乳癌骨轉(zhuǎn)移專家共識(shí)課件

1、關(guān)于乳癌骨轉(zhuǎn)移專家共識(shí)關(guān)于乳癌骨轉(zhuǎn)移專家共識(shí)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁(yè)，共54頁(yè)一、概述一、概述 在晚期乳腺癌患者中，骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為在晚期乳腺癌患者中，骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為 65%75%65%75%，而首發(fā)為骨轉(zhuǎn)移者占，而首發(fā)為骨轉(zhuǎn)移者占 27% 27% 一一 50%50%。骨痛、骨損傷等骨相關(guān)事件（。骨痛、骨損傷等骨相關(guān)事件（SREsSREs）是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁(yè)，共54頁(yè) 臨床研究時(shí)臨床研究時(shí) SREs SREs 定義為：骨痛加劇或出定義為：骨痛加劇或出現(xiàn)新的骨痛、病理性骨折（椎體骨折、非現(xiàn)新的骨痛、病

2、理性骨折（椎體骨折、非椎體骨折）、椎體壓縮或變形、脊髓壓椎體骨折）、椎體壓縮或變形、脊髓壓迫、骨放療后癥狀（因骨痛或防治病理性迫、骨放療后癥狀（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓壓迫）及高鈣血癥。這些都是骨折或脊髓壓迫）及高鈣血癥。這些都是影響患者自主活動(dòng)能力和生活質(zhì)量的主要影響患者自主活動(dòng)能力和生活質(zhì)量的主要因素。因素?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁(yè)，共54頁(yè) 二、骨轉(zhuǎn)移的診斷方法二、骨轉(zhuǎn)移的診斷方法骨放射性核素掃描（骨放射性核素掃描（ ECTECT）是最常用的骨轉(zhuǎn)移初篩方）是最常用的骨轉(zhuǎn)移初篩方法。具有靈敏度高、早期發(fā)現(xiàn)異常骨代謝灶、全身成像法。具有靈敏度高、早期發(fā)現(xiàn)異常骨代謝灶、全身成像等優(yōu)點(diǎn)。但也存在特

3、異性較低、不能提示病變?yōu)槌晒切缘葍?yōu)點(diǎn)。但也存在特異性較低、不能提示病變?yōu)槌晒切曰蛉芄切圆∽?、不能顯示骨破壞程度的缺點(diǎn)?；蛉芄切圆∽儭⒉荒茱@示骨破壞程度的缺點(diǎn)。骨骨 ECT ECT 檢查推薦用于乳腺癌出現(xiàn)骨痛、發(fā)生病理骨折、堿性檢查推薦用于乳腺癌出現(xiàn)骨痛、發(fā)生病理骨折、堿性磷酸酶升高或高鈣血癥等可疑骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)初篩診斷檢查，也磷酸酶升高或高鈣血癥等可疑骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)初篩診斷檢查，也可用于局部晚期乳腺癌（可用于局部晚期乳腺癌（T3N1M0 T3N1M0 以上）和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌以上）和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者的常規(guī)檢查。患者的常規(guī)檢查。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁(yè)，共54頁(yè)骨骨 X X 線、線、CT CT 掃描、磁共

4、振掃描（掃描、磁共振掃描（MRIMRI）是骨轉(zhuǎn)移的主要）是骨轉(zhuǎn)移的主要影像學(xué)診斷手段。對(duì)于骨影像學(xué)診斷手段。對(duì)于骨 ECT ECT 掃描異常的患者，應(yīng)該針對(duì)可掃描異常的患者，應(yīng)該針對(duì)可疑骨轉(zhuǎn)移灶部位進(jìn)行疑骨轉(zhuǎn)移灶部位進(jìn)行 X X 線、線、CTCT、MRI MRI 檢查，以確定是否有檢查，以確定是否有骨破壞并了解骨穩(wěn)定性。骨破壞并了解骨穩(wěn)定性。 X X 線平片是骨轉(zhuǎn)移診斷的基本方法，具有直觀、診斷特線平片是骨轉(zhuǎn)移診斷的基本方法，具有直觀、診斷特異性高的優(yōu)點(diǎn)，但也存在靈敏度低的缺點(diǎn)。骨異性高的優(yōu)點(diǎn)，但也存在靈敏度低的缺點(diǎn)。骨 CT CT 掃描掃描是診斷骨轉(zhuǎn)移最重要的影像學(xué)方法，對(duì)于骨皮質(zhì)破壞的是診

5、斷骨轉(zhuǎn)移最重要的影像學(xué)方法，對(duì)于骨皮質(zhì)破壞的診斷更靈敏，靈敏度和特異度均高，可以區(qū)分溶骨或成診斷更靈敏，靈敏度和特異度均高，可以區(qū)分溶骨或成骨改變。骨改變。X X 線和線和 CT CT 可以用作骨轉(zhuǎn)移治療的療效評(píng)價(jià)?？梢杂米鞴寝D(zhuǎn)移治療的療效評(píng)價(jià)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁(yè)，共54頁(yè)MRI MRI 掃描診斷骨轉(zhuǎn)移靈敏度高，提示病變侵襲范圍準(zhǔn)確，但特掃描診斷骨轉(zhuǎn)移靈敏度高，提示病變侵襲范圍準(zhǔn)確，但特異性低于異性低于 CTCT，不過(guò)脊柱，不過(guò)脊柱 MRI MRI 檢查對(duì)了解脊髓是否受壓及檢查對(duì)了解脊髓是否受壓及脊柱穩(wěn)定性，了解骨轉(zhuǎn)移的手術(shù)和放療適應(yīng)證很重要。脊柱穩(wěn)定性，了解骨轉(zhuǎn)移的手術(shù)和放療適應(yīng)證很重要。但

6、但 MRI MRI 特殊的成像原理使得診斷可能存在假陽(yáng)性，因此單特殊的成像原理使得診斷可能存在假陽(yáng)性，因此單純純 MRI MRI 異常不能診斷骨轉(zhuǎn)移。異常不能診斷骨轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁(yè)，共54頁(yè)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET/CTPET/CT）可以在臨床早期發(fā)現(xiàn)骨）可以在臨床早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的異常信號(hào)，敏感性和特異性都很高，已有臨床研究提示轉(zhuǎn)移的異常信號(hào)，敏感性和特異性都很高，已有臨床研究提示 18F- 18F- 脫氧葡萄糖（脫氧葡萄糖（FDGFDG）-PET -PET 具有與骨掃描相似的靈敏度具有與骨掃描相似的靈敏度和更高的特異度，對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療后病情的跟蹤

7、優(yōu)于骨和更高的特異度，對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療后病情的跟蹤優(yōu)于骨掃描，但是專家組認(rèn)為目前掃描，但是專家組認(rèn)為目前 PET/CT PET/CT 在骨轉(zhuǎn)移診斷的價(jià)值有在骨轉(zhuǎn)移診斷的價(jià)值有待進(jìn)一步研究，臨床并不作為常規(guī)推薦。待進(jìn)一步研究，臨床并不作為常規(guī)推薦?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁(yè)，共54頁(yè)骨活檢是診斷乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)臨床可疑骨轉(zhuǎn)移骨活檢是診斷乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)臨床可疑骨轉(zhuǎn)移灶，尤其是那些不含軟組織轉(zhuǎn)移或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的單發(fā)骨病灶，應(yīng)灶，尤其是那些不含軟組織轉(zhuǎn)移或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的單發(fā)骨病灶，應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)行穿刺活檢以明確病理診斷。爭(zhēng)取進(jìn)行穿刺活檢以明確病理診斷。骨代謝生化指標(biāo)可能提示診斷以及用于治療過(guò)程的動(dòng)態(tài)

8、檢測(cè)，但骨代謝生化指標(biāo)可能提示診斷以及用于治療過(guò)程的動(dòng)態(tài)檢測(cè)，但目前尚不能作為骨轉(zhuǎn)移診斷的方法和臨床常規(guī)推薦。目前尚不能作為骨轉(zhuǎn)移診斷的方法和臨床常規(guī)推薦?？傊?，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床診斷，總之，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床診斷，ECT ECT 可以作為初篩檢查，可以作為初篩檢查，X X 線、線、CT CT 可以明確有無(wú)骨質(zhì)破壞，可以明確有無(wú)骨質(zhì)破壞，MRI MRI 有助于了解骨轉(zhuǎn)移對(duì)周有助于了解骨轉(zhuǎn)移對(duì)周圍組織的影響尤其是脊柱穩(wěn)定性，圍組織的影響尤其是脊柱穩(wěn)定性，PET/CT PET/CT 的價(jià)值有待進(jìn)一步的價(jià)值有待進(jìn)一步研究，臨床上各種診斷方法應(yīng)該合理應(yīng)用，必要時(shí)應(yīng)通過(guò)骨活研究，臨床上各種診斷方法應(yīng)該合

9、理應(yīng)用，必要時(shí)應(yīng)通過(guò)骨活檢取得病理診斷。檢取得病理診斷?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁(yè)，共54頁(yè)三、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)三、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移多見(jiàn)為多發(fā)性溶骨性病變，有些患者在溶骨乳腺癌骨轉(zhuǎn)移多見(jiàn)為多發(fā)性溶骨性病變，有些患者在溶骨病變治療后的修復(fù)可以在影像學(xué)中表現(xiàn)為過(guò)度鈣化而被誤病變治療后的修復(fù)可以在影像學(xué)中表現(xiàn)為過(guò)度鈣化而被誤診為成骨性改變，對(duì)這部分患者應(yīng)追溯其首診時(shí)的影像片診為成骨性改變，對(duì)這部分患者應(yīng)追溯其首診時(shí)的影像片（X X 線或線或 CTCT）是否有溶骨性改變。）是否有溶骨性改變。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)：伴有疼痛的骨轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響患者乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)：伴有疼痛的骨轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響患者

10、生活質(zhì)量，但骨轉(zhuǎn)移本身一般不直接威脅患者生命；有生活質(zhì)量，但骨轉(zhuǎn)移本身一般不直接威脅患者生命；有效的治療手段多，不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者生存期相對(duì)較效的治療手段多，不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者生存期相對(duì)較長(zhǎng)。長(zhǎng)。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁(yè)，共54頁(yè)四、骨轉(zhuǎn)移的治療四、骨轉(zhuǎn)移的治療 （一）治療目標(biāo)（一）治療目標(biāo) 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移綜合治療的主要目標(biāo)：乳腺癌骨轉(zhuǎn)移綜合治療的主要目標(biāo)：(1) (1) 預(yù)防和治療預(yù)防和治療 SREsSREs；(2) (2) 緩解疼痛；緩解疼痛；(3) (3) 恢恢復(fù)功能，改善生活質(zhì)量；復(fù)功能，改善生活質(zhì)量；(4) (4) 控制腫瘤進(jìn)控制腫瘤進(jìn)展，延長(zhǎng)生存期。展，延長(zhǎng)生存期?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10

11、頁(yè)，共54頁(yè) （二）治療方案（二）治療方案 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移已經(jīng)是一種全身性疾病，可乳腺癌骨轉(zhuǎn)移已經(jīng)是一種全身性疾病，可以選擇的治療手段包括：以選擇的治療手段包括： (1) (1) 化療及靶向治療；化療及靶向治療； (2) (2) 雙膦酸鹽治療；雙膦酸鹽治療； (3) (3) 手術(shù)治療；手術(shù)治療； (4) (4) 放射治療；放射治療； (5) (5) 鎮(zhèn)痛和其他支持治療如內(nèi)分泌治療。鎮(zhèn)痛和其他支持治療如內(nèi)分泌治療。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定個(gè)體化綜醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定個(gè)體化綜合治療方案（圖合治療方案（圖 1 1）。）。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁(yè)，共54頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁(yè)，共54頁(yè)（三）治療

12、原則（三）治療原則乳腺癌骨轉(zhuǎn)移作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移疾病應(yīng)以全身治療為主，按乳腺癌骨轉(zhuǎn)移作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移疾病應(yīng)以全身治療為主，按照分類治療原則選擇化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治照分類治療原則選擇化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療。包括雙膦酸鹽在內(nèi)的骨改良藥物已經(jīng)成為基本治療。包括雙膦酸鹽在內(nèi)的骨改良藥物已經(jīng)成為基本治療，可以預(yù)防和治療療，可以預(yù)防和治療 SREsSREs。合理的局部治療可以更好地。合理的局部治療可以更好地控制骨轉(zhuǎn)移癥狀，其中手術(shù)是治療單發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶的積極控制骨轉(zhuǎn)移癥狀，其中手術(shù)是治療單發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶的積極手段，放射治療是有效的局部治療手段。手段，放射治療是有效的局部治療手段?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁(yè)，共

13、54頁(yè)選擇復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的全身治療方案，要考慮患者腫選擇復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的全身治療方案，要考慮患者腫瘤組織的激素受體狀況瘤組織的激素受體狀況 雌激素受體孕激素受體雌激素受體孕激素受體 ( ER/PR)( ER/PR)、人表皮生長(zhǎng)因子受體、人表皮生長(zhǎng)因子受體 2 2（ HER-2HER-2）結(jié)果、年）結(jié)果、年齡、月經(jīng)狀態(tài)以及疾病進(jìn)展速度。原則上疾病進(jìn)展緩慢齡、月經(jīng)狀態(tài)以及疾病進(jìn)展速度。原則上疾病進(jìn)展緩慢的激素反應(yīng)性乳腺癌患者可以首選內(nèi)分泌治療，疾病進(jìn)的激素反應(yīng)性乳腺癌患者可以首選內(nèi)分泌治療，疾病進(jìn)展迅速的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者應(yīng)首選化療，而展迅速的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者應(yīng)首選化療，而 HER-2 HER-2 過(guò)表

14、達(dá)的過(guò)表達(dá)的患者應(yīng)考慮含曲妥珠單抗和拉帕替尼等抗患者應(yīng)考慮含曲妥珠單抗和拉帕替尼等抗 HER-2 HER-2 藥物的治療藥物的治療方案。方案?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁(yè)，共54頁(yè)進(jìn)展緩慢的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的特點(diǎn)：進(jìn)展緩慢的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的特點(diǎn)：(1) (1) 原發(fā)和（或）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶腫瘤組織原發(fā)和（或）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶腫瘤組織 ER ER 陽(yáng)性和陽(yáng)性和（或）（或）PR PR 陽(yáng)性。陽(yáng)性。(2) (2) 術(shù)后無(wú)病生存期較長(zhǎng)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者（如術(shù)后術(shù)后無(wú)病生存期較長(zhǎng)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者（如術(shù)后 2 2 年年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移）。后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移）。(3) (3) 僅有軟組織和骨轉(zhuǎn)移或無(wú)明顯癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移僅有軟組織和骨轉(zhuǎn)移或

15、無(wú)明顯癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移（如非彌散性的肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移，腫瘤負(fù)荷不大，不（如非彌散性的肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移，腫瘤負(fù)荷不大，不危及生命的其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移）。危及生命的其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移）。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁(yè)，共54頁(yè) 對(duì)于激素反應(yīng)性乳腺癌，應(yīng)基于患者可能對(duì)于激素反應(yīng)性乳腺癌，應(yīng)基于患者可能從內(nèi)分泌治療中獲益的角度來(lái)界定哪些患從內(nèi)分泌治療中獲益的角度來(lái)界定哪些患者適合內(nèi)分泌治療，認(rèn)為滿足下列條件中者適合內(nèi)分泌治療，認(rèn)為滿足下列條件中一條或數(shù)條的患者有可能從內(nèi)分泌治療中一條或數(shù)條的患者有可能從內(nèi)分泌治療中獲益：獲益： (1) (1) 原發(fā)灶和（或）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶原發(fā)灶和（或）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶 ER ER 和和（或）（或）PR P

16、R 陽(yáng)性；陽(yáng)性； (2) (2) 老年患者；老年患者；(3) (3) 術(shù)后無(wú)病間期較長(zhǎng)；術(shù)后無(wú)病間期較長(zhǎng)；(4) (4) 既往內(nèi)分泌治療曾獲益。既往內(nèi)分泌治療曾獲益。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁(yè)，共54頁(yè)（四）內(nèi)分泌治療及化療（四）內(nèi)分泌治療及化療1 1內(nèi)分泌治療：由于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移本身一般不直接內(nèi)分泌治療：由于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移本身一般不直接構(gòu)成生命威脅，且不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者生存期相構(gòu)成生命威脅，且不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者生存期相對(duì)較長(zhǎng)，因此盡量避免不必要的聯(lián)合化療。而晚期對(duì)較長(zhǎng)，因此盡量避免不必要的聯(lián)合化療。而晚期乳腺癌患者，如治療后疾病長(zhǎng)期保持穩(wěn)定則應(yīng)視為乳腺癌患者，如治療后疾病長(zhǎng)期保持穩(wěn)定則應(yīng)視為臨床獲

17、益，因?yàn)椴∏槌掷m(xù)穩(wěn)定臨床獲益，因?yàn)椴∏槌掷m(xù)穩(wěn)定 6 6 個(gè)月以上的患者生個(gè)月以上的患者生存期與臨床緩解（存期與臨床緩解（CR +PRCR +PR）的患者相同。由于內(nèi)分泌）的患者相同。由于內(nèi)分泌治療更適合長(zhǎng)期用藥，可以盡量延長(zhǎng)治療用藥時(shí)間，治療更適合長(zhǎng)期用藥，可以盡量延長(zhǎng)治療用藥時(shí)間，以便延長(zhǎng)疾病控制時(shí)間。以便延長(zhǎng)疾病控制時(shí)間?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁(yè)，共54頁(yè) 絕經(jīng)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌，三苯氧胺絕經(jīng)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌，三苯氧胺（TAMTAM）治療失敗一線內(nèi)分泌治療的首選為）治療失敗一線內(nèi)分泌治療的首選為第三代芳香化酶抑制劑第三代芳香化酶抑制劑 ( AI( AI），包括阿那），包括阿那曲唑、來(lái)曲唑、依

18、西美坦。曲唑、來(lái)曲唑、依西美坦。TAM TAM 輔助治療輔助治療失敗首選失敗首選 AIAI，而，而 AI AI 輔助治療失敗的患者輔助治療失敗的患者可以選用氟維司群治療，非甾體類可以選用氟維司群治療，非甾體類 AI AI 治治療失敗可以換甾體類療失敗可以換甾體類 AIAI，或者甾體類，或者甾體類 AI AI 聯(lián)合依維莫司。聯(lián)合依維莫司?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第18頁(yè)，共54頁(yè) 絕經(jīng)前患者可以選化療，但對(duì)于適合內(nèi)分絕經(jīng)前患者可以選化療，但對(duì)于適合內(nèi)分泌治療的患者，選擇內(nèi)分泌治療優(yōu)先的策泌治療的患者，選擇內(nèi)分泌治療優(yōu)先的策略，與選用化療相比，內(nèi)分泌治療的患者略，與選用化療相比，內(nèi)分泌治療的患者一旦獲益疾病緩

19、解時(shí)間長(zhǎng)，患者生活質(zhì)量一旦獲益疾病緩解時(shí)間長(zhǎng)，患者生活質(zhì)量更好。絕經(jīng)前患者在卵巢功能抑制基礎(chǔ)上更好。絕經(jīng)前患者在卵巢功能抑制基礎(chǔ)上可以采取絕經(jīng)后患者的策略，首選卵巢功可以采取絕經(jīng)后患者的策略，首選卵巢功能抑制聯(lián)合能抑制聯(lián)合 AIAI?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁(yè)，共54頁(yè)2 2化療：化療：乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，如乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，如 ER ER 和和 PR PR 均陰性、術(shù)后無(wú)病間隔期短、均陰性、術(shù)后無(wú)病間隔期短、疾病進(jìn)展迅速、合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、對(duì)內(nèi)分泌治療無(wú)反應(yīng)者應(yīng)考慮疾病進(jìn)展迅速、合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、對(duì)內(nèi)分泌治療無(wú)反應(yīng)者應(yīng)考慮化療。推薦用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌化療的藥物包括：蒽環(huán)類、紫杉化療。推薦用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌化療的

20、藥物包括：蒽環(huán)類、紫杉類、卡倍他濱、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱。類、卡倍他濱、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱?？梢赃x擇化療方案有：蒽環(huán)類聯(lián)合環(huán)磷酰胺（可以選擇化療方案有：蒽環(huán)類聯(lián)合環(huán)磷酰胺（ ACAC）、蒽環(huán)）、蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類類聯(lián)合紫杉類 (AT)(AT)、卡倍他濱聯(lián)合多西他賽、卡倍他濱聯(lián)合多西他賽(XT)(XT)、吉西他濱、吉西他濱聯(lián)合紫杉醇聯(lián)合紫杉醇(GT) (GT) 等化療方案。輔助治療僅用內(nèi)分泌治療而未等化療方案。輔助治療僅用內(nèi)分泌治療而未用化療的患者可以選擇用化療的患者可以選擇 AC AC 方案。輔助治療未用過(guò)蒽環(huán)類和紫方案。輔助治療未用過(guò)蒽環(huán)類和紫杉類化療的患者，可選杉類化療的患者，可選 AT AT

21、 方案，如方案，如 CMF CMF 輔助化療失敗的患輔助化療失敗的患者。者?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第20頁(yè)，共54頁(yè) 蒽環(huán)類輔助治療失敗的患者可以選擇的蒽環(huán)類輔助治療失敗的患者可以選擇的方案有：方案有：XT XT 和和 GT GT 方案。方案。 紫杉類治療失敗的患者，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方紫杉類治療失敗的患者，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案推薦，可以考慮的藥物有卡倍他濱、長(zhǎng)案推薦，可以考慮的藥物有卡倍他濱、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱和鉑類，可以單藥或聯(lián)春瑞濱、吉西他濱和鉑類，可以單藥或聯(lián)合化療。合化療。 聯(lián)合化療獲益的患者可以考慮維持治療。聯(lián)合化療獲益的患者可以考慮維持治療。但單純骨轉(zhuǎn)移患者盡量不采用聯(lián)合化療。但單純骨轉(zhuǎn)移患者盡量不

22、采用聯(lián)合化療。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第21頁(yè)，共54頁(yè)（五）放射治療（五）放射治療放射治療是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移姑息性治療的有效方法。放射治療是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移姑息性治療的有效方法。骨轉(zhuǎn)移患者放射治療的目標(biāo)是在腫瘤患者的生存時(shí)間內(nèi)，預(yù)骨轉(zhuǎn)移患者放射治療的目標(biāo)是在腫瘤患者的生存時(shí)間內(nèi)，預(yù)防或減輕因骨轉(zhuǎn)移病灶帶來(lái)的癥狀或功能障礙。防或減輕因骨轉(zhuǎn)移病灶帶來(lái)的癥狀或功能障礙。骨疼痛是骨轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)癥狀，也是影響患者生活質(zhì)量及骨疼痛是骨轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)癥狀，也是影響患者生活質(zhì)量及活動(dòng)能力的主要原因之一?；顒?dòng)能力的主要原因之一。脊椎、股骨等負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移并發(fā)病理性骨折的危險(xiǎn)性約脊椎、股骨等負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移并發(fā)病理性骨折的危險(xiǎn)性約 30

23、%30 %。病理性骨折將顯著影響患者的生存質(zhì)量和生存時(shí)間。病理性骨折將顯著影響患者的生存質(zhì)量和生存時(shí)間。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第22頁(yè)，共54頁(yè)放射治療用于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療的主要作用是緩解骨疼痛、減放射治療用于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療的主要作用是緩解骨疼痛、減少病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，和包括雙膦酸鹽和針對(duì)分子分型的抗腫少病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，和包括雙膦酸鹽和針對(duì)分子分型的抗腫瘤治療藥物聯(lián)合，可以有效提高治療有效性。瘤治療藥物聯(lián)合，可以有效提高治療有效性。利用高能射線針對(duì)骨轉(zhuǎn)移局部病灶的外照射是骨轉(zhuǎn)移姑息治利用高能射線針對(duì)骨轉(zhuǎn)移局部病灶的外照射是骨轉(zhuǎn)移姑息治療的常用有效方法。療的常用有效方法。有效的外照射可以在有效的外照射

24、可以在 50%-80% 50%-80% 的骨轉(zhuǎn)移患者中達(dá)到癥狀緩解，的骨轉(zhuǎn)移患者中達(dá)到癥狀緩解，在接近在接近 1/3 1/3 的患者中達(dá)到癥狀完全緩解，并可維持不等的時(shí)限。的患者中達(dá)到癥狀完全緩解，并可維持不等的時(shí)限。外照射主要適應(yīng)證為：有癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶，用于緩解疼痛及恢外照射主要適應(yīng)證為：有癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶，用于緩解疼痛及恢復(fù)功能；選擇性用于負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性放療，如脊柱或復(fù)功能；選擇性用于負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性放療，如脊柱或股骨轉(zhuǎn)移。股骨轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第23頁(yè)，共54頁(yè)外照射常用劑量及分割方法有：外照射常用劑量及分割方法有：40Gy/20F/4w40Gy/20F/4w，30Gy/10

25、F/2w30Gy/10F/2w，20Gy/4F/2w20Gy/4F/2w、23Gy/4F/3w23Gy/4F/3w、8Gy/F 8Gy/F 等。等?；诖罅课墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn)上述分割劑量方案帶來(lái)的癥狀緩解率相基于大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)上述分割劑量方案帶來(lái)的癥狀緩解率相似，所以原則上不推薦超過(guò)似，所以原則上不推薦超過(guò) 2 2 周的長(zhǎng)療程作為骨轉(zhuǎn)移的姑周的長(zhǎng)療程作為骨轉(zhuǎn)移的姑息放療，除非轉(zhuǎn)移部位鄰近重要臟器，希望通過(guò)相對(duì)低的分次息放療，除非轉(zhuǎn)移部位鄰近重要臟器，希望通過(guò)相對(duì)低的分次劑量以減輕正常組織晚期反應(yīng)。劑量以減輕正常組織晚期反應(yīng)。單次單次 8Gy 8Gy 放療方案的治療費(fèi)用顯著低于分次照射，但放療方案的治療費(fèi)用

26、顯著低于分次照射，但癥狀反復(fù)需要再次放療，放療及病理性骨折發(fā)生率高于癥狀反復(fù)需要再次放療，放療及病理性骨折發(fā)生率高于分次放療，一般適于活動(dòng)及搬動(dòng)困難的晚期患者。分次放療，一般適于活動(dòng)及搬動(dòng)困難的晚期患者。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第24頁(yè)，共54頁(yè)立體定向放射治療等特殊的高度適形放射治療技術(shù)，立體定向放射治療等特殊的高度適形放射治療技術(shù)，較傳統(tǒng)放射治療的優(yōu)勢(shì)在于：可提供迅速跌落劑量分布，較傳統(tǒng)放射治療的優(yōu)勢(shì)在于：可提供迅速跌落劑量分布，達(dá)到更好地保護(hù)鄰近轉(zhuǎn)移灶的關(guān)鍵器官的作用。達(dá)到更好地保護(hù)鄰近轉(zhuǎn)移灶的關(guān)鍵器官的作用。所以主要的適應(yīng)證為脊柱轉(zhuǎn)移，在因癥狀反復(fù)而需要再次治療所以主要的適應(yīng)證為脊柱轉(zhuǎn)移，在因癥狀

27、反復(fù)而需要再次治療的患者更有優(yōu)勢(shì)。的患者更有優(yōu)勢(shì)。精確照射技術(shù)的應(yīng)用對(duì)體位固定的穩(wěn)定性，靶區(qū)勾畫(huà)的精確照射技術(shù)的應(yīng)用對(duì)體位固定的穩(wěn)定性，靶區(qū)勾畫(huà)的合理性要求都更高合理性要求都更高所以必須在嚴(yán)格質(zhì)量控制的前提下謹(jǐn)慎實(shí)施。所以必須在嚴(yán)格質(zhì)量控制的前提下謹(jǐn)慎實(shí)施。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第25頁(yè)，共54頁(yè)骨轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療，尤其是脊柱轉(zhuǎn)移的后凸成形術(shù)和椎體成形骨轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療，尤其是脊柱轉(zhuǎn)移的后凸成形術(shù)和椎體成形術(shù)可以在短期內(nèi)迅速增加脊柱穩(wěn)定性，并不是姑息放療的禁忌術(shù)可以在短期內(nèi)迅速增加脊柱穩(wěn)定性，并不是姑息放療的禁忌證證但是兩者的時(shí)間配合目前尚缺乏足夠的臨床資料來(lái)形成共識(shí)。但是兩者的時(shí)間配合目前尚缺乏足夠的臨床

28、資料來(lái)形成共識(shí)。放射性核素治療俗稱放射性核素治療俗稱“內(nèi)放射內(nèi)放射”，指通過(guò)靜脈注射高度親骨，指通過(guò)靜脈注射高度親骨的同位素藥物從而在骨轉(zhuǎn)移病灶內(nèi)通過(guò)同位素藥物的衰變而的同位素藥物從而在骨轉(zhuǎn)移病灶內(nèi)通過(guò)同位素藥物的衰變而產(chǎn)生的生物吸收劑量來(lái)發(fā)揮一定的抗腫瘤作用。產(chǎn)生的生物吸收劑量來(lái)發(fā)揮一定的抗腫瘤作用。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第26頁(yè)，共54頁(yè)核素治療的一般對(duì)于溶骨病灶能發(fā)揮一定的緩解作用核素治療的一般對(duì)于溶骨病灶能發(fā)揮一定的緩解作用最主要適用于骨轉(zhuǎn)移病灶分布過(guò)于廣泛，從而外照射難最主要適用于骨轉(zhuǎn)移病灶分布過(guò)于廣泛，從而外照射難以對(duì)有癥狀的部位一一實(shí)現(xiàn)的患者，對(duì)緩解疼痛有一定以對(duì)有癥狀的部位一一實(shí)現(xiàn)的患者

29、，對(duì)緩解疼痛有一定療效療效但是核素治療后骨髓抑制發(fā)生率較高，而且恢復(fù)周期較長(zhǎng)但是核素治療后骨髓抑制發(fā)生率較高，而且恢復(fù)周期較長(zhǎng)因此，放射性核素治療前應(yīng)充分考慮選擇合適的病例和恰當(dāng)因此，放射性核素治療前應(yīng)充分考慮選擇合適的病例和恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，臨床應(yīng)慎用。的時(shí)機(jī)，臨床應(yīng)慎用。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第27頁(yè)，共54頁(yè)放射治療雖然是緩解癥狀性骨轉(zhuǎn)移重要的局部治療手段放射治療雖然是緩解癥狀性骨轉(zhuǎn)移重要的局部治療手段但是通過(guò)射線發(fā)揮抗腫瘤作用并達(dá)到一定的骨修復(fù)程度才能但是通過(guò)射線發(fā)揮抗腫瘤作用并達(dá)到一定的骨修復(fù)程度才能顯示癥狀的減輕，因此放射治療不能替代雙膦酸鹽治療。顯示癥狀的減輕，因此放射治療不能替代雙膦酸鹽治療。

30、在沒(méi)有達(dá)到明確癥狀緩解或治療不能完全控制疼痛的患者，在沒(méi)有達(dá)到明確癥狀緩解或治療不能完全控制疼痛的患者，也仍然需要根據(jù)三階梯原則給予止痛藥物治療。也仍然需要根據(jù)三階梯原則給予止痛藥物治療?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第28頁(yè)，共54頁(yè)（六）手術(shù)治療（六）手術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移外科治療目的是提高患者的生活質(zhì)量，骨外科技術(shù)的骨轉(zhuǎn)移外科治療目的是提高患者的生活質(zhì)量，骨外科技術(shù)的進(jìn)步可最大限度地解決癌癥骨轉(zhuǎn)移患者的骨強(qiáng)度下降、病理進(jìn)步可最大限度地解決癌癥骨轉(zhuǎn)移患者的骨強(qiáng)度下降、病理骨折及腫瘤壓迫神經(jīng)的問(wèn)題骨折及腫瘤壓迫神經(jīng)的問(wèn)題并可減輕疼痛、恢復(fù)肢體功能，從而改善患者生活質(zhì)量。并可減輕疼痛、恢復(fù)肢體功能，從而改善患者生活質(zhì)量

31、。應(yīng)對(duì)骨轉(zhuǎn)移患者密切隨訪觀察，早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶，對(duì)具應(yīng)對(duì)骨轉(zhuǎn)移患者密切隨訪觀察，早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶，對(duì)具有潛在病理骨折的長(zhǎng)骨是否需要手術(shù)作出恰當(dāng)?shù)呐袛?，?zhēng)有潛在病理骨折的長(zhǎng)骨是否需要手術(shù)作出恰當(dāng)?shù)呐袛?，?zhēng)取在骨折前、截癱前進(jìn)行有效的外科治療，切實(shí)提高患者取在骨折前、截癱前進(jìn)行有效的外科治療，切實(shí)提高患者的生活質(zhì)量。的生活質(zhì)量。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第29頁(yè)，共54頁(yè)外科手術(shù)治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的方法包括：?jiǎn)渭儍?nèi)固定術(shù)、外科手術(shù)治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的方法包括：?jiǎn)渭儍?nèi)固定術(shù)、病灶清除加內(nèi)固定術(shù)、病灶切除加人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊髓病灶清除加內(nèi)固定術(shù)、病灶切除加人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊髓受壓后的減壓及脊柱穩(wěn)定性的重建術(shù)。受壓后的

32、減壓及脊柱穩(wěn)定性的重建術(shù)。固定術(shù)治療可考慮選擇性用于治療病理性骨折或因脊髓受壓固定術(shù)治療可考慮選擇性用于治療病理性骨折或因脊髓受壓而減壓后，預(yù)期生存時(shí)間而減壓后，預(yù)期生存時(shí)間 3 3 個(gè)月的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者。個(gè)月的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者。預(yù)防性固定術(shù)治療可考慮選擇性用于股骨轉(zhuǎn)移灶直徑預(yù)防性固定術(shù)治療可考慮選擇性用于股骨轉(zhuǎn)移灶直徑 2.5 2.5 cmcm，或股骨頸骨轉(zhuǎn)移，或骨皮質(zhì)破壞，或股骨頸骨轉(zhuǎn)移，或骨皮質(zhì)破壞 50% 50%，預(yù)期生存時(shí)，預(yù)期生存時(shí)間間 3 3 個(gè)月的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者。個(gè)月的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者。專家組建議及時(shí)請(qǐng)骨科醫(yī)生參與決定手術(shù)時(shí)機(jī)。專家組建議及時(shí)請(qǐng)骨科醫(yī)生參與決定手術(shù)時(shí)機(jī)?，F(xiàn)在

33、學(xué)習(xí)的是第30頁(yè)，共54頁(yè)制定外科治療方案考慮的因素：制定外科治療方案考慮的因素：放化療和激素治療敏感程度預(yù)測(cè)、起效時(shí)間；放化療和激素治療敏感程度預(yù)測(cè)、起效時(shí)間；腫瘤類型及分期化療；病理骨折風(fēng)險(xiǎn)、脊髓受壓或受壓風(fēng)腫瘤類型及分期化療；病理骨折風(fēng)險(xiǎn)、脊髓受壓或受壓風(fēng)險(xiǎn)；脊柱不穩(wěn)定、頑固性疼痛；險(xiǎn)；脊柱不穩(wěn)定、頑固性疼痛；預(yù)計(jì)病人可以存活預(yù)計(jì)病人可以存活 3 3 個(gè)月以上；全身狀況能耐受手術(shù)及麻個(gè)月以上；全身狀況能耐受手術(shù)及麻醉（醉（Karnofsky Karnofsky 或或 Burchenal Burchenal 評(píng)分）；評(píng)分）；局部有良好的手術(shù)條件（軟組織及骨）；局部有良好的手術(shù)條件（軟組織及

34、骨）；孤立的骨轉(zhuǎn)移病灶有無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；孤立的骨轉(zhuǎn)移病灶有無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；轉(zhuǎn)移灶及出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶時(shí)間；轉(zhuǎn)移灶及出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶時(shí)間；術(shù)前更好的生活質(zhì)量。術(shù)前更好的生活質(zhì)量?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第31頁(yè)，共54頁(yè)（七）止痛藥物治療（七）止痛藥物治療止痛藥是緩解乳腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的主要方法。骨轉(zhuǎn)移疼痛的止痛藥治止痛藥是緩解乳腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的主要方法。骨轉(zhuǎn)移疼痛的止痛藥治療應(yīng)遵循療應(yīng)遵循 WHO WHO 癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則：首選口服及無(wú)創(chuàng)給藥癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則：首選口服及無(wú)創(chuàng)給藥途徑；按階梯給藥；按時(shí)給藥；個(gè)體化給藥；注意具體細(xì)途徑；按階梯給藥；按時(shí)給藥；個(gè)體化給藥；注意具體細(xì)節(jié)。節(jié)。 止痛藥物包括非甾體類抗炎止痛藥、

35、阿片類止痛藥、輔助用止痛藥物包括非甾體類抗炎止痛藥、阿片類止痛藥、輔助用藥。藥。常用非甾體類抗炎藥包括：乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸鈉、常用非甾體類抗炎藥包括：乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸鈉、吲哚美辛、萘普生、塞來(lái)昔布、氯諾昔康等。吲哚美辛、萘普生、塞來(lái)昔布、氯諾昔康等。常用阿片類止痛藥包括：?jiǎn)岱染忈屍?、芬太尼透皮貼劑、羥考酮常用阿片類止痛藥包括：?jiǎn)岱染忈屍?、芬太尼透皮貼劑、羥考酮控釋片、嗎啡即釋片、可待因、美沙酮等。哌替啶不宜用于癌痛控釋片、嗎啡即釋片、可待因、美沙酮等。哌替啶不宜用于癌痛治療。治療。輔助用藥包括三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥類藥、神經(jīng)弛緩劑、輔助用藥包括三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥類藥、

36、神經(jīng)弛緩劑、糖皮質(zhì)激素類等。糖皮質(zhì)激素類等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第32頁(yè)，共54頁(yè)非甾體類抗炎藥是骨轉(zhuǎn)移疼痛藥物止痛治療的基礎(chǔ)用藥，當(dāng)止痛效非甾體類抗炎藥是骨轉(zhuǎn)移疼痛藥物止痛治療的基礎(chǔ)用藥，當(dāng)止痛效果不佳或出現(xiàn)中重度疼痛時(shí)，推薦聯(lián)用阿片類止痛藥。果不佳或出現(xiàn)中重度疼痛時(shí)，推薦聯(lián)用阿片類止痛藥。選擇阿片緩釋劑按時(shí)用藥，有利于持續(xù)緩解骨疼痛。然而，骨選擇阿片緩釋劑按時(shí)用藥，有利于持續(xù)緩解骨疼痛。然而，骨轉(zhuǎn)移疼痛患者在持續(xù)慢性疼痛的同時(shí)，大約轉(zhuǎn)移疼痛患者在持續(xù)慢性疼痛的同時(shí)，大約 63% 63% 的骨轉(zhuǎn)移患者的骨轉(zhuǎn)移患者伴有突發(fā)性（爆發(fā)性）疼痛。伴有突發(fā)性（爆發(fā)性）疼痛。對(duì)頻繁發(fā)作的突發(fā)性疼痛的患者，可以通

37、過(guò)增加止痛藥的按時(shí)用對(duì)頻繁發(fā)作的突發(fā)性疼痛的患者，可以通過(guò)增加止痛藥的按時(shí)用藥劑量來(lái)緩解。藥劑量來(lái)緩解。對(duì)少數(shù)患者則無(wú)法通過(guò)增加止痛藥按時(shí)用藥劑量控制疼痛，對(duì)少數(shù)患者則無(wú)法通過(guò)增加止痛藥按時(shí)用藥劑量控制疼痛，甚至因無(wú)法耐受藥物不良反應(yīng)而不能增加按時(shí)用藥的劑量。甚至因無(wú)法耐受藥物不良反應(yīng)而不能增加按時(shí)用藥的劑量。控制突發(fā)性疼痛的主要方法是備用速效或短效止痛藥，單次用藥控制突發(fā)性疼痛的主要方法是備用速效或短效止痛藥，單次用藥劑量一般為日用劑量的劑量一般為日用劑量的 5%-10%5%-10%?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第33頁(yè)，共54頁(yè)對(duì)于難治的突發(fā)性疼痛患者，可考慮使用患者自控藥泵法給對(duì)于難治的突發(fā)性疼痛患者，

38、可考慮使用患者自控藥泵法給藥。發(fā)生神經(jīng)病理性疼痛時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情選擇輔助用藥。藥。發(fā)生神經(jīng)病理性疼痛時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情選擇輔助用藥。例如出現(xiàn)灼痛、墜脹痛等表現(xiàn)時(shí)，可選擇合用阿米替例如出現(xiàn)灼痛、墜脹痛等表現(xiàn)時(shí)，可選擇合用阿米替林、去甲替林或多慮平等三環(huán)類抗抑郁劑；出現(xiàn)電擊樣林、去甲替林或多慮平等三環(huán)類抗抑郁劑；出現(xiàn)電擊樣疼痛或槍擊樣疼痛等表現(xiàn)時(shí)，可選擇聯(lián)用加巴噴丁或卡疼痛或槍擊樣疼痛等表現(xiàn)時(shí)，可選擇聯(lián)用加巴噴丁或卡馬西平等抗驚厥劑。馬西平等抗驚厥劑。止痛藥可與雙膦酸鹽類、放療等方法綜合治療。止痛藥可與雙膦酸鹽類、放療等方法綜合治療?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第34頁(yè)，共54頁(yè)五、乳腺癌骨改良藥物臨床應(yīng)用五、乳腺癌骨

39、改良藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)專家共識(shí)（一）雙膦酸鹽的共性和個(gè)性（一）雙膦酸鹽的共性和個(gè)性1 1作用原理：雙膦酸鹽是焦膦酸鹽分子的穩(wěn)定類似物。破作用原理：雙膦酸鹽是焦膦酸鹽分子的穩(wěn)定類似物。破骨細(xì)胞聚集于礦化骨基質(zhì)后，通過(guò)酶水解作用導(dǎo)致骨重吸收骨細(xì)胞聚集于礦化骨基質(zhì)后，通過(guò)酶水解作用導(dǎo)致骨重吸收而雙膦酸鹽可以抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨重吸收作用，還可以抑而雙膦酸鹽可以抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨重吸收作用，還可以抑制破骨細(xì)胞成熟，抑制成熟破骨細(xì)胞的功能，抑制破骨細(xì)胞在制破骨細(xì)胞成熟，抑制成熟破骨細(xì)胞的功能，抑制破骨細(xì)胞在骨質(zhì)吸收部位的聚集，抑制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、浸潤(rùn)和黏附于骨基骨質(zhì)吸收部位的聚集，抑制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、浸

40、潤(rùn)和黏附于骨基質(zhì)。質(zhì)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第35頁(yè)，共54頁(yè)2 2適應(yīng)證：適應(yīng)證：(1) (1) 高鈣血癥；高鈣血癥；(2) (2) 骨痛；骨痛；(3) (3) 治療和預(yù)防治療和預(yù)防 SREsSREs。SREs SREs （骨相關(guān)事件）對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量具有（骨相關(guān)事件）對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量具有至關(guān)重要的影響，它包括病理性骨折、脊髓壓迫、為了緩解至關(guān)重要的影響，它包括病理性骨折、脊髓壓迫、為了緩解骨痛或預(yù)防和治療病理性骨折或脊髓壓迫而進(jìn)行放療、骨骼骨痛或預(yù)防和治療病理性骨折或脊髓壓迫而進(jìn)行放療、骨骼手術(shù)、改變抗癌方案以治療骨痛、惡性腫瘤所致高鈣血癥。手術(shù)、改變抗癌方案以治療骨痛、惡性

41、腫瘤所致高鈣血癥。目前在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中使用骨改良藥物的主要目的是治療和預(yù)防目前在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中使用骨改良藥物的主要目的是治療和預(yù)防 SREsSREs，減少抗腫瘤治療引起的骨丟失，減少抗腫瘤治療引起的骨丟失 (CTIBL)(CTIBL)，提高骨密度，提高骨密度 (BMD)(BMD)。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第36頁(yè)，共54頁(yè)臨床研究證實(shí)雙膦酸鹽可以有效治療乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移。正如英國(guó)國(guó)臨床研究證實(shí)雙膦酸鹽可以有效治療乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移。正如英國(guó)國(guó)家臨床推薦治療方案研究所（家臨床推薦治療方案研究所（NICENICE）的建議，這類藥物目前正被廣）的建議，這類藥物目前正被廣泛用于治療晚期乳腺癌的骨并發(fā)癥。泛用于治療晚期乳

42、腺癌的骨并發(fā)癥。而隨后的臨床研究證明，雙膦酸鹽可以預(yù)防乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者發(fā)生而隨后的臨床研究證明，雙膦酸鹽可以預(yù)防乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者發(fā)生 SREsSREs。所以乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，如果預(yù)期的生存期所以乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，如果預(yù)期的生存期3 3 個(gè)月，且肌酐低于個(gè)月，且肌酐低于 3.0 mg/dl3.0 mg/dl，在治療病情所需的化療和激素治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)給，在治療病情所需的化療和激素治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予雙膦酸鹽治療。予雙膦酸鹽治療?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第37頁(yè)，共54頁(yè)3 3臨床用藥及使用方法：臨床用藥及使用方法：雙膦酸鹽化學(xué)結(jié)構(gòu)中與中心碳原子連接的側(cè)鏈不同，雙膦酸鹽類雙膦酸鹽化學(xué)結(jié)構(gòu)中與中心碳原子連接的側(cè)鏈不

43、同，雙膦酸鹽類藥物的臨床活性和功效亦有所不同。藥物的臨床活性和功效亦有所不同。第一代雙膦酸鹽以氯膦酸二鈉為代表，這些藥物在第一代雙膦酸鹽以氯膦酸二鈉為代表，這些藥物在 30 30 年前年前進(jìn)入臨床使用。進(jìn)入臨床使用。用量和用法：氯膦酸二鈉目前有靜脈、口服用量和用法：氯膦酸二鈉目前有靜脈、口服 2 2 種制劑可供選擇，雙種制劑可供選擇，雙膦酸鹽口服制劑方便在家用藥，也方便和口服化療藥物和內(nèi)分泌藥?kù)⑺猁}口服制劑方便在家用藥，也方便和口服化療藥物和內(nèi)分泌藥物聯(lián)合使用。物聯(lián)合使用?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第38頁(yè)，共54頁(yè)臨床上也可以先采用靜脈滴注氯膦酸二鈉臨床上也可以先采用靜脈滴注氯膦酸二鈉 400 mg/d4

44、00 mg/d，連用，連用 3d3d，而后口服氯膦酸二鈉，而后口服氯膦酸二鈉 1600 mg/d1600 mg/d，共，共 3-4 3-4 周作為周作為 1 1 個(gè)周期個(gè)周期的用法。的用法。氯膦酸二鈉主要經(jīng)腎臟清除，因此，在氯膦酸二鈉治療過(guò)程中一氯膦酸二鈉主要經(jīng)腎臟清除，因此，在氯膦酸二鈉治療過(guò)程中一定要維持足夠的水份攝入。定要維持足夠的水份攝入。氯膦酸二鈉膠囊應(yīng)整粒吞服。氯膦酸二鈉膠囊應(yīng)整粒吞服。任何情況下不能將氯膦酸鹽與含有鈣或其他二價(jià)陽(yáng)離子的牛任何情況下不能將氯膦酸鹽與含有鈣或其他二價(jià)陽(yáng)離子的牛奶、食物或藥物同服，因?yàn)樗鼈儠?huì)減少氯膦酸鹽的吸收。奶、食物或藥物同服，因?yàn)樗鼈儠?huì)減少氯膦酸鹽的

45、吸收。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第39頁(yè)，共54頁(yè)第二代是含氮的雙膦酸鹽包括帕米膦酸二鈉、阿侖膦酸鈉，第二代是含氮的雙膦酸鹽包括帕米膦酸二鈉、阿侖膦酸鈉，這些藥物抑制骨吸收的體外活性作用要強(qiáng)于第一代藥物。這些藥物抑制骨吸收的體外活性作用要強(qiáng)于第一代藥物。用量和用法：帕米膦酸鹽靜脈滴注，每次用量和用法：帕米膦酸鹽靜脈滴注，每次 60-90 mg60-90 mg，輸注，輸注時(shí)間不短于時(shí)間不短于 2h2h，每，每 3-4 3-4 周用藥周用藥 1 1 次。次?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第40頁(yè)，共54頁(yè)第三代為具有雜環(huán)結(jié)構(gòu)的含氮雙膦酸鹽第三代為具有雜環(huán)結(jié)構(gòu)的含氮雙膦酸鹽唑來(lái)膦酸唑來(lái)膦酸和不含環(huán)狀結(jié)構(gòu)含和不含環(huán)狀結(jié)構(gòu)含氮的氮的伊

46、班膦酸伊班膦酸，作用強(qiáng)度和療效比第二代進(jìn)一步提高。，作用強(qiáng)度和療效比第二代進(jìn)一步提高。用量和用法：唑來(lái)膦酸鹽用量和用法：唑來(lái)膦酸鹽 4 mg4 mg，靜脈滴注，靜脈滴注 15 min15 min每每 3-4 3-4 周周注射注射 1 1 次。伊班膦酸鹽次。伊班膦酸鹽 6 mg6 mg，靜脈滴注，靜脈滴注 15 min15 min，每，每 3-4 3-4 周周注射注射 1 1 次。次。(1) (1) 伊班膦酸治療轉(zhuǎn)移性骨?。撼Ｒ?guī)劑量為伊班膦酸治療轉(zhuǎn)移性骨?。撼Ｒ?guī)劑量為 6 mg6 mg，每，每 3-4 3-4 周靜注周靜注 1 1 次，每次靜注不短于次，每次靜注不短于 15 min15 min。

47、(2) (2) 伊班膦酸負(fù)荷劑量（伊班膦酸負(fù)荷劑量（loading doseloading dose）：伊班膦酸負(fù)荷劑量）：伊班膦酸負(fù)荷劑量可快速緩解伴有嚴(yán)重疼痛的轉(zhuǎn)移性骨痛患者，使用方法：可快速緩解伴有嚴(yán)重疼痛的轉(zhuǎn)移性骨痛患者，使用方法：6 6 mg/dmg/d，連續(xù)，連續(xù) 3d 3d 靜注，以后每靜注，以后每 3-4 3-4 周常規(guī)使用周常規(guī)使用 6mg/ 6mg/ 次。次。伊班膦酸目前在國(guó)外有靜脈、口服伊班膦酸目前在國(guó)外有靜脈、口服 2 2 種制劑可供選擇，靜脈滴種制劑可供選擇，靜脈滴注注 6 mg 6 mg 伊班膦酸和口服伊班膦酸和口服 50 mg 50 mg 伊班膦酸療效相當(dāng)，而口服

48、制劑伊班膦酸療效相當(dāng)，而口服制劑可方便在家用藥，也方便和口服化療藥物和內(nèi)分泌藥物聯(lián)合使可方便在家用藥，也方便和口服化療藥物和內(nèi)分泌藥物聯(lián)合使用。用?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第41頁(yè)，共54頁(yè)（二）骨改良藥物的使用適應(yīng)證（二）骨改良藥物的使用適應(yīng)證和用藥時(shí)機(jī)（表和用藥時(shí)機(jī)（表 1 1）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第42頁(yè)，共54頁(yè)單個(gè)隨機(jī)臨床研究提示，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移需接受雙膦酸鹽單個(gè)隨機(jī)臨床研究提示，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移需接受雙膦酸鹽治療者也可考慮地諾單抗（治療者也可考慮地諾單抗（denosumabdenosumab，地諾塞麥），地諾塞麥）120 mg120 mg，每，每 4 4 周給藥周給藥 1 1 次，皮下注射治療。次，皮下注射

49、治療。由于皮下注射方便，且治療期間無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)腎功能，地由于皮下注射方便，且治療期間無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)腎功能，地諾單抗為骨轉(zhuǎn)移患者提供了一種新的治療選擇。諾單抗為骨轉(zhuǎn)移患者提供了一種新的治療選擇。目前中國(guó)大陸上市臨床研究正在進(jìn)行。目前中國(guó)大陸上市臨床研究正在進(jìn)行。每種骨改良藥物均不可與其他種類骨改良藥物聯(lián)合每種骨改良藥物均不可與其他種類骨改良藥物聯(lián)合使用。使用。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第43頁(yè)，共54頁(yè)1 1在使用雙膦酸鹽前，應(yīng)該檢測(cè)患者血清電解質(zhì)水平，重點(diǎn)關(guān)在使用雙膦酸鹽前，應(yīng)該檢測(cè)患者血清電解質(zhì)水平，重點(diǎn)關(guān)注血肌酐、血清鈣、磷酸鹽、鎂等指標(biāo)。注血肌酐、血清鈣、磷酸鹽、鎂等指標(biāo)。2 2臨床研究表明第一代氯膦酸

50、鹽、第二代帕米膦酸鹽和第三代唑來(lái)臨床研究表明第一代氯膦酸鹽、第二代帕米膦酸鹽和第三代唑來(lái)膦酸和伊班膦酸鹽都有治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的作用，都可以用于治療膦酸和伊班膦酸鹽都有治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的作用，都可以用于治療高鈣血癥、骨痛、預(yù)防和治療高鈣血癥、骨痛、預(yù)防和治療 SREsSREs。已有臨床研究結(jié)果顯示，第三。已有臨床研究結(jié)果顯示，第三代雙膦酸鹽唑來(lái)膦酸和伊班膦酸有療效更好、毒性更低和使用更方代雙膦酸鹽唑來(lái)膦酸和伊班膦酸有療效更好、毒性更低和使用更方便的優(yōu)點(diǎn)。便的優(yōu)點(diǎn)。3 3選擇藥物治療應(yīng)考慮患者的一般狀況和疾病的總體情況及同時(shí)接選擇藥物治療應(yīng)考慮患者的一般狀況和疾病的總體情況及同時(shí)接受的治療。靜脈內(nèi)

51、使用唑來(lái)膦酸和伊班膦酸具有輸液時(shí)間更短的優(yōu)受的治療。靜脈內(nèi)使用唑來(lái)膦酸和伊班膦酸具有輸液時(shí)間更短的優(yōu)勢(shì)。勢(shì)。4 4雙膦酸鹽可以與放療、化療、內(nèi)分泌治療、止痛藥聯(lián)合使雙膦酸鹽可以與放療、化療、內(nèi)分泌治療、止痛藥聯(lián)合使用。用。（三）骨改良藥物的使用方法及注意事項(xiàng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第44頁(yè)，共54頁(yè)5 5長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽聯(lián)合治療時(shí)應(yīng)每日補(bǔ)充鈣和維生素長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽聯(lián)合治療時(shí)應(yīng)每日補(bǔ)充鈣和維生素 D D，劑量為，劑量為鈣鈣 1200-1500 mg/d 1200-1500 mg/d 及維生素及維生素 D3 400-800 IUD3 400-800 IU。6 6在輕、中度腎功能不全（肌酐清除率在輕、中度腎功

52、能不全（肌酐清除率 30ml/min 30ml/min）的患者中無(wú)）的患者中無(wú)需調(diào)整劑量，但嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率需調(diào)整劑量，但嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率30 ml/min30 ml/min）的患者，）的患者，應(yīng)根據(jù)不同產(chǎn)品的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行劑量調(diào)整或延長(zhǎng)輸注時(shí)間。肌酐清除率應(yīng)根據(jù)不同產(chǎn)品的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行劑量調(diào)整或延長(zhǎng)輸注時(shí)間。肌酐清除率 30 ml/min 30 ml/min 或透析患者，在接受地諾單抗治療時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，以防低或透析患者，在接受地諾單抗治療時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，以防低鈣血癥發(fā)生。鈣血癥發(fā)生。7 7鑒于有文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)患者在長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽后有發(fā)生下頜骨壞鑒于有文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)患者在長(zhǎng)期使用雙膦酸

53、鹽后有發(fā)生下頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)，所以使用雙膦酸鹽前應(yīng)進(jìn)行口腔檢查，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)念A(yù)防性死的風(fēng)險(xiǎn)，所以使用雙膦酸鹽前應(yīng)進(jìn)行口腔檢查，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療，用藥期間注意每日口腔清潔，盡量避免包括拔牙等口腔手術(shù)。治療，用藥期間注意每日口腔清潔，盡量避免包括拔牙等口腔手術(shù)。如用藥期間無(wú)誘因或口腔操作后出現(xiàn)頜面部骨暴露、不能愈合，應(yīng)盡如用藥期間無(wú)誘因或口腔操作后出現(xiàn)頜面部骨暴露、不能愈合，應(yīng)盡早聯(lián)系專科醫(yī)生處理。早聯(lián)系專科醫(yī)生處理?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第45頁(yè)，共54頁(yè)（四）用藥時(shí)間及停藥指征（四）用藥時(shí)間及停藥指征1 1用藥時(shí)間：研究證明，雙膦酸鹽用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌已有用用藥時(shí)間：研究證明，雙膦酸鹽用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌已有

54、用藥藥 2 2 年以上的安全性數(shù)據(jù)，因此臨床實(shí)踐中推薦用藥時(shí)間可達(dá)年以上的安全性數(shù)據(jù)，因此臨床實(shí)踐中推薦用藥時(shí)間可達(dá) 2 2 年甚至更長(zhǎng)時(shí)間，但應(yīng)根據(jù)患者安全性和臨床獲益情況采用合年甚至更長(zhǎng)時(shí)間，但應(yīng)根據(jù)患者安全性和臨床獲益情況采用合理的用藥時(shí)間。理的用藥時(shí)間。根據(jù)骨轉(zhuǎn)移和骨丟失治療目的的不同，推薦不同的雙膦酸鹽根據(jù)骨轉(zhuǎn)移和骨丟失治療目的的不同，推薦不同的雙膦酸鹽用藥時(shí)間：臨床對(duì)于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者推薦使用用藥時(shí)間：臨床對(duì)于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者推薦使用 2 2 年，年，3-4 3-4 周給藥周給藥 1 1 次，但是臨床實(shí)踐中應(yīng)該鼓勵(lì)在安全有效的情況下持次，但是臨床實(shí)踐中應(yīng)該鼓勵(lì)在安全有效的情況下持續(xù)

55、應(yīng)用。而針對(duì)乳腺癌患者預(yù)防由于續(xù)應(yīng)用。而針對(duì)乳腺癌患者預(yù)防由于 CTIBL CTIBL 導(dǎo)致的骨丟失則推導(dǎo)致的骨丟失則推薦使用薦使用 5 5 年，每年給藥年，每年給藥 2 2 次。次?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第46頁(yè)，共54頁(yè)雙膦酸鹽有時(shí)可能成為骨轉(zhuǎn)移患者在停用化療后唯一保留的全雙膦酸鹽有時(shí)可能成為骨轉(zhuǎn)移患者在停用化療后唯一保留的全身用藥，維持治療期間可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥間期。身用藥，維持治療期間可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥間期。2 2停藥指征：停藥指征：(1) (1) 使用中監(jiān)測(cè)到不良反應(yīng)，且明確與雙膦酸鹽相關(guān)。使用中監(jiān)測(cè)到不良反應(yīng)，且明確與雙膦酸鹽相關(guān)。(2) (2) 治療過(guò)治療過(guò)程中出現(xiàn)腫瘤惡化，出現(xiàn)其他臟器轉(zhuǎn)移并危及

56、生命。程中出現(xiàn)腫瘤惡化，出現(xiàn)其他臟器轉(zhuǎn)移并危及生命。(3) (3) 臨床醫(yī)生認(rèn)為需要時(shí)。臨床醫(yī)生認(rèn)為需要時(shí)。(4) (4) 需要指出的是經(jīng)過(guò)其他治療后骨痛緩解，不是停藥指需要指出的是經(jīng)過(guò)其他治療后骨痛緩解，不是停藥指征。征?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第47頁(yè)，共54頁(yè)（五）骨生化標(biāo)志物的作用（五）骨生化標(biāo)志物的作用骨生化標(biāo)志物可反映骨轉(zhuǎn)移過(guò)程中骨吸收和形成的速度，骨生化標(biāo)志物可反映骨轉(zhuǎn)移過(guò)程中骨吸收和形成的速度，提示骨破壞和修復(fù)程度。提示骨破壞和修復(fù)程度。研究顯示基線和治療中的骨標(biāo)志物水平研究顯示基線和治療中的骨標(biāo)志物水平 如骨吸收標(biāo)志物如骨吸收標(biāo)志物 I I 型膠原型膠原 N N 末端肽（末端肽（ NTX

57、NTX）水平、骨生成標(biāo)志物骨特異性）水平、骨生成標(biāo)志物骨特異性堿性磷酸酶（堿性磷酸酶（BAPBAP）等）等 與骨轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后相關(guān)。與骨轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后相關(guān)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第48頁(yè)，共54頁(yè)一項(xiàng)對(duì)接受唑來(lái)膦酸治療的乳腺癌患者一項(xiàng)對(duì)接受唑來(lái)膦酸治療的乳腺癌患者 2 2 年的生存數(shù)據(jù)的年的生存數(shù)據(jù)的回顧性分析顯示：唑來(lái)膦酸治療回顧性分析顯示：唑來(lái)膦酸治療 3 3 個(gè)月后基線高個(gè)月后基線高 NTX NTX 正正常化的患者較未能正?；幕颊咚劳鲲L(fēng)險(xiǎn)低，提示唑來(lái)?；幕颊咻^未能正?；幕颊咚劳鲲L(fēng)險(xiǎn)低，提示唑來(lái)膦酸治療膦酸治療 NTX NTX 正常化可改善患者生存。正?；筛纳苹颊呱?。但該結(jié)果還有待進(jìn)一步前瞻性、隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證實(shí)。但該結(jié)果還有待進(jìn)一步前瞻性、隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證實(shí)。目前乳腺癌雙膦酸鹽治療中骨標(biāo)志物可作為參考指標(biāo)，專目前乳腺癌雙膦酸鹽治療中骨標(biāo)志物可作為參考指標(biāo)，專家組不建議臨床常規(guī)使用。家組不建議臨床常規(guī)使用?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第49頁(yè)，共54頁(yè)（六）發(fā)生（六）發(fā)生 SREs SREs 后是否換藥預(yù)后是否換藥預(yù)防防 SREs SREs 再次發(fā)生的問(wèn)題再次發(fā)生的問(wèn)題如果在應(yīng)用膦酸鹽過(guò)程中發(fā)生了某些特殊的如果在應(yīng)用膦酸鹽過(guò)程中發(fā)生了某些特殊的 SREsSREs（高鈣、骨手（高鈣、骨手術(shù)、放療），作為臨床研究的觀察終點(diǎn)會(huì)停止使用該類藥術(shù)、放療），作為臨床研究