；明確診斷或治療的途徑、措施和方法。疑難病例主任查房討論意見(jiàn)無(wú)“兩點(diǎn)”2分/項(xiàng)（8）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)生發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前

10、由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等經(jīng)管床位醫(yī)生發(fā)生變更，無(wú)交接班記錄30分交接班記錄有缺項(xiàng)3分/項(xiàng)病程記錄（240分）出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（9）轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄：轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要

11、轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入記錄或無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄各30分轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄有缺項(xiàng)3分/項(xiàng)病程記錄（240分）出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷

12、書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（10）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、住院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。無(wú)階段小結(jié)（每月一次，最長(zhǎng)不超過(guò)31天）10分/次階段小結(jié)有缺項(xiàng)1分/項(xiàng)病程記錄（240分）出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入

13、院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（11）搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。）搶救次數(shù)、搶救醫(yī)囑、搶救記錄未一致15分搶救記錄不完整12分（4分/項(xiàng)）放棄搶救未寫病程記錄，未請(qǐng)是受委托人簽字30分（放棄搶救未寫病程記錄10分，未請(qǐng)受委托人簽字20分）死亡病歷缺死亡前搶救記錄或未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄30分病程記錄（240分）出院（死亡）記錄（60

14、分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（12）有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。（應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫）缺有創(chuàng)性操作記錄（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、內(nèi)鏡檢查治療、心導(dǎo)管檢查、起搏器安裝、各種造影檢查）30分/次，總分60分有創(chuàng)診療操作記錄有缺項(xiàng)3分/項(xiàng)病程記錄（240分）出院（死亡）記錄（

15、60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（13）會(huì)診單及會(huì)診記錄 會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)生書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分

16、鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。無(wú)會(huì)診單（會(huì)診請(qǐng)求記錄）6分/次會(huì)診單（會(huì)診請(qǐng)求記錄）有部分項(xiàng)目未填寫3分/次急會(huì)診未精確記錄會(huì)診時(shí)間到分鐘3分/次會(huì)診結(jié)束后未即刻完成會(huì)診記錄6分/次病程記錄未反映會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況6分/次病程記錄（240分）出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核

17、表基本要求檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（14）危重病例須有副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄，告病危后需連續(xù)3天，第1天主任（副）查房要求反映出當(dāng)前主要矛盾；解決主要矛盾的途徑、措施、和方法。如以后病情無(wú)特殊變化，后二次主任（副）查房可無(wú)需反映以上“兩點(diǎn)”危重病例無(wú)副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄30分（缺一天則不得分）危重病例主任（副）查房記錄未反應(yīng)“兩點(diǎn)”15分（15）使用貴重藥物、大型檢查（CT、MRI、DSA、核素檢查等）需寫明指征使用貴重藥物、大型檢查（CT、MRI、DSA、核素檢查等）未寫明指征3分/次（16）病程錄中須體現(xiàn)抗生素合理使用的相關(guān)內(nèi)容病程錄中未體現(xiàn)抗生素合理使用的相關(guān)內(nèi)容3分/次病程記錄（24

18、0分）出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（17）輸血患者須記錄輸血指征、輸血品種（如全血、紅細(xì)胞懸液、白細(xì)胞、血小板、冷沉淀等）、輸血量及輸血過(guò)程有無(wú)反應(yīng)輸血患者未記錄輸血指征、輸血品種、輸血量及輸血過(guò)程有無(wú)反應(yīng)3分/次（18）患者入院不足24小時(shí)出院（死亡）的，須按要求書寫24小時(shí)出入院（死亡）記錄?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)出院的，未按要求書寫24小時(shí)內(nèi)出入院記錄120分患者入院不足24小時(shí)死亡的，

19、未按要求書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄的120分（19）自動(dòng)出院須有患者/受委托人簽字，拒絕簽字須在病程錄中反映自動(dòng)出院無(wú)患者/受委托人簽字，或拒絕簽字未在病程錄中反映15分病程記錄（240分）出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（20）出院前一天或當(dāng)天須有上級(jí)醫(yī)生同意出院記錄缺出院前一天或當(dāng)天上級(jí)醫(yī)生同意出院記錄3分（21）死亡病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論

20、意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。（應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持）缺死亡討論記錄或未在一周內(nèi)完成6分死亡討論記錄有缺項(xiàng)3分病程記錄（240分）出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)出院記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。）死亡記錄內(nèi)容包括入院日

21、期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成）缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄60分出院（死亡）記錄缺項(xiàng)6分/項(xiàng)無(wú)出院醫(yī)囑30分出院記錄缺醫(yī)師簽名（至少上、下二級(jí)醫(yī)師簽名）3分/簽名出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）病程記錄（240分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)

22、檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或印章缺對(duì)診斷治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單15分輔助檢查有醫(yī)囑、缺報(bào)告6分重要檢查未能做到“醫(yī)囑、病程錄、報(bào)告單”統(tǒng)一6分缺病理報(bào)告單（出院1月內(nèi)病理報(bào)告未取回除外，出院超過(guò)1月均需提供病理報(bào)告）6分輸血病例中缺輸血前相關(guān)檢查6分輔助檢查（30分）出院（死亡）記錄（60分）病程記錄（240分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分

23、標(biāo)準(zhǔn)告知委托書需項(xiàng)目齊全，委托人變化需及時(shí)變更缺入院告知委托書15分委托人變化未及時(shí)變更15分入院告知委托書填寫不全5分告知書委托書（15分）出院（死亡）記錄（60分）病程記錄（240分）輔助檢查（30分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署是否同意的知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字（需要手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)

24、向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意）。知情同意書具體要求參見(jiàn)病歷書寫規(guī)范。病危通知書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存缺各類知情同意書（包括有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療、手術(shù)、麻醉、輸血、使用自費(fèi)項(xiàng)目、化療、放療、新技術(shù)等）30分/份各類知情同意書缺患者（受委托人）簽名30分/份各類知情同意書未寫明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；未取得患者（受委托人）書面同意；手術(shù)知情同意書未寫明替代醫(yī)療方案；10分/項(xiàng)/份知情同意書（45分）出院（死亡）記錄（60分）病程記錄（240分）輔助檢查（30分）告知書委托書（

25、15分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署是否同意的知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字（需要手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意）。知情同意書具體要求參見(jiàn)病歷書寫規(guī)范。病危通知書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保

26、存，另一份歸病歷中保存各類知情同意書缺相關(guān)醫(yī)師簽名（手術(shù)同意書缺經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名）18分/份各類知情同意書有缺項(xiàng)3分/項(xiàng)有醫(yī)囑，缺病危通知書10分無(wú)醫(yī)囑，有病危通知書5分未按規(guī)定書寫病危通知書5分知情同意書（45分）出院（死亡）記錄（60分）病程記錄（240分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘缺醫(yī)囑時(shí)間3分/次醫(yī)囑缺有資質(zhì)醫(yī)師簽名12分醫(yī)囑冒簽名3分/次醫(yī)囑未按規(guī)定修改3分/次醫(yī)囑（15分）出院（死亡）記錄（60分）病程記錄（240分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）