護(hù)理記錄書寫

1、窗體頂端窗體底端護(hù)理記錄書寫實(shí)地訓(xùn)練班（三）沈陽市第五人民醫(yī)院 王璐學(xué)習(xí)內(nèi)容醫(yī)囑相關(guān)知識 體溫單相關(guān)知識危重患者護(hù)理記錄書寫要求一、醫(yī)囑相關(guān)知識何謂醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑內(nèi)容及起始，停止時間由醫(yī)師書寫。取消醫(yī)囑如何表示醫(yī)囑取消時，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生用紅色墨水筆，在執(zhí)行時間欄內(nèi)標(biāo)注“取消”字樣，并由下達(dá)或取消該醫(yī)囑的醫(yī)生簽名， 無需簽名。執(zhí)行醫(yī)囑簽名時注意的問題 1執(zhí)行同一時間、同一名醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑時，執(zhí)行 可在第一項(xiàng)及最后一項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)簽全名，并簽署具體執(zhí)行時間，其間可用“ 、”代替。執(zhí)行醫(yī)囑簽名時注意的問題2醫(yī)囑由醫(yī)護(hù)配合共同完成的：在醫(yī)囑單上簽名，在記錄中記為：于15：20

2、配合醫(yī)生予氣管切開藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果在醫(yī)囑中如何表示與記錄凡需做藥物過敏試驗(yàn)的醫(yī)囑,應(yīng)記錄在臨時醫(yī)囑單上,醫(yī)生在試敏藥物的后面畫蘭色“（）”。試敏后由操作者等兩人判定結(jié)果結(jié)果用紅色“+、”號記錄在“（）” 中，兩人筆簽全名。表示方法：協(xié)助判斷者/操作者。臨時醫(yī)囑規(guī)范樣例二、體溫單相關(guān)知識體溫單楣欄部分書寫要求 1用藍(lán)黑墨水筆逐項(xiàng)填寫齊全，入院時間以火車時間表示，年齡以周歲計算，嬰兒以足月計算，性別表示方法用“ ”；體溫單楣欄部分書寫要求 2體溫單需要更改診斷時，原診斷加括號，更改后的診斷寫在括號后面，例：（待查）肝膿腫，換體溫單時，括號部分不填寫。體溫單表格上部書寫要求 1第一頁第一格要填寫月、

3、日，以對角線表示，如:日/月，其余只寫日數(shù)，跨月時填寫月、日，跨年時填寫年、月、日，如:日/月-年，住院日數(shù)按順序依次填寫；體溫單表格上部書寫要求 2手術(shù)或分娩，于術(shù)日用紅墨水筆在“手術(shù)（分娩）后日期”欄填寫“手術(shù)”或“分娩”字樣，次日為第一日。如二次手術(shù)，于術(shù)日用紅墨水筆在“手術(shù)（分娩）后日期”欄填寫“手術(shù)（2）”字樣，以后依次填寫至術(shù)后14天止（特殊手術(shù)例外）。測量體溫時患者不在，在體溫單上如何體現(xiàn)應(yīng)告知住院患者每日護(hù)理活動的時間安排；測量體溫時患者不在，不久后返回， 要予以補(bǔ)測；患者未返回，要在體溫單的相應(yīng)時間空格欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆標(biāo)注“離院”字樣。何謂危重患者護(hù)理記錄單指 根據(jù)醫(yī)囑和病情

4、對危重患者住院期間護(hù)理過程的記錄。三、危重患者護(hù)理記錄如何確定書寫何種記錄單特級護(hù)理的患者；一級護(hù)理并有危重醫(yī)囑的患者  以上情況書寫危重護(hù)理記錄單，其他情況書寫一般患者護(hù)理記錄單。危重患者護(hù)理記錄書寫原則根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。如因搶救需補(bǔ)記，應(yīng)6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。實(shí)入量欄應(yīng)記錄的內(nèi)容患者飲食、飲水、輸入液體、輸入藥物記錄在實(shí)際入液量欄內(nèi)。出量欄應(yīng)記錄的內(nèi)容患者嘔吐物、滲出液、穿刺液、大小便量等，并將顏色、異常氣味、性狀、次數(shù)記錄于病情觀察欄內(nèi)。給液量與實(shí)入量的記錄方法記錄給液量時寫每種液體的名稱，記錄實(shí)入量時可簡寫為××組。給液量與實(shí)入

5、量的記錄方法危重患者輸液、給藥的記錄方法1所有用藥均應(yīng)記錄在出入量欄內(nèi)；藥物的用法、效果記錄在病情記錄欄內(nèi)。輸入液體余量的記錄方法只有一組液體，可記錄為“液體余量×× ml”。如為兩組液體，應(yīng)分別記錄液體組的主要藥名。如何對輸液液體進(jìn)行 記錄凡連續(xù)輸液，而當(dāng)班未能結(jié)束時，為使入量準(zhǔn)確，要記錄本班的實(shí)際入量及繼續(xù)給液量。如何書寫液體出入量匯總記錄液體出入總量每24小時進(jìn)行總結(jié)，每班小結(jié)一次，時間以本班次的工時數(shù)為界線；如何書寫液體出入量匯總記錄總結(jié)時以藍(lán)黑墨水占兩格，劃二條橫線，并在相應(yīng)欄內(nèi)書寫“××小時出入水量”字樣，并在相應(yīng)欄內(nèi)書寫出入液體的總量；按種

6、類記錄在病情欄內(nèi)。首次護(hù)理記錄書寫 內(nèi)容及層次(一)  首次護(hù)理記錄應(yīng)在本班內(nèi)完成。入院時間、入院方式、診斷；主訴不適癥狀；生命體征；護(hù)理查體獲得的陽性體征首次護(hù)理記錄書寫 內(nèi)容及層次 (二)生活自理情況（包括異常情況和殘疾）；護(hù)理級別；醫(yī)囑飲食要求；治療護(hù)理措施實(shí)施情況及效果；重要的告知項(xiàng)目、效果。危重患者首次護(hù)理記錄樣例1于急診心肺復(fù)蘇后，19：00由急診醫(yī)生護(hù)送，平車推入病房，診斷為“冠心病、急性前壁心肌梗塞、心功能IV級、心肺復(fù)蘇術(shù)后”，右手背留置一套管針，有兩組輸液，銀杏達(dá)莫組剩余510ml，多巴胺組剩余210ml，均以20gtt/min靜滴。神志不清，呈淺昏迷狀態(tài)，雙瞳孔

7、等大危重患者首次護(hù)理記錄樣例2正圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏，消瘦，平臥位，特級護(hù)理，禁食水，吸氧3L/min。查心電圖，微量血糖6.8mmol/L，采血查血?dú)夥治?，予血壓監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)護(hù)，示：竇律，偶發(fā)室早，每分鐘5個，SpO2 90%。告知家屬心電監(jiān)護(hù)、禁食水的意義，已了解。手術(shù)患者護(hù)理記錄的內(nèi)容方式及術(shù)式、清醒時間回病房后情況，如生命體征變化、傷口敷料有無滲出、輸液、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況、劑量和效果及患者自訴的感覺等；在全麻下行機(jī)器人輔助立體定向血腫抽吸術(shù)、置管引流術(shù)，于12：10術(shù)畢返回病房。處于氣管插管中，固定有效，取去枕平臥位。仍呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3.0mm

8、對光反射靈敏。頭部敷料清潔，包扎完好，引流管固定有效，左側(cè)肢體肌力V級，右側(cè)肌力I級。給予3L/min吸氧，心電、血壓、SpO2監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)示：竇律，SpO2 98%。特級護(hù)理，禁食水。以微量泵控制氣管內(nèi)滴藥，速度為7ml/h。仍于硝普鈉10ml/h靜脈泵入中。危重患者護(hù)理記錄何時更換為一般患者護(hù)理記錄單當(dāng)危重患者病情穩(wěn)定或醫(yī)囑改護(hù)理級別后，在記錄的末行注明更改的護(hù)理級別，另起一行在病情記錄欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)用“一般患者護(hù)理記錄單”并簽名之后用一般患者記錄單記錄患者狀況不可繼續(xù)將內(nèi)容再記錄在危重患者護(hù)理記錄單上。變換護(hù)理記錄單時的護(hù)理記錄樣例搶救護(hù)理記錄包括哪些內(nèi)容危重患者記錄的各項(xiàng)內(nèi)容；搶救時的各項(xiàng)治

9、療護(hù)理措施的時     間及效果等；搶救開始時間、死亡時間；  補(bǔ)寫記錄時應(yīng)寫明記錄時間及執(zhí)行醫(yī)囑時間。理化檢查結(jié)果應(yīng)否記錄與護(hù)理措施密切相關(guān)的陽性結(jié)果可記錄，同時要有相關(guān)的護(hù)理措施及健康教育。其它情況不記錄。長如何對危重患者記錄單進(jìn)行質(zhì)量控制每日晨對重?；颊卟榭粗笇?dǎo)，了解患者情況及責(zé)護(hù)工作完成狀況；當(dāng)日檢查、指導(dǎo)記錄質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。四、不可預(yù)測情況的護(hù)理記錄如搶救記錄未記完，患者家屬 要求封存所有記錄應(yīng)怎么做另建一病歷，取一記錄單寫明“搶救記錄因病志被封存，按規(guī)定，6小時之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，現(xiàn)補(bǔ)記如下”的字樣，應(yīng)詳細(xì)、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確反應(yīng)護(hù)理過程。與患者家屬發(fā)

10、生糾紛，醫(yī)療護(hù)理病歷被強(qiáng)行拿走應(yīng)如何處理及時與院有關(guān)部門聯(lián)系，由醫(yī)院解決或報警，說明情況，由 部門解決；患者返還病歷時勿接收，應(yīng)在有關(guān)管理部門人員審閱無缺損并記錄簽字后接收。液體中有異物，患者 家屬質(zhì)疑應(yīng)如何記錄可記錄為：于16：00患者發(fā)現(xiàn)輸液瓶內(nèi)有一小塊白色異物，考慮為瓶塞，家屬有疑問，已通知總值班，并將輸液瓶現(xiàn)場封存?；颊呶唇?jīng)醫(yī)護(hù)人員同意 自行離院如何記錄患者要求回家，應(yīng)由醫(yī)生告知病情決定是否準(zhǔn)假如未經(jīng)允許自行離院應(yīng)據(jù)實(shí)記錄記錄離院、返院時間，返回時的狀態(tài)。   護(hù)理記錄書寫實(shí)地訓(xùn)練班（四護(hù) 理 記 錄 書 寫沈陽市第五人民醫(yī)院     樸錦玉護(hù)理記錄的作用

11、保護(hù)患者的利益，規(guī)范護(hù)理行為，為患者的診斷、治療、會診提供依據(jù)。保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，作為糾紛時舉證的依據(jù)。一、概念一般患者護(hù)理記錄：指 根據(jù)醫(yī)囑和病情，對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄：指 根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護(hù)理過程的記錄。如何確定使用何種護(hù)理記錄單：特級護(hù)理的患者、一級護(hù)理并有危重醫(yī)囑的患者，用特殊患者護(hù)理記錄單。即下病危、病重通知、監(jiān)護(hù)以及大手術(shù)后需密切觀察病情的患者，其余用一般患者護(hù)理記錄單。護(hù)理記錄的書寫頻率如何確定頻率應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情。一級護(hù)理：病情變化隨時記錄，至少每班次記錄一次。二級護(hù)理：每周23次  護(hù)理及慢 的患者：每周一次一般患者護(hù)理

12、記錄單的組成首次記錄住院過程記錄轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄出院記錄首次護(hù)理記錄書寫要求新入院及轉(zhuǎn)入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點(diǎn)，應(yīng)在本班次內(nèi)完成記錄，白班、夜班均用藍(lán)黑墨水記錄；小黃本首次記錄的內(nèi)容及層次首次護(hù)理記錄應(yīng)在本班次內(nèi)完成，一般接完病人后應(yīng)做記錄。1、入院時間、入院方式、診斷；2、主訴不適癥狀；3、生命體征4、護(hù)理查體獲得的陽性體征；5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）6、護(hù)理級別；7、醫(yī)囑飲食要求8、治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果；9、重要的告知項(xiàng)目、效果。首次護(hù)理記錄規(guī)范樣例 12.4   5:30      于5：10平車推

13、入病房，診斷為“冠心病、高血壓 （極高危險組）、心功能級”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥?！盩36.0，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。 級護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護(hù)示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，采血標(biāo)本急檢腎功、離子。告知臥床休息，在床上進(jìn)食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識，患者及家屬表示了解。不規(guī)范案例2.4 5:30

14、0;   以“冠心病、高血壓 （極高危險組）、心功能級”為診斷入院。右手有一靜脈通路，靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min，入病房時液體剩余200ml?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。自訴“喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥。”T36.0，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。心電監(jiān)護(hù)示:竇律，心率110次/分。采血標(biāo)本急檢腎功、離子。 級護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，指導(dǎo)臥床休息，應(yīng)在床上進(jìn)食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識，患者及家屬表示了解。存在問題未記錄入院時間；未記錄入院方

15、式；內(nèi)容層次不清，混亂首次護(hù)理記錄規(guī)范樣例 210.25   9:00    于8：40扶入病房，診斷為“胃潰瘍”。既往胃潰瘍病史5年。自訴胃部燒灼感，伴惡心。T36.2，P72次分，R17次/分，Bp105/70mmHg。 級護(hù)理，普食。指導(dǎo)臥床休息，進(jìn)行入院宣教，告知留取血、尿、便標(biāo)本的注意事項(xiàng)，患者及家屬表示了解。首次護(hù)理記錄規(guī)范樣例 37.18 9:00      于8：30平車推入病房，診斷為“腦出血”。呈淺昏迷狀態(tài)，躁動，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3mm，對光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力 級，右側(cè)肢體肌力 級。心電監(jiān)護(hù)示：竇律。特級

16、護(hù)理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家屬同意后給予約束帶約束四肢。行術(shù)前準(zhǔn)備，頭部備皮，采血交錯送檢。硝普鈉以10ml/h輸液泵中。首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫，沒有則不寫。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院    心?；颊呓?jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院    腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)    嘔血病人在家嘔幾次，量多少重要提醒必須與病人溝通，了解病情，再做記錄，很有幫助。住院過程記錄針對首次記錄中患者健康問題的病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果。病情變化時：  患者的主訴  發(fā)生

17、變化的生命體征  護(hù)理查體獲得的陽性體征  針對病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果重要的健康教育內(nèi)容、效果樣例10.30 23:00      20:50自訴心慌、氣短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。給予5%GS20ml、西地蘭0.2mg、喘定0.25g以60ml/h靜脈泵入，沐舒坦4ml靜注，安慰患者不要緊張，并告知藥物的作用，已了解。21：30自訴心慌、氣短改善，仍咳嗽，咳痰費(fèi)力，排尿200ml。 P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意義，協(xié)助叩背排痰，咳出黃痰5

18、ml?，F(xiàn)自訴無心慌、氣短。安塞瑪組輸液結(jié)束。給予霧化吸入，告知霧化吸入的作用，患者表示了解。護(hù)理措施獨(dú)立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會陰護(hù)理等。執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施。合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等。效果：患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。健康教育：對常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目；對有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行

19、告知”；特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項(xiàng)目掌握情況；特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關(guān)人員反映并記錄；小帖士宣教項(xiàng)目的具體內(nèi)容，科室必須有，即作為健教資料，有明確的小題目。 長要負(fù)責(zé)做這件事。住院過程記錄中特殊情況的書寫每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目時間性護(hù)理操作手術(shù)患者護(hù)理記錄每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目時間性的護(hù)理操作如病情穩(wěn)定，可每班在 前總結(jié)性書寫護(hù)理的頻次、效果。如：需2小時翻身，不必每2小時記一次， 前記錄日間協(xié)助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫。  引流管：日間每2小時擠

20、壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml。手術(shù)患者護(hù)理記錄的內(nèi)容幾點(diǎn)回病房用的什么 方式，做的什么手術(shù)回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量。清醒時間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果患者自述的感覺次日手術(shù)者應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備，用藥及睡眠情況等手術(shù)護(hù)理記錄樣例12.12   13:30    在全麻下行“右肺上葉切除術(shù)”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，特級護(hù)理，禁食水，吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，Spo2

21、99%，切口敷料固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動在0至-20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時有34個氣泡溢出。轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容同首次護(hù)理記錄內(nèi)容 樣例：11.1   13:15      于12：45由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血。”于雙路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。自訴心慌、無力。精神萎糜，面色蒼白，特護(hù)，禁食水，吸氧2L/min。告知絕對臥床休息，安慰不要緊張，已了解。轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄樣例 21.

22、11 14：00      病人于14：00由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，由內(nèi)四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測血糖11.1mmol/L， T37.7 p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄患者轉(zhuǎn)出時的一般情況：生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心）患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施：心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療。將轉(zhuǎn)入的科室名稱轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 19.20 14:10    T36 ，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言

23、語流利，四肢肌力 級，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往。轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 21.11 13:30    T36 ，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。滴流已結(jié)束。 出院護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容及層次注明：預(yù)約出院出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。出院護(hù)理記錄樣例5.11 10:00   

24、   預(yù)約明日出院，指導(dǎo)家庭自備氧氣的應(yīng)用注意事項(xiàng)，指導(dǎo)室內(nèi)鍛煉，床邊活動防止摔倒等老年護(hù)理常識，患者及家屬表示了解。如何減輕護(hù)理記錄書寫負(fù)擔(dān)每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目時間性的護(hù)理操作護(hù)理小結(jié)（階段小結(jié)）合理運(yùn)用法律、法規(guī)賦予的修改方式護(hù)理小結(jié)的內(nèi)容及層次針對上次記錄中存在的健康問題的連續(xù)治療、護(hù)理措施及效果；患者的不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉(zhuǎn)歸；發(fā)生變化的生命體征、護(hù)理查體的陽性體征；針對病情變化或需要采取的治療、護(hù)理措施及效果；針對患者現(xiàn)有問題的健康教育、告知的主要內(nèi)容。法律、法規(guī)賦予的修改方式護(hù)理記錄書寫要求：1、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字上，不得采用刮、粘

25、、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2、上級護(hù)理人員有審查下級護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，修改時，用紅墨水在錯字上劃雙橫線，并在上方注明修改內(nèi)容日期、修改人員簽全名，以保持原記錄清楚、可辨?？偨Y(jié)：一般護(hù)理記錄的組成：首次護(hù)理記錄      住院過程記錄              轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄                        出院記錄一般護(hù)理記錄的主要特點(diǎn)用于一級護(hù)理、二級護(hù)理、 護(hù)理的病人；最多每班記錄一次，最少每周記錄一次；應(yīng)用的記錄方法有：  每日觀察的護(hù)理項(xiàng)目  時間性的護(hù)理操作  護(hù)理小結(jié)（階段總結(jié)）危重患者護(hù)理記錄特點(diǎn)用于下病危的、隨時觀察病情變化的患 者；應(yīng)注重體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)；頻次應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情；記錄應(yīng)到分。  要明確的兩個問題本班次內(nèi)完成的護(hù)理記錄新入院患者一級護(hù)理以上的患者手術(shù)前一天的患者，術(shù)后第一日的患者術(shù)中患者有侵入性特殊檢查和治療的患者有病情變化的患者長對護(hù)理記錄的質(zhì)量控制長有指導(dǎo)、管理責(zé)任；長要在患者入院、轉(zhuǎn)入的當(dāng)日檢查護(hù)理記錄，一級護(hù)理記錄每日檢