微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核

1、微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核三峽大學(xué)第三臨床學(xué)院三峽大學(xué)第三臨床學(xué)院葛洲壩中心醫(yī)院骨外科葛洲壩中心醫(yī)院骨外科前 言 脊柱結(jié)核在我國仍然是一種常見多發(fā)疾病，尤其在一些醫(yī)療條件不好的偏遠地區(qū)，患者往往經(jīng)濟條件很差。 近年來我科利用骨科微創(chuàng)技術(shù)在脊柱結(jié)核的治療方面做了一些嘗試和探索，取得了較好的臨床療效和患者的滿意度，現(xiàn)報告如下；目 錄 典型病例介紹 治療、操作過程 床邊治療情況 討論典型病例介紹典型病例資料一 女性 54歲 退休 腰腿痛半年，加重伴右下肢活動受限1月 結(jié)核PPD實驗陽性 血沉26mm/h 其他實驗室檢查無明顯異常術(shù)前CT表現(xiàn)有明顯骨質(zhì)破壞術(shù)前CT顯示明顯椎旁膿腫術(shù)前MR檢查顯示

2、骶前及腰大肌膿腫術(shù)前患者右下肢屈曲不能伸直術(shù)前患者右下肢屈曲不能伸直典型病例資料二 女性 36歲 職員 腰腿痛半年，加重伴右下肢活動受限1月，發(fā)現(xiàn)右腹股溝區(qū)包塊3日 結(jié)核PPD實驗陽性 血沉24mm/h 其他實驗室檢查無明顯異常術(shù)前X線平片檢查腰椎病變術(shù)前CT顯示的右髂窩膿腫術(shù)前CT顯示骨質(zhì)破壞、椎旁膿腫等治療前后影像學(xué)資料對比病例一 治療前 治療后三個月 治療后六個月 顯示骨質(zhì)破壞有明顯修復(fù)病例二 置管治療術(shù)后 治療后一個月治療、操作過程術(shù)前準備 胸部CT 已行標準抗結(jié)核治療 常規(guī)肝腎功能等實驗室術(shù)前檢查 鏈霉素過敏實驗術(shù)中操作術(shù)前CT定位并于體表標記穿刺器械穿刺前CT定位局麻下行椎間隙穿刺

3、術(shù)中CT顯示穿刺針逐級擴張逐級擴張后CT顯示置管置管后CT顯示細管及粗管影術(shù)后CT顯示引流管位置顯示管端到達椎體前緣引流縫合固定引流管手術(shù)結(jié)束時置管情況細管粗細套管細管術(shù)后處理 細管為注藥管：早異煙肼推入0.1 ，晚阿米卡星推入0.1，3個月后停用阿米卡星。 粗細套管為引流管：0.3異煙肼和0.4阿米卡星一起稀釋為500ml，持續(xù)沖洗2月，顏色正常，夾閉觀察無反復(fù)后拔除。 繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物治療，療程12-18個月床邊治療情況術(shù)后早期由醫(yī)生進行細管內(nèi)注藥經(jīng)過訓(xùn)練患者可以自行注藥經(jīng)過訓(xùn)練患者可以自行注藥經(jīng)過訓(xùn)練患者可以自行注藥經(jīng)過訓(xùn)練患者可以自行注藥術(shù)后6個月 可站立1小時多 步行2公里以上 復(fù)

4、查肝功能正常討 論外科治療在脊柱結(jié)核治療方法中的地位 脊柱結(jié)核是個全身性疾病,全身抗結(jié)核藥物治療是根本治療方法。 重手術(shù)輕藥物治療這是一個老問題。 外科治療僅為整個藥物治療過程中某一階段的輔助療法。 手術(shù)后仍然需要藥物治療直至治愈。脊柱結(jié)核的外科治療史 方先之等.骨、關(guān)節(jié)結(jié)核處理的檢討.中華醫(yī)學(xué)雜志,1951,37(7):571-574 方先之等.骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除療法.中華外科雜志.1957,6(2):90-122 Hodgson AR, Stock FE. Anterior spinal fusion a preliminary communication on the radical t

5、reatment of Potts disease and Potts paraplegia. Br J Surg. 1956 Nov;44(185):266-75. Hodgson AR, Stock FE, Fang HS, Ong GB. Anterior spinal fusion. The operative approach and pathological findings in 412 patients with Potts disease of the spine. Br J Surg. 1960 Sep;48:172-8. 脊柱結(jié)核治療的選擇常規(guī)的脊柱結(jié)核的治療方法手術(shù)治療

6、手術(shù)治療保守治療保守治療創(chuàng)新的脊柱結(jié)核的治療方法保守治療保守治療微創(chuàng)治療微創(chuàng)治療手術(shù)治療手術(shù)治療現(xiàn)今指導(dǎo)方向 郭巨靈，張光鉑，吳啟秋的三篇專著是中國骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療的階段性總結(jié)。 開放手術(shù)效果提高難度加大、風(fēng)險提高、費用昂貴 微創(chuàng)手術(shù)效果提高難度降低、風(fēng)險降低、費用便宜方先之方先之1957郭巨靈郭巨靈1974吳啟秋吳啟秋2006張光鉑張光鉑2007脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)的發(fā)展 病灶清除病椎切除矯形重建。優(yōu)點：提高療效，加快康復(fù) 問題：1、各種并發(fā)癥；2、手術(shù)費用 不是批判內(nèi)固定，而是批判不合理的內(nèi)固定。增加費用，增加了手術(shù)的風(fēng)險。 51家醫(yī)院1601/1836例（87.2）開放手術(shù)為什么前輩選擇了開

7、放手術(shù) 印度是保守的治療方法 就我們國情來說，沒有條件的照樣是保守治療 壞死、空洞和死骨不是開放手術(shù)的指征 臨床經(jīng)常遇見保守治愈的病例脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)傳統(tǒng)脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)竇道形成病灶清除經(jīng)皮清除+局部化療 病灶置管 局部用藥 不清死骨(一期死骨) 合并感染腰椎結(jié)核治療的爭議 中文全文數(shù)據(jù)庫：1994-2009有關(guān)腰椎結(jié)核共96篇文獻-幾乎統(tǒng)統(tǒng)與手術(shù)治療有關(guān)結(jié) 論 50年來發(fā)病率、構(gòu)成比、合并癥、治愈率等發(fā)生了重大變化 已經(jīng)突破單純手術(shù)的途徑 手術(shù)方法的突破 治療理念的突破 微創(chuàng)技術(shù)是未來希望脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療發(fā)展史Pombo1993引流的方法治療脊柱結(jié)核膿腫Jeanneret和Magerl在1994

8、年報告灌注沖洗的方法治療脊柱感染性疾病。Din 等2002年報告CT引導(dǎo)下引流的方法治療脊柱結(jié)核張西峰等2003年報告了：局部持續(xù)化療和持續(xù)引流治療脊柱結(jié)核. .中國脊柱脊髓雜志.2003,13(11):656-9秦世炳等.小切口單純膿腫清除治療脊柱結(jié)核112例分析.中國脊柱脊髓雜志.2005,15(3):141-3為什么選擇微創(chuàng)治療 目前流行的脊柱結(jié)核治療原則和方法目前流行的脊柱結(jié)核治療原則和方法值值得商榷得商榷 脊柱結(jié)核是炎癥病灶，不必施行治療腫瘤性疾病方法病灶切除、病椎切除、Tomita（En bloc）等方法微創(chuàng)脊柱結(jié)核外科治療觀點F 提高病灶內(nèi)藥物濃度，不必施行徹底的病灶清除F 階梯

9、治療和續(xù)貫治療，避免一次到位和終極手術(shù)F 活動期脊柱結(jié)核開放治療的目的：解除神經(jīng)壓迫F 矯形和穩(wěn)定脊柱，二期手術(shù)更加安全提高病灶內(nèi)藥物濃度的意義 頓服的目的是什么？提高病灶內(nèi)藥物濃度！ 聯(lián)合的目的是什么？補充無法進一步提高的藥物濃度！ 微創(chuàng)提高了病灶內(nèi)藥物濃度的結(jié)果是什么？提高了治愈率；降低了藥物毒副作用；降低了開放手術(shù)率！微創(chuàng)手術(shù)局部化療的機理Plasma 1ug/mlFocal 0.5ug/mlYan BY tuberculosis. Beijing. 2003, P27Injection 50mg/ml5-100,000 timesIrrigation 1mg/ml1-2,000 tim

10、es 提高病灶內(nèi)藥物濃度提高病灶內(nèi)藥物濃度 及時終止病灶的病理變化及時終止病灶的病理變化 持續(xù)治療持續(xù)治療目前脊柱結(jié)核分型方法1、病理分型：增生為主、滲出為主、壞死為主2、X線片：邊緣型、中央型、骨膜下型、附件型3、CT：碎裂型、溶骨型、邊緣型局灶硬化型4、MRI：早期診斷、晚期隨訪5、影像學(xué)分型 Oguz E, Int Orthop. 2008 32:127-33 沒有畸形、20度脊柱結(jié)核病灶處于活動期的診斷臨床表現(xiàn)：低熱、盜汗、乏力、倦怠、食欲差、消瘦、貧血等。腰背僵、局部扣痛、拾物試驗陽性、寒性膿腫和竇道。無或有脊柱畸形和脊髓神經(jīng)損傷癥狀。MRI：病灶部位受累的椎體異常信號、膿腫。血沉：

11、異?；蛘?。病理檢查：除外腫瘤，抗酸染色陽性或陰性細菌培養(yǎng)：結(jié)核桿菌陽性或陰性各種抗結(jié)核治療有效 脊柱結(jié)核處于穩(wěn)定期的診斷臨床表現(xiàn)：有脊柱結(jié)核藥物、手術(shù)治療病史，沒有結(jié)核病臨床表現(xiàn)如：消瘦、低熱等，沒有局部扣痛、腰背僵，無或有畸形和脊髓神經(jīng)損傷癥狀。MRI：病灶部位受累的椎體信號與正常椎體相同。血沉：正常。病理檢查：除外腫瘤，抗酸染色陰性。細菌培養(yǎng)：結(jié)核桿菌陰性不需要抗結(jié)核治療。脊髓神經(jīng)損傷的診斷 截癱主要針對頸椎、胸椎和胸腰段而言，脊髓受壓后導(dǎo)致?lián)p傷平面一下的感覺、運動、括約肌功能障礙。 根性刺激癥狀的重要性低于脊髓壓迫癥。椎體破環(huán)導(dǎo)致的脊柱不穩(wěn)，下肢保護性功能受限不是截癱。 脊髓損傷程度按照2000年美國脊髓損傷學(xué)會（ASIA）提出的國際脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類標準判斷。微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)癥微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)治療活動期有神經(jīng)壓迫癥狀活動期有神經(jīng)壓迫癥狀目前微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核的方法 病灶、膿腫穿刺置管、引流 小開窗椎管內(nèi)減壓病灶清除置管引流術(shù) 經(jīng)皮外固定 經(jīng)皮椎間植骨術(shù)微創(chuàng)治療的