壓瘡案例分析

1、時(shí)間時(shí)間事件經(jīng)過(guò)事件經(jīng)過(guò)2013、7、10入院壓瘡評(píng)分22分，給與褥瘡氣墊減輕局部受壓，告知患者臥床期間可以在床上變換體位2013、7、17患者病情平穩(wěn)，改為二級(jí)護(hù)理，但考慮患者不經(jīng)常下地活動(dòng)，故繼續(xù)使用褥瘡氣墊2013、7、2116pm夜班護(hù)士接班時(shí)發(fā)現(xiàn)氣墊充氣不足，巡查原因未果，就未再繼續(xù)查找。2013、7、227am患者主訴右側(cè)髖部疼痛，查其原因發(fā)現(xiàn)有一1*2cm水泡，立刻給與消毒、抽水、無(wú)菌敷料保護(hù)詢(xún)問(wèn)患者壓瘡原因：主訴電視在右側(cè)，為看電視長(zhǎng)期選擇右側(cè)臥位要因要因分析分析護(hù)理人員評(píng)估不足壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，長(zhǎng)期有強(qiáng)迫體位，未給與重視思想缺乏重視對(duì)二級(jí)患者重視不夠宣教不夠病情恢復(fù)后未再加強(qiáng)

2、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的宣教要因要因分析分析患者方面強(qiáng)迫體位因電視固定在床頭右側(cè)，患者大部分時(shí)間全是右側(cè)臥位以方便看電視，未重視長(zhǎng)期一個(gè)體位會(huì)發(fā)生壓瘡要因要因分析分析管理方面風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)弱對(duì)已損壞的儀器設(shè)配未及時(shí)報(bào)廢更新重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)控不到位對(duì)恢復(fù)期的患者缺乏重視要因要因分析分析設(shè)備方面電視安裝位置不方便患者觀(guān)看褥瘡氣墊質(zhì)量橡膠管接口處容易斷裂P P計(jì)劃計(jì)劃培訓(xùn)：培訓(xùn)：1 1、發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素評(píng)估、發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素評(píng)估2、不良事件發(fā)生的重要環(huán)節(jié)D實(shí)施請(qǐng)壓瘡護(hù)理小組老師講課護(hù)士長(zhǎng)-不良事件發(fā)生的原因C確認(rèn)全科護(hù)士能按計(jì)劃完成培訓(xùn)，自我認(rèn)識(shí)提高P P計(jì)劃計(jì)劃電視：聯(lián)系后勤是否可以改變位置電視：聯(lián)系后勤是否可以改變位置褥瘡氣墊：更換合適的廠(chǎng)家及規(guī)格D實(shí)施向后勤打報(bào)告，申請(qǐng)改建電視位置向器械科打報(bào)告：申請(qǐng)其他規(guī)格的氣墊C確認(rèn)后勤：暫時(shí)無(wú)法改建，唯有加強(qiáng)宣教氣墊：已更換不同規(guī)格的氣墊P P計(jì)劃計(jì)劃?rùn)z查科內(nèi)所有設(shè)備，不能出現(xiàn)損壞還繼檢查科內(nèi)所有設(shè)備，不能出現(xiàn)損壞還繼續(xù)使用現(xiàn)象續(xù)使用