AMI的心電圖應(yīng)用

1、2022-4-31急性心肌梗死中心電圖的應(yīng)用北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科 朱繼紅2022-4-32冠狀動脈的解剖2022-4-33n冠狀動脈充分灌注時，占心輸出量的510%，舒張期灌注占 2/3，收縮期灌注占 1/3n心肌單位組織供血量為68ml/100g，是骨骼肌供血的3040倍。 冠脈血供的臨床特點2022-4-34冠狀動脈供血分布1左室血供左室血供 冠狀動脈前降支的對角支 左室前壁 冠狀動脈回旋支 左室側(cè)壁 冠狀動脈后降支 左室后壁右室血供右室血供 冠狀動脈右室支 右室前壁 冠狀動脈銳緣支 右室側(cè)壁 冠狀動脈后降支 右室后壁2022-4-35冠狀動脈供血分布2室間隔血供室間隔血供 冠狀動脈前降

2、支的間隔支 室間隔乳頭肌血供乳頭肌血供 冠狀動脈前降支的對角支 前乳頭肌 冠狀動脈回旋支 右冠狀動脈 后前乳頭肌 2022-4-36冠狀動脈供血分布3竇房結(jié)血供 60%來自右冠狀動脈的冠狀支 40%來自左冠脈回旋支的左房前支房室結(jié)血供 90%來自右冠狀動脈 10%來自左冠狀動脈2022-4-37冠狀動脈供血比例冠狀動脈供血比例左室供血 供血支 對應(yīng)心電圖 部位 50% 前降支 V1V5 前壁 30% 回旋支 I、aVL、V6 側(cè)壁 20% 右冠狀動脈 II、III、aVF 下/后 心絞痛發(fā)作時，60%伴有心電圖改變，而可為之定位 2022-4-38心肌梗死心電圖改變的病理基礎(chǔ)2022-4-39

3、病理性Q波（QS波）nR波或r波消失變?yōu)镼波與S波融合時形成QS波nQ波的深度與心肌梗死的程度無關(guān)，V3、V4呈QS型時在Q波與正常的S波之間容易出現(xiàn)小切跡n左室肥厚、肺氣腫、左束支阻滯和B型預(yù)激綜合征時，在右胸導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)QS波2022-4-310病理性Q波（Q波的鏡像改變）n右胸導(dǎo)聯(lián)（V1V3）R波振幅的異常升高可能是正后壁壞死性Q的鏡像改變n在正后壁壞死性Q的形成過程中， V1V3的r波可以逐漸演變?yōu)樵龈叩腞波2022-4-311病理性Q波（q波消失）n正常I、aVL、V5和V6有小q波，為室間隔向量的投影，如果V5和V6導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失，則代表室間隔心肌壞死n在WPW綜合征和LBBB

4、時，V5和V6導(dǎo)聯(lián)可能沒有q波2022-4-312R波的改變n從V1到V5，r波到R波其幅度逐漸升高，如果出現(xiàn)遞增不良/逆向遞增則考慮有心梗發(fā)生nV1導(dǎo)聯(lián)的r波在短時間內(nèi)進行性升高，應(yīng)考慮正后壁壞死性Q的形成n非Q波心肌梗死伴隨STT的動態(tài)改變，可以沒有Q的出現(xiàn)，但R波可進行性下降2022-4-313ST段抬高nST段抬高的三大原因：急性心肌梗死、心包積液和變異性心絞痛nAMI的ST段和T波一致向上形成單向曲線nST段抬高一般在心梗后3小時出現(xiàn)，超過6個月考慮室壁瘤形成2022-4-314STST段抬高的三種形態(tài)段抬高的三種形態(tài)A A、上凹型；上凹型； B B、直線型；直線型； C C、上凸型

5、上凸型2022-4-315其他改變n當(dāng)室性早搏呈qR或QR型，即使沒有其他心電圖改變，也提示心肌梗死的存在n異常u波：負性的u波提示多支血管病變合并左前降支的嚴重病變2022-4-316病變血管的識別2022-4-317正常冠脈造影圖像2022-4-318下壁心梗n主要的病變血管為右冠狀動脈（80）和左回旋支n右冠病變： STST，和ST，STaVL，1mm. n加STV1提示近端右冠狀動脈閉塞伴右室梗塞 2022-4-319近端右冠病變右室梗死STST，和ST，STaVL，1mm加STV12022-4-3202022-4-321左回旋支n左回旋支病變： ST不大于ST，和STaVL為等電位線

6、或nSTV1,V2和ST，aVF提示左回旋支，亦可能遠端右冠狀動脈 2022-4-322ST不大于ST，和STaVL為等電位線或左回旋支閉塞，右冠通暢2022-4-3232022-4-324STV1,V2和ST，aVF右冠遠端病變2022-4-3252022-4-326右室梗死n常為近端右冠狀動脈閉塞n最敏感指征： STV4R1mm, T波直立，但梗塞后12小時大多消失；n另一指征： ST，aVF（STST）STV1 2022-4-327心電圖提示下壁心梗病變血管流程圖 ST段，STST 和，a VL ST段（1mm） 右冠狀動脈 另加，ST段，V1或/和V4R 近端右冠狀動脈伴右室梗塞 ST

7、段，a VL，V5, V6和ST段，V1, V2 ,V3左回旋支 是否2022-4-328前壁心梗1n左前降支閉塞：STV1，V2，V3n左前降近端支閉塞： STV1，V2，V3STaVLSTaVF，1mm;n第1對角支分出后的左前降支閉塞： STV1，V2，V3，無明顯下壁ST 2022-4-329STV1，V2，V3STaVLSTaVF，1mm左前降支近端閉塞2022-4-3302022-4-331前壁心梗2n遠于第1對角支分出后的左前降支閉塞： STV1,V2，V3，有下壁ST；分布于左室心尖下部；n近端左前降支閉塞伴室間隔前部梗塞： RBBBV1導(dǎo)R波前有Q波2022-4-332STV

8、1,V2，V3，有下壁ST第1對角支分出后左前降支閉塞2022-4-3332022-4-334RBBBV1導(dǎo)R波前有Q波左前降支近端閉塞伴室間隔前部梗塞2022-4-3352022-4-336心電圖提示前壁心梗病變血管流程圖 ST段，V1，V2，V3 ST段，V1（2.5mm）和右束支阻滯伴Q波或兩者ST段（1mm） ，aVFST段（1mm）或ST段，aVF近端左前降支動脈近端左前降支動脈遠端左前降支動脈2022-4-337病例-12022-4-338心電圖1（5月18日6:10am）2022-4-339心電圖2（5月18日7:56am）R 波變化ST-T變化2022-4-3405月18日8:

9、30am2022-4-341心電圖3（5月18日9:40am）2022-4-342前降支近端閉塞1002022-4-343病例-2n主訴主訴: 男性男性 71y ，抽搐，抽搐1hr，伴意識喪失，伴意識喪失2hrn現(xiàn)病史現(xiàn)病史:15hr前無明顯誘因出現(xiàn)抽搐伴意識喪失、前無明顯誘因出現(xiàn)抽搐伴意識喪失、尿失禁、無嘔吐、無口吐白沫、無發(fā)熱、無呼吸困尿失禁、無嘔吐、無口吐白沫、無發(fā)熱、無呼吸困難，約難，約1小時后抽搐停止，但仍神志不清小時后抽搐停止，但仍神志不清 2022-4-344既往史既往史n高血壓病高血壓病35年，間斷服用年，間斷服用“降壓降壓0號號”，半，半年前，就診我院改服年前，就診我院改服“

10、拜新同拜新同”“穗悅穗悅”等藥等藥物，血壓控制在物，血壓控制在150/90mmHg以下以下n1年半前患有年半前患有“急性腦出血急性腦出血”n1年前先后年前先后2次患次患“腦梗塞腦梗塞” 2022-4-345急診搶救室急診搶救室n頭顱頭顱CT 示示:橋腦、右顳枕交界區(qū)、雙側(cè)橋腦、右顳枕交界區(qū)、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)腔隙灶基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)腔隙灶軟化灶，腦白質(zhì)病，腦萎縮軟化灶，腦白質(zhì)病，腦萎縮 2022-4-346心梗三項心梗三項2022-4-3472007-6-5 22:012022-4-348急診八項急診八項(6月月5日日) BUN 5.6mmol/L Glu 14.28m

11、mol/L CRE 131umol/L Ca 2.21mmol/L K 3.68mmol/L Na 136.6mmol/L Cl 102.5mmol/L CO2 CP 17.0mmol/L2022-4-349診診 斷斷n疑診為疑診為 心肌梗死心肌梗死2022-4-350搶救室治療搶救室治療n甘露醇脫水降顱壓甘露醇脫水降顱壓n血栓通改善腦循環(huán)血栓通改善腦循環(huán)n醒腦靜醒腦醒腦靜醒腦n低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝2022-4-351入院入院n以以“抽搐原因待查：急性腦梗塞？癲癇抽搐原因待查：急性腦梗塞？癲癇?急性冠脈綜合癥？急性冠脈綜合癥？”收入急診監(jiān)護病房收入急診監(jiān)護病房nT：37.0,P：78次

12、次/分分 ,R：17次次/分分 nBP：143/95 mmHg ,余余(陰性陰性)n 2022-4-352輔輔 助助 檢檢 查查n血常規(guī)血常規(guī) WBC 11.95109/L NE% 88.21% Hb 143g/L PLT 150109/L2022-4-353心梗三項心梗三項2022-4-354急診八項急診八項(6月月9日日) BUN 3.0mmol/L Glu 5.28mmol/L CRE 80umol/L Ca 2.05mmol/L K 3.50mmol/L Na 139.4mmol/L Cl 107.1mmol/L CO2 CP 29.6mmol/L2022-4-355急診八項2022-

13、4-356凝血分析凝血分析 PT 11.3 s PT131% PT-INR 0.86 FIB 353mg/dl APTT 26.6s FDP80 TNI 30造影結(jié)果：左主干（造影結(jié)果：左主干（-），），LAD近段完全閉塞，近段完全閉塞，可見側(cè)枝循環(huán)可見側(cè)枝循環(huán)1支。支。LCX中段中段30-40%X25 mm，遠段，遠段70%X15mm。 RCA不光滑，不光滑，40%X15mm病例病例5病例病例6 2008-10-13 5:44am 女女 79y病例病例6 2008-10-13 6:49am病例病例7 2009-3-2 1:33 am男，男，32y，外地。主訴飲酒，外地。主訴飲酒后頭暈。既往體

14、健。查體后頭暈。既往體健。查體未見異常。多次心梗三項未見異常。多次心梗三項均陰性。均陰性。病例病例7 2009-3-2 2:30am病例病例7 2009-3-2 5:30am此后多次心梗三項均陰此后多次心梗三項均陰性性,多次心電圖與本圖相多次心電圖與本圖相似。不同意住院或者似。不同意住院或者PCI。3天后自行離院。天后自行離院。病例病例8 2009-3-9 0:30am男，男，52y，左胸痛，左胸痛1小時。三高小時。三高病史。入院病史。入院BP 140/90mmHg病例病例8 2009-3-9 2:00am病例病例8 2009-3-9 4:08am病例病例8 2009-3-9 6:40am病例

15、病例8心梗三項結(jié)果心梗三項結(jié)果病例病例9 2009-3-9 8:10am胸痛胸痛2小時。既往冠小時。既往冠心病史。救護車圖。心病史。救護車圖。病例病例9 2009-3-9 8:44am入院后即刻入院后即刻2022-4-389入院后心梗三項均正常。入院后心梗三項均正常。造影結(jié)果：造影結(jié)果：左主干狹窄左主干狹窄80-90%,前降支近段前降支近段100%堵塞。堵塞。回旋支狹窄回旋支狹窄80-90%.右冠右冠100%堵塞（陳舊）。造影時堵塞（陳舊）。造影時發(fā)生室顫，搶救無效發(fā)生室顫，搶救無效病例病例9 造影結(jié)果造影結(jié)果2022-4-390左束支阻滯和心肌梗死2022-4-391LBBB心電圖改變機制1

16、n左束支阻滯，間隔的激動自右向左，在V1導(dǎo)聯(lián)形成小的Q波，而在V6導(dǎo)聯(lián)形成R波2022-4-392LBBB心電圖改變機制2n雖然右室的心室肌很少，但右室的激動較左室提前，因此在V1導(dǎo)聯(lián)仍可以形成一個較小R波成分，在V6導(dǎo)聯(lián)形成向下的S波成分（常表現(xiàn)為挫折）2022-4-393LBBB心電圖改變機制3n左室進一步除極引起V1導(dǎo)聯(lián)的S波和V6導(dǎo)聯(lián)的另一個R波n左束支阻滯常伴有側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（I、avL，V5、V6）T波倒置2022-4-394不完全左束支傳導(dǎo)阻滯2022-4-395竇性心律伴左束支傳導(dǎo)阻滯2022-4-396n在左束支阻滯或右室起搏時，右室激動早于左室激動，梗塞的左室激動發(fā)生較晚，并掩埋

17、與QRS波中，因此Q波不能用于診斷梗塞。2022-4-397左束支阻滯的心梗診斷指征n左束支阻滯時心梗的表現(xiàn)是ST段隨QRS矢量的同向變化： STV1,V2，V3或ST，aVF大于1mm,或STV5至少1mmn極不一致的ST偏移亦提示有左束支阻滯的心肌梗塞2022-4-398再灌注的心電圖表現(xiàn)2022-4-399n最佳指標： 溶栓后抬高的ST段下降；最高ST段下降70%，預(yù)后最好。n第二指標： 溶栓4小時內(nèi)，T波逆轉(zhuǎn)；4小時后T波逆轉(zhuǎn)屬心梗后自然演變，非再灌注好轉(zhuǎn)；2022-4-3100n再灌注心律失常 加速性室性自主心律（心率60-120次/分，）具有再灌注的很高特異性。這種心律屬良性心律，

18、不應(yīng)用藥物治療 孤立的室性早搏亦可看成再灌注心律失常n非再灌注心律失常： 多形性室速和室顫，多應(yīng)高度懷疑動脈持續(xù)閉塞，很少為再灌注心律失常 2022-4-3101急性心肌梗死伴發(fā)傳導(dǎo)障礙2022-4-3102下壁心肌梗死引起的傳導(dǎo)障礙2022-4-3103發(fā)生時間n早期：在梗塞的即時、數(shù)小時或數(shù)天以后 在急性下壁心肌梗塞頭2小時發(fā)生，機制為迷走神經(jīng)張力增高所致。24小時內(nèi)可緩解，對阿托品反應(yīng)很好。n后期：病程中進行性傳導(dǎo)延遲或阻滯 可自行緩解，如度房室傳導(dǎo)阻滯可變?yōu)槎?，再變?yōu)檎?。與水腫和局部腺苷堆積有關(guān)，對阿托品反應(yīng)很差，而氨茶鹼可能有效。2022-4-3104發(fā)生部位n房室結(jié)是主要病變部位

19、： 室性逸搏為窄QRS波群，40-60次/分。無癥狀，由于房室同步喪失，可有血液動力學(xué)異常。一般為一過性的、可在5-7天緩解，但亦可高達2周。n房室結(jié)以下部位阻滯： 室性逸搏呈寬QRS逸搏由于左前降支閉塞，損傷側(cè)支循環(huán)2022-4-3105處理原則n急性下壁心梗后頭數(shù)小時所發(fā)生的緩慢性心律失常對阿托品有效 n持續(xù)24小時或24小時后發(fā)生的緩慢心律失常，則對阿托品無效 n臨時起搏器指征：有血液動力學(xué)不穩(wěn)定、缺血惡化、室性心律失常；多在2周內(nèi)緩解，不需永久起搏器 2022-4-3106前壁心肌梗死n前壁心肌梗塞所伴隨的傳導(dǎo)疾患，不同于下壁心肌梗塞，不是迷走神經(jīng)張力增高所致，而是心肌內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)壞死。

20、n此類病變幾乎均為左前降支閉塞和室間隔壞死 2022-4-3107心電圖表現(xiàn)1nPR間期輕度延長常伴有寬QRS波（0.12秒），呈右束支阻滯型。nPR間期延長不是由于房室結(jié)缺血，因為多數(shù)人房室結(jié)的血流由右冠狀動脈供給。n通常，病變累及房室結(jié)以下傳導(dǎo)系統(tǒng)，室間隔壞死 2022-4-3108心電圖表現(xiàn)2n度房室傳導(dǎo)常為莫氏型，是發(fā)生與希氏束浦肯野氏束部位的阻滯n完全性房室阻滯是室間隔廣泛壞死所致，常突然發(fā)生于心梗后24小時內(nèi)，幾乎均先有右束支傳導(dǎo)阻滯伴有右（左）電軸偏移。n前壁心梗伴右束支阻滯，V1導(dǎo)的R波前有Q波（V1導(dǎo)呈QR型） 2022-4-3109心電圖表現(xiàn)3n 雙束支阻滯 左前束和右束支

21、的血流是由左前降支的室間隔支供給。n前部房室間隔梗塞可發(fā)生新的右束支阻滯及左前半（極少有左后半）阻滯。n前部房室間隔梗塞約有30%以上發(fā)生完全心臟阻滯 2022-4-3110心電圖表現(xiàn)4n雙束支阻滯加PR間期延長增加完全性房室阻滯的發(fā)生率。n不管事先有（無）右束支阻滯伴左前半阻滯，前壁心梗伴完全性房室阻滯的死亡率均在80%以上，其死亡率之高與廣泛心肌壞死，以至進行性泵衰竭有關(guān)。 2022-4-3111n對于前壁心梗病人，伴有PR間期延長、新發(fā)右束支阻滯伴左前半或左后半阻滯，應(yīng)安置臨時起搏器。n另一個安置起搏器的指征是左（右）束支交替阻滯。 2022-4-3112急性心肌梗塞安置臨時起搏器指南美

22、國心臟學(xué)協(xié)會和美國心臟學(xué)會2022-4-3113I級n心室停搏 n癥狀性心動過緩（竇性心動過緩、莫氏型阻滯伴低血壓）n雙束支阻滯是新的或任何期限（右束支阻滯伴左前（后）半阻滯或左束支阻滯）伴PR間期延長 n莫氏型傳導(dǎo)阻滯 2022-4-3114IIa級n新的或任何時間的RBBB和LAFB或LPFB nRBBB和PR間期延長 n新的或任何時間的LBBB n反復(fù)竇性停搏，對阿托品無效 2022-4-3115IIb級n任何時間的雙束支阻滯 n新的或任何時間的RBBB 2022-4-3116III級nPR間期延長 n度型房室傳導(dǎo)阻滯伴血液動力學(xué)正常 n加速自主性室性心律 n梗塞前已有束支阻滯或半束支阻

23、滯 2022-4-3117急性心肌梗死伴發(fā)快速心律失常2022-4-3118原因和機制n再灌注n自主神經(jīng)張力異常n血液動力學(xué)不穩(wěn)定 2022-4-3119竇性心動過速n原因：腎上腺能亢進 血液動力學(xué)衰竭 2022-4-3120心房顫動n原因：迷走張力增高、心房壓力升高心房梗塞或心包炎所致。n臨床意義：不管心梗部位在何處，發(fā)生房顫后預(yù)后不良 2022-4-3121室性早搏n很常見，但不意味著一定發(fā)生持續(xù)性室性心動過速，n不應(yīng)給予控制和治療 2022-4-3122持續(xù)性單形性室性心動過速n心率約150次/分以上n一般不會發(fā)生，除非是缺血區(qū)事先有瘢痕或大面積梗塞 2022-4-3123心室顫動n早期

24、室顫是缺血的表現(xiàn)，后期（2-3周后）室顫是進行性泵功能不全 n前壁心梗伴有右束支傳導(dǎo)阻滯、射血分數(shù)小于35%，在2-3周后發(fā)生可反復(fù)發(fā)生室速或室顫。n室顫在多數(shù)情況下是病變動脈缺缺乏再灌注，應(yīng)迅速評估，作心導(dǎo)管檢查 2022-4-3124心電圖診斷心梗的局限2022-4-3125n時間局限 心梗發(fā)生時間短，導(dǎo)致心電圖還來不及表現(xiàn)出來n范圍局限 心梗范圍小或只累及心內(nèi)膜形呈非Q波梗死時只表現(xiàn)為STT改變2022-4-3126n病情局限 復(fù)合性心梗，其部位正好對應(yīng)（如前壁后壁），或新發(fā)梗死與原有梗死部位對應(yīng)。由于梗死向量的抵消，導(dǎo)致心電圖上不出現(xiàn)病理性Q波，有時只表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓的壓低2022-4-3127n技術(shù)局限 由于阻塞血管的再通或側(cè)支循環(huán)的形成，壞死心肌細胞的電活動得以恢復(fù)，可以使Q波變小或消失，使得有正常心電圖的表現(xiàn)時卻不能否定心肌梗死2022-4-3128n臨床局限 心梗的診斷必須結(jié)合臨床，遇到診斷困難的病歷要結(jié)合臨床表現(xiàn)和酶學(xué)確診其他病例2008-12-16 13：26 男男 64 歲歲宋宋XX，女，女，84y，胸悶，胸悶2小時。小時。BP 180/80 mmHg。入院時心電圖較該圖改。入院時心電圖較該圖改善，心梗三項均陰性。家屬不同意繼續(xù)復(fù)查心電圖和