建設(shè)項(xiàng)目污水接管預(yù)審表

1、建設(shè)項(xiàng)目污水接管預(yù)審表錫濱排預(yù)（）第（）號(hào)申報(bào)單位填寫(xiě)欄第一聯(lián)（白）申報(bào)單位第二聯(lián)（黃）鎮(zhèn)排水主管部門第三聯(lián)（紅）區(qū)排水管理處項(xiàng)目名稱建設(shè)地點(diǎn)建設(shè)單位（蓋章）用地面積及性質(zhì)法人代表預(yù)計(jì)開(kāi)工日期聯(lián)系人（電話）申報(bào)材料（注明文號(hào)）：1、立項(xiàng)批文 2、規(guī)劃定點(diǎn)圖 3、其它：申報(bào)人簽字：會(huì)審單位填寫(xiě)欄會(huì)審意見(jiàn)和要求：1、該項(xiàng)目污水可接入 ，屬 污水處理廠收集范圍；2、該項(xiàng)目在辦結(jié)建筑工程施工許可證后，需及時(shí)辦理施工臨時(shí)排水許可；3、建設(shè)單位在完善該項(xiàng)目相關(guān)建設(shè)程序后，須及時(shí)負(fù)責(zé)辦理排水方案審查，本預(yù)審表不可作替代使用；4、設(shè)計(jì)、施工、驗(yàn)收嚴(yán)格執(zhí)行雨、污分流，排水附屬設(shè)施到位，投產(chǎn)后辦理排水許可；5、有

2、生產(chǎn)廢水、工業(yè)污水預(yù)處理后需接入污水管網(wǎng)的，須經(jīng)環(huán)境保護(hù)主管部門對(duì)預(yù)處理設(shè)施驗(yàn)收后辦理排水許可；6、其它：鎮(zhèn)截污管理主管部門鎮(zhèn)截污管理技術(shù)部門核準(zhǔn)單位填寫(xiě)欄區(qū)主管部門意見(jiàn)簽章：無(wú)錫市濱湖區(qū)行政服務(wù)中心住建局窗口電話：85865259 地址：滴翠路98號(hào)無(wú)錫市濱湖區(qū)住建局業(yè)務(wù)電話：81178723 81178725地址：金城西路500號(hào)無(wú)錫市濱湖區(qū)馬山街道業(yè)務(wù)電話：85991455 地址：梅梁路21號(hào)無(wú)錫市濱湖區(qū)胡埭鎮(zhèn)業(yè)務(wù)電話：85586899 地址：振胡路號(hào)臨時(shí)排水許可申請(qǐng)與現(xiàn)場(chǎng)情況表項(xiàng)目名稱建設(shè)單位（蓋章）第一聯(lián)（白）申報(bào)單位第二聯(lián)（黃）鎮(zhèn)排水主管部門第三聯(lián)（藍(lán)）區(qū)排水管理處建設(shè)地點(diǎn)施工單位

3、施工期限申請(qǐng)日期聯(lián) 系 人（建設(shè)方）（施工方）電話（建設(shè)方）（施工方）污水臨時(shí)排放情況一般要求1、施工許可證的具備情況（編號(hào)）2、預(yù)處理設(shè)施情況及現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)排水平面圖3、施工產(chǎn)生泥漿，需提供泥漿外運(yùn)的運(yùn)輸協(xié)議4、臨時(shí)接入污水管網(wǎng)的施工委托協(xié)議5、臨時(shí)排放接入點(diǎn)位置6、臨時(shí)排水（污水）接管協(xié)議產(chǎn)業(yè)廢水附加要求1、 預(yù)處理設(shè)施情況及工藝說(shuō)明2、 采樣井、流量計(jì)的設(shè)置情況3、水質(zhì)監(jiān)測(cè)報(bào)告臨時(shí)排水許可期限 年 月 年 月鎮(zhèn)截污管理主管部門鎮(zhèn)截污管理技術(shù)部門區(qū)排水處意見(jiàn)區(qū)主管部門意見(jiàn)無(wú)錫市濱湖區(qū)住建局業(yè)務(wù)電話：81178723，81178725，85865259（濱湖區(qū)行政服務(wù)中心窗口）排 水 方 案 申

4、 請(qǐng) 表申報(bào)單位填寫(xiě)欄第一聯(lián)（白）申報(bào)單位第二聯(lián)（黃）鎮(zhèn)排水主管部門第三聯(lián)（藍(lán)）區(qū)排水管理處 基本情況*單位名稱*單位地址*法定代表人*聯(lián)系電話*申請(qǐng)辦理人*聯(lián)系電話項(xiàng)目名稱建設(shè)地點(diǎn)用地面積*行業(yè)分類*污水性質(zhì)生活污水生產(chǎn)廢水工業(yè)污水*排水量（m3/d）*申請(qǐng)時(shí)間年月日所附材料目錄1、室外雨污水管方案平面圖2、管線綜合規(guī)劃圖3、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或核準(zhǔn)通知書(shū)4、該項(xiàng)目的環(huán)評(píng)批復(fù)5、其它：申請(qǐng)人簽章本申請(qǐng)人對(duì)上述情況及所提供材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。年月日排 水 方 案 審 批 意 見(jiàn)會(huì)審單位填寫(xiě)欄鎮(zhèn)截污管理主管部門鎮(zhèn)截污管理技術(shù)部門審批單位填寫(xiě)欄區(qū)主管部門審核意見(jiàn)簽章：基本情況欄中注*為必填項(xiàng)目。行業(yè)分

5、類中可選填：工業(yè)企業(yè)（）、機(jī)關(guān)事業(yè)單位（）、公用設(shè)施（）、新村小區(qū)（）、服務(wù)業(yè)-酒店餐飲（1）、服務(wù)業(yè)-浴場(chǎng)浴室（2）、服務(wù)業(yè)-汽車服務(wù)（3）、服務(wù)業(yè)-美容美發(fā)（4）、服務(wù)業(yè)-干洗（5）、其它服務(wù)業(yè)（6）。注：有生產(chǎn)廢水、工業(yè)污水預(yù)處理后需接入污水管網(wǎng)的，須經(jīng)環(huán)境保護(hù)主管部門對(duì)預(yù)處理設(shè)施驗(yàn)收后辦理排水許可。無(wú)錫市濱湖區(qū)住建局業(yè)務(wù)電話：81178723，81178725，85865259（濱湖區(qū)行政服務(wù)中心窗口）排水戶換證、過(guò)戶、變更申請(qǐng)審批表編號(hào)： 原單位名稱（蓋章）單位地址聯(lián)系電話、傳真申請(qǐng)內(nèi)容換證過(guò)戶變更新 單 位 名 稱經(jīng)辦人遞交的材料：1、原排水許可證原件2、水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告 3、排水許可

6、申請(qǐng)表（超過(guò)6個(gè)月的按新領(lǐng)證） 4、前兩個(gè)月的用水發(fā)票5、接管協(xié)議6、生產(chǎn)項(xiàng)目環(huán)評(píng)批復(fù)或環(huán)境影響登記表7、建設(shè)項(xiàng)目環(huán)保設(shè)施竣工驗(yàn)收意見(jiàn) （有生產(chǎn)廢水、工業(yè)污水預(yù)處理設(shè)施提供）8、工商部門核定的工商名稱材料9、其他本申請(qǐng)人對(duì)上述所遞交材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)申請(qǐng)單位法人代表：年月日現(xiàn)場(chǎng)查看情況：查看人：年月日部門意見(jiàn)：簽字：年月日審核意見(jiàn)：簽字： 年月日無(wú)錫市濱湖區(qū)住建局業(yè)務(wù)電話：81178723，81178725，85865259（濱湖區(qū)行政服務(wù)中心窗口）排 水 許 可 申 請(qǐng) 表申 請(qǐng) 人項(xiàng)目名稱法定代表人（自然人）聯(lián)系電話申請(qǐng)辦理人聯(lián)系電話住址（郵編）經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目（或產(chǎn)品）申 請(qǐng) 事 項(xiàng)城市排水許可 （生活污水 生產(chǎn)廢水 工業(yè)污水）申 請(qǐng) 時(shí) 間年 月 日用 水 總 量（m³/d）其中自備水源供水量（m³/d）排水量（m³/d）總量生活污水生產(chǎn)廢水工業(yè)污水排水口編號(hào)、數(shù)量排水方式所附材料目錄1、排水方案申請(qǐng)表 2、生產(chǎn)項(xiàng)目環(huán)評(píng)批復(fù)或環(huán)境影響登記表3、建設(shè)項(xiàng)目環(huán)保設(shè)施竣工驗(yàn)收意見(jiàn)（有生產(chǎn)廢水、工業(yè)污水預(yù)處理設(shè)施提供）4、接管協(xié)議 5、水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告6、危險(xiǎn)品處置協(xié)議 7、立項(xiàng)批文、營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件8、近期兩次自來(lái)水發(fā)票 9、末端接管施工合同10、竣工