消化內(nèi)科主治醫(yī)師（中級(jí)）考試模擬試題

1、消化內(nèi)科主治醫(yī)師中級(jí)考試模擬試題歷年真題回憶Trousseau征是指胃癌患者伴有反復(fù)發(fā)作性血栓性靜脈炎微小胃癌是指小于05cm便潛血試驗(yàn)呈持續(xù)陽性常提示胃癌目前診斷胃癌可靠的手段是X線鋇餐檢查和胃鏡加活檢胃癌的主要轉(zhuǎn)移方式是淋巴轉(zhuǎn)移胃癌血行轉(zhuǎn)移最常累及的臟器是肝臟腸結(jié)核的好發(fā)部位為回盲部腸結(jié)核的預(yù)防重點(diǎn)是腸外結(jié)核特別是肺結(jié)核的早期診治不是增生型腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)以腹瀉為主腸結(jié)核手術(shù)治療適應(yīng)證不包括結(jié)核性腹膜炎輕、中型潰瘍性結(jié)腸炎治療的首選是水楊酸偶氮磺胺吡啶治療重型潰瘍性結(jié)腸炎應(yīng)首大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素選急性爆發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎患者，醫(yī)師首先應(yīng)做的是開始經(jīng)靜脈給于腎上腺皮質(zhì)激素不是重型潰瘍性結(jié)腸炎

2、的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一血清球蛋白30gL潰瘍性結(jié)腸炎不正確回腸末段病變嚴(yán)重哪項(xiàng)不是SASP的副作用不可逆性男性不育不支持潰瘍性結(jié)腸炎的診斷結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)有便血伴有腹瀉或便秘的病人首先應(yīng)做的檢查是直腸指檢柳氮磺胺吡啶治療潰瘍性結(jié)腸炎的機(jī)制是抑制炎癥反響結(jié)腸癌的高危疾病大腸息肉早期大腸癌病理組織正確的腫瘤局限于粘膜層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)展性大腸癌病理正確腫瘤侵入固有肌層不是結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移途徑胃轉(zhuǎn)移Crohn病多位于回腸末端及結(jié)腸起始部Crohn病與腸結(jié)核的最重要鑒別在于肉芽腫有無干酪壞死屬于炎癥性腸病IBD的是Crohn病不符合Crohn病病變呈連續(xù)性不是Crohn病的治療措施非甾體類抗炎藥上消化道出

3、血不正確嘔血均呈棕褐色消化道出血最常見的病因是消化性潰瘍功能性消化不良發(fā)病機(jī)制不正確主要與幽門螺桿菌感染有關(guān)正常結(jié)腸的根底電節(jié)律為6次分腸易激綜合征IBS最主要的病癥是腹痛滲透性腹瀉的兩大特點(diǎn)之一是禁食48小時(shí)后腹瀉停止或顯著減輕以水瀉、低血鉀、無胃酸或低胃酸為特征的是VIP瘤我國(guó)慢性腹瀉的病因占第一位的是感染性疾病服用硫酸鎂導(dǎo)致的腹瀉屬于滲透性腹瀉不屬于分泌性腹瀉的特點(diǎn)糞便的pH偏酸性診斷門高壓最有價(jià)值食管、胃底靜脈曲張肝硬化合并上消化道大出血經(jīng)止血后常可并發(fā)肝性腦病與原發(fā)性肝癌的發(fā)生關(guān)系最密切乙肝病毒感染血清中抗線粒體抗體陽性多見于原發(fā)性膽汁性肝硬化結(jié)核性腹膜炎的病理分型？對(duì)慢性胃炎分型無

4、意義的檢查上消化道造影診斷食管炎最準(zhǔn)確的方法內(nèi)鏡檢查+活檢鑒別良惡性潰瘍的最重要方法是胃黏膜組織病理學(xué)檢查突發(fā)右上腹劇痛伴血性腹水、休克，可能是肝癌結(jié)節(jié)破裂入腹腔急性胰腺炎發(fā)病起關(guān)鍵作用的酶是胰蛋白酶上消化道大量出血是指短期內(nèi)出血超出1000ml診斷腸易激綜合征最關(guān)鍵除外器質(zhì)性疾病小結(jié)節(jié)性肝硬化的典型病理改變?cè)偕Y(jié)節(jié)及假小葉形成胃癌的發(fā)生部位胃竇區(qū)最多肝昏迷病人前驅(qū)期一期)最早的臨床表現(xiàn)性格改變不屬于淤血性脾腫大的是Feltg 綜合征的脾腫大原發(fā)性肝癌的普查有價(jià)值的是AFP+超聲波檢查大量利尿及放腹水后，患者煩躁不安睡眠晝夜顛倒，為肝性腦病明確嘔血的原因，首選上消化道內(nèi)鏡檢查肝臟進(jìn)行性腫大出現(xiàn)

5、低血糖反響及紅細(xì)胞顯著升高，原發(fā)性肝癌克羅恩病的腹痛表現(xiàn)為餐后加重，排便后緩解伴皮膚瘙癢的肝硬化是原發(fā)性膽汗性肝硬化抗膽堿能藥不用于胃潰瘍門脈性肝硬化患者出現(xiàn)消化道出血時(shí)，可誘發(fā)肝昏迷的是未及時(shí)補(bǔ)充離子造成低鉀血癥腫大的肝臟外表聽到血管雜音：原發(fā)性肝癌不符合腸結(jié)核腹部腫塊特點(diǎn)：多與皮膚黏連并形成瘺管確診胃食管反流病最主要的檢查：內(nèi)鏡檢查+24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)有明顯膽汁反流選用嗎丁林慢性上腹痛伴上腹脹，造影示胃竇潰瘍。最正確處理：胃鏡檢查及黏膜活檢病理檢查男性飲酒20余年，查體：肝肋下2.0cm，脾肋下5.0cm.化驗(yàn)檢查示外周血三系減少。其主要原因?yàn)槠⒐δ芸哼M(jìn)腹痛脹痛，嘔吐物為宿食有振水音，轉(zhuǎn)

6、動(dòng)體位不能緩解。診斷消化性潰瘍合并幽門梗阻早期胃癌術(shù)后2月，查13C-UBT試驗(yàn)陽性。何種細(xì)菌感染幽門螺桿菌男性肝硬化3年，嘔血300ml，黑便3次約500 ml，不可能出現(xiàn)腹水減少肝硬化6年皮膚黏膜反復(fù)出現(xiàn)瘀斑及牙齦出血，化驗(yàn)血小板50×109/L，出血原因凝血因子合成障礙男性二周來發(fā)熱，排果醬樣暗紅色血便，每日45次，伴腹痛，病因阿米巴痢疾肝硬化3年，有少量腹水應(yīng)用利尿劑首選安體舒通上消化道大出血周圍循環(huán)衰竭：出血量20%消化道出血出現(xiàn)貧血的時(shí)間-34 小時(shí) 胃癌血行轉(zhuǎn)移最常見的部位-選肝？肺？體廋，腹痛，考慮胃癌，其 E4A 的檢查Crohn病最常見的并發(fā)癥是腸梗阻潰瘍性結(jié)腸炎

7、的主要臨床表現(xiàn)為粘液膿血便衡量消化道活動(dòng)性出血的指標(biāo)有：ESR。HABO。BUN,HCT,RET 非甾體類消炎藥引起胃炎的機(jī)制 幽門梗阻嘔吐 不正確的選項(xiàng)是？BE=6?幽門梗阻嘔吐的酸堿失衡：低氯低鉀消化道出血臨床最常見病因：消化道潰瘍慢性胃炎的診斷是根據(jù)：胃鏡 潰瘍性結(jié)腸炎的主要病理特點(diǎn)為病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層重度潰瘍性結(jié)腸炎的主要表現(xiàn)粘液膿血便，每日8次B12 缺乏那種胃炎 兩個(gè)英文的潰瘍：一個(gè)燒傷引起；一個(gè)神經(jīng)引起 最常轉(zhuǎn)移左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)那應(yīng)該是胃癌 pancost癌 反流性食管炎確診依據(jù)是內(nèi)鏡檢查 以下哪項(xiàng)提示萎縮性胃炎表現(xiàn)：無腺體 萎縮性胃炎 A 或 B 考了 1 分 十二

8、指腸潰瘍出血好發(fā)于前壁 急診胃鏡是指在出血 2448 小時(shí)內(nèi)行胃鏡檢查 早期胃癌：局限于粘膜肌層，不管有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 每天排一次便，消化道積血最快幾日排清:3 日 胃癌，低鈉血癥的原因?yàn)?SIADH 胃鏡見胃黏膜紅白相間以白為主，可見紫藍(lán)色血管的是:萎縮性胃炎 胃酸分泌少的是：萎縮性胃體胃炎 空腹胃酸增高：十二指腸潰瘍 診斷胃癌最重要：胃鏡 胃潰瘍 X 線指癥：龕影 不是胃癌：環(huán)堤 胃癌的腫瘤標(biāo)記物不是的選：胃蛋白酶原， 上消化道出血后氮質(zhì)血癥持續(xù)；出血持續(xù)上消化道大出血：1000ml上消化道出血停止：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞比容繼續(xù)下降潰瘍的機(jī)制 胃酸 胃蛋白酶NSAID最不良反響：胃腸道反響腹痛

9、，后臂痛：球部后壁潰瘍不是消化道出血活動(dòng)的指標(biāo)：ESR嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物病例：消化性潰瘍不會(huì)嘔血的是空腸出血上消化道鋇檢最能說明是胃癌的：輪廓內(nèi)不規(guī)那么高密度影胃癌檢查無意義的：AFP侵入性hp檢查：快速尿素酶胃體胃炎與自身免疫有關(guān)胃癌合并貧血不是潰瘍性結(jié)腸炎的病理表現(xiàn)節(jié)段性全壁炎十二指腸潰瘍大出血胃小凹延長(zhǎng)扭曲，囊性擴(kuò)張：MenetrieR胃主細(xì)胞壁細(xì)胞明顯減少：MenetrieR胃癌的X線表現(xiàn)萎縮性胃炎的X線表現(xiàn)對(duì)胃癌診斷無價(jià)值的是不需與潰瘍性結(jié)腸炎進(jìn)行鑒別診斷炎癥性假性息肉胃癌的血清學(xué)變化吐宿食是幽門管潰瘍?治療輕中度潰瘍性結(jié)腸炎的主要口服藥物有SASPTPOTBO意義最大的是?引起嘔血

10、的疾病，休克時(shí)的檢查，血壓上升后的檢查，血止后的檢查治療胃鏡下萎縮性胃炎特點(diǎn)胃鏡下淺表性胃炎特點(diǎn)萎縮性胃炎活檢表現(xiàn)胃鏡什么糜爛淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)？胃淋巴瘤？考了消化性潰瘍并出血DU并幽門梗阻返流性食管炎胃食管返流不存在的臨床表現(xiàn)反流PPI抗HP治療的機(jī)理上消化道出血不出現(xiàn)嘔血幽門螺旋桿菌非侵入性:13C尿素呼氣試驗(yàn)上消化道大出血考慮消化性潰瘍,應(yīng)先補(bǔ)充血容量,查胃鏡血常規(guī),胃壁柔軟,胃角潰瘍應(yīng)查HP和殺菌,用黏膜和制酸,食管癌的發(fā)病原因不是吸煙嘔吐有大量膽汁提示梗阻部位潰瘍形成的機(jī)制飲酒后出現(xiàn)的嘔血(病例)便血的原因:痔瘡胃角潰瘍?cè)缙谖赴┑臋z查方法胃癌診斷的酶 酶胃蛋白酶、均高與胃癌相關(guān)腹水酒后劇烈

11、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物病例； 噴門撕裂嘔吐膽汁： 十二直腸乳突部以下？克羅恩病節(jié)段性病理特點(diǎn):非干酪樣壞死結(jié)核性腹膜炎潰瘍性結(jié)腸炎診斷治療潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)性指標(biāo)滲出性腹瀉包括腹痛部位不定，壓痛點(diǎn)不固定的腸病急性胃腸炎病例查大便常規(guī)的疾病滲透性腹瀉病癥比體征多   腸動(dòng)脈梗阻？潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)的指標(biāo)；潰瘍性結(jié)腸炎的腹痛部位-左下腹部 潰瘍性結(jié)腸炎的好發(fā)部位-直腸和乙狀結(jié)腸 克隆病最常見的并發(fā)癥是-腸梗阻 VIP 瘤：分泌性；腸炎：滲出性； 運(yùn)動(dòng)型：甲亢 原發(fā)性膽汁性肝硬化-IgM 增高；酒精性肝硬化-IgG？IgA？增高 判斷是重型肝炎還是慢性重度肝炎。 酒精

12、對(duì)身體哪局部損害大 肝硬化升高-抗利尿激素 有個(gè)抽了三次胸水致肝性腦病的，其診斷，檢查血氨增高，治療不正確的肝性腦病氨對(duì)大腦的毒性作用：干擾腦的能量代謝 肝硬化最典型組織病理改變：假小葉和結(jié)節(jié)再生 肝性腦病有定向力、無撲翼震顫為 1 期 酒精性肝硬化肝性腦病肝硬化的分型不包括：選結(jié)節(jié)性肝硬化 Gilbert：攝取缺乏,Dubin-Johnson：排泌障礙 肝性腦病發(fā)病機(jī)制 肝硬化糖尿病特點(diǎn) 肝硬化內(nèi)分泌紊亂:ADH 升高 給出 LDH,蛋白數(shù)值:漏出液?滲出液 我國(guó)急性重癥肝衰竭的主要疾病:甲肝?乙肝? 藥物的作用機(jī)理如甲硝唑 乳果糖 支鏈氨基酸 肝癌：肝細(xì)胞性黃疸肝硬化升高-抗利尿激素門脈高

13、壓門脈直徑 13MM右上腹痛，發(fā)熱，后臂痛：需查B超膽汁淤積性黃疸：直接膽紅素增加，尿膽紅素陽性脾輕度腫大是不超過肋緣下2cm酒精性肝硬化肝臟結(jié)節(jié)的類型：小結(jié)節(jié)性肝硬化壞死后肝硬化肝臟結(jié)節(jié)的類型：大小結(jié)節(jié)混合型血吸蟲性肝硬化肝臟結(jié)節(jié)的類型原發(fā)性肝癌肝癌結(jié)節(jié)破裂出血蜘蛛痣的分布：上腔靜脈分布區(qū)膽汁淤積性黃疸：直接膽紅素增加，尿膽紅素陽性脾輕度腫大是不超過肋緣下2cm急性黃膽肝炎這題我選慢性肝炎中度，記得題目PTA 68不引起肝硬化 戊肝病毒？肝小葉形成：肝細(xì)胞壞死變性酒精中毒性腦病治療用藥右上腹痛，發(fā)熱，后臂痛：急性膽囊炎？肝硬化的失代償表現(xiàn)檢查黃疸；膽結(jié)石黃疸波動(dòng)性？酒精中毒的急性反響重度脾腫

14、大介于良性惡性的淋巴結(jié)腫大疾病病例上腹痛伴背部刀刺樣疼痛  膽囊炎急性肝衰竭的血氨多是正常的 急性重型肝炎最常見于哪型肝炎可能是乙肝 甲肝潛伏期：26w12w48w68w與肝硬化無關(guān)   五肝肝硬化假小葉機(jī)理肝硬化肝功能不全表現(xiàn)：出血蜘蛛痣不見于 面部急性胰腺炎考了幾個(gè)酶的作用：激肽釋放酶引起水腫和休克；脂肪酶參與脂肪壞死和液化；彈性蛋白酶引起出血和血栓Gullen征的原因：出血導(dǎo)致哪些因素可誘發(fā)胰腺炎引起急性胰腺炎的藥物胰腺炎預(yù)后無關(guān)的選項(xiàng)；低鈣。低血糖。甘油三酯。白蛋白。血淀粉酶引起胰腺炎的病因哪項(xiàng)不對(duì)：高胃壁素瘤血癥影響胰腺炎預(yù)后的因素：年齡大、低

15、血壓、低鈣、低白蛋白、低氧血癥急性胰腺炎-引起它的藥物：糖皮質(zhì)激素急性胰腺炎血脂肪酶升高的時(shí)間： a：36小時(shí)，b：2472小時(shí) c：36天 d:1周胰腺炎腹痛誘發(fā)ARDS時(shí)用什么治療方案是不恰當(dāng)?shù)模耗I上腺皮質(zhì)激素 慢性胰腺炎的并發(fā)癥 胰腺炎導(dǎo)致血管通透性增高的是激肽酶 急性胰腺炎的腹痛特點(diǎn)：飽餐后？慢性胰腺炎不常見并發(fā)癥：上消化道出血不過不是慢性胰腺炎五聯(lián)癥 ； 胰腺炎預(yù)后無關(guān):血糖 血脂肪酶:24-72H 抑制胰腺酶分泌:生長(zhǎng)抑素 診斷急性胰腺炎最準(zhǔn)確的檢查:血胰腺淀粉酶 不是胰腺炎原因的是：選口服避孕藥不屬于急性重癥胰腺炎的誘因 我覺得是低鈣血癥 消化內(nèi)科中級(jí)職稱考試筆記慢性胃炎(一)病

16、因1. 幽門螺桿菌HP感染是慢性胃炎最主要的病因，HP能長(zhǎng)期定居于胃竇粘膜小凹，分解尿素產(chǎn)生NH3，還有VagA蛋白，損傷上皮細(xì)胞，細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白引起炎癥反響。2. 自身免疫壁細(xì)胞損傷后，能作為自身抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體，致壁細(xì)胞減少，胃酸分泌減少，維生素B12吸收不良導(dǎo)致惡性貧血。 3. 十二指腸液反流，幽門括約肌松弛為原因之一，反流液能削弱粘膜屏障功能。另外，考生應(yīng)注意膽汁反流性胃炎的定義和常見部位。4. 其他因素。 (二)臨床分類。慢性胃炎為常見病，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率升高。1. 慢性胃竇炎(B型胃炎)常見，絕大多數(shù)由Hp感染所引起。2. 慢性胃體炎(A型胃炎)少見，主

17、要由自身免疫反響引起。病變主要是胃體和胃竇，本型常有遺傳因素參與發(fā)病。(三)臨床表現(xiàn)病程遷延多無明顯病癥，局部有消化不良的表現(xiàn)。(1)有上腹飽脹不適，以進(jìn)餐后加重，(2)無規(guī)律性隱痛、噯氣、反酸、燒灼感，食欲不振、惡心、嘔吐等。 (3)少數(shù)可有上消化道出血表現(xiàn)，一般為少量出血，A型胃炎可出現(xiàn)明顯厭食和體重減輕，可伴有貧血。典型惡性貧血可出現(xiàn)舌炎，舌萎縮和周圍神經(jīng)病變?nèi)缢闹杏X異常，特別在兩足。(四)診斷確診主要依賴胃鏡檢查和胃粘膜活檢。常用輔助檢查有：1 胃液分析：A型胃酸缺乏。B 型不影響胃酸分泌。2 血清學(xué)。3 Hp檢測(cè)，可做Hp抗體測(cè)定。4 維生素B12吸收試驗(yàn)。(五)A型胃炎和B型胃炎

18、鑒別要點(diǎn)(重要考點(diǎn))1. A型胃炎均有胃酸缺乏，B型胃炎不影響胃酸分泌，有時(shí)反而增多，假設(shè)G細(xì)胞大量喪失，那么胃酸分泌可降低。2. A型胃炎血清中促胃液素水平明顯升高。可測(cè)得抗壁細(xì)胞抗體(約90)和抗內(nèi)因子抗體(約75)，維生素B12明顯缺乏，常有惡性貧血。B型胃炎時(shí)，G細(xì)胞的破壞程度決定血清促胃液素下降水平。血清中亦可有抗壁細(xì)胞抗體的存在(約30)，但滴度低。(六)治療對(duì)Hp(幽門螺虷菌)感染引起的慢性胃炎，特別在有活動(dòng)性者，應(yīng)予鏟除治療。以膠體鉍劑為根底和以質(zhì)子泵抑制劑為根底的兩大類，即一種膠體鉍劑或一種質(zhì)子泵抑制劑再加上假設(shè)干種抗菌藥物進(jìn)行治療。對(duì)未能檢出Hp的慢性胃炎，如因非甾體抗炎藥

19、引起，應(yīng)即停服并用抗酸藥或硫糖鋁等來治療；因膽汁反流，可用鋁碳酸鎂或氫氧化鋁凝膠、硫糖鋁來吸附。有胃動(dòng)力學(xué)的改變，可服多潘立酮(domperidone)或西沙必利(cisapride)作對(duì)癥處理。有煙酒嗜好者，應(yīng)囑戒除。另外，多吃新鮮蔬菜、水果，少吃煙薰、腌制食品，有助于疾病治療。B型萎縮性胃炎不宜吃醋類酸性食品。A型胃炎無特異治療。有惡性貧血時(shí)，注射維生素B12后可很快獲得糾正。胃食管反流病和食管癌一、胃食管反流病GERO,gastroesophageal,reflexdisease胃食管反流病是指過多胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等病癥，并可導(dǎo)致食管炎和咽、喉、氣道等食管以外的組織損

20、害。臨床分反流性食管炎和內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病，我國(guó)發(fā)病率低于西方國(guó)家。(一)病因胃食管反流病是多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病，發(fā)病是抗反流防御機(jī)制下降和反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用的結(jié)果。1. 食管抗反流屏障(1)LES和LES壓：LES是食管末端34cm長(zhǎng)的環(huán)形括約肌，正常人靜息時(shí)此括約肌壓力(LES壓)為1030mmHg為一高壓帶，防止胃內(nèi)容物進(jìn)入食管。食物、藥物如鈣通通阻帶劑，地西泮等、腹內(nèi)壓增高、胃內(nèi)壓增高均可影響LES壓相應(yīng)降低而導(dǎo)致胃食管反流。(2)一過性LES松弛，TIFSR(transit lower esophageal sphincter relaxation)是引起胃食

21、管反流的主要原因。 (3)裂孔疝，可因加重返流并降低食管對(duì)酸的去除致病。2. 食管酸去除正常情況下，容量去除是食管廓清的主要方式，如反流物反流，那么刺激食管引起繼發(fā)蠕動(dòng)，減少食管內(nèi)酸性物質(zhì)容量。3. 食管粘膜防御食管粘膜對(duì)反流物有防御作用，稱為食管粘膜組織抵抗力。4. 胃排空延遲可促進(jìn)胃內(nèi)容物食管反流。(二)臨床表現(xiàn)1. 燒心和反酸燒心是指胸骨后劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上伸延。常在餐后1小時(shí)出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)加重。反酸常伴有燒心。2. 吞咽困難和吞咽痛食管功能紊亂引起者，呈間歇性；食管狹窄引起者、持續(xù)加重。嚴(yán)重食管炎或食管潰瘍伴吞咽疼痛。 3. 胸骨后痛疼痛發(fā)生在胸骨后或劍突下，

22、嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后，此時(shí)酷似心絞痛。4. 其他癔球癥定義考生要牢記，名詞解釋，咽喉炎、聲嘶。反流物吸入氣管，肺可反復(fù)發(fā)生肺炎。(三)并發(fā)癥1. 上消化道出血可有嘔血和(或)黑糞，每日出血超過50ml，可出現(xiàn)黑便。2. 食管狹窄是嚴(yán)重食管炎表現(xiàn)，纖維組織增生，瘢痕狹窄，嚴(yán)重影響功能。3. Barrett 食管(重要的名詞解釋)在食管粘膜修復(fù)過程中，鱗狀上皮被柱狀上皮取代稱之為Barrett食管。Barrett食管可發(fā)生消化性潰瘍，又稱 Barrett潰瘍。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變，其腺癌的發(fā)生率較正常人高3050倍。(四)診斷與鑒別診斷1.

23、 診斷應(yīng)基于：有明顯的反流病癥；內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)。內(nèi)鏡為診斷反流性食管類最準(zhǔn)確方法內(nèi)鏡檢查的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)考生要記憶；過多胃食管反流的客觀證據(jù)。2.鑒別：其他病因的食管炎，心源性胸痛，消化性潰瘍，消化不良，膽道疾病，食管動(dòng)力疾病等。(五)治療1. 一般治療為了減少臥位及夜間反流可將床頭端的床腳抬高1520cm，以患者感覺舒適為度。睡前不宜進(jìn)食，白天進(jìn)餐后亦不宜立即臥床，減少增高腹壓的因素。少食使LES壓降低的食物。2. 藥物治療 (1)H2受體拮抗劑：如西米替丁，雷尼替丁等。能減少24小時(shí)胃酸分泌，不能有效抑制進(jìn)食刺激的胃酸分泌，適用于輕、中癥患者。(2)促胃腸動(dòng)力藥。增加LES壓力，

24、改善食管蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空。(3)質(zhì)子泵抑制劑。如奧美拉唑等，抑酸作用強(qiáng)，適用于病癥重，有嚴(yán)重食管炎的患者。(4)抗酸藥。僅用于病癥輕、間歇發(fā)作的患者作為臨時(shí)緩解病癥用。3. 抗反流手術(shù)治療，手術(shù)指征考生要牢記。4. 并發(fā)癥的治療(1)食管狹窄，多數(shù)內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張，少數(shù)需手術(shù)。(2)Barrett食管，積極藥物治療根底病變是預(yù)防Barrett發(fā)生和進(jìn)展的重要措施。二、食管癌食管癌(carcinoma of the esophagus)是常見的惡性腫瘤。食管癌的世界調(diào)整死亡率以中國(guó)為最高，男性食管癌列為惡性腫瘤死亡的第二位，僅次于胃癌；女性食管癌那么占第三位，次于胃癌和宮頸癌。一病因：1.飲食因素

25、與食管慢性刺激一般認(rèn)為食物粗糙、質(zhì)硬，進(jìn)食過燙、過快，飲用濃茶、烈酒，攝食辣椒、蒜、醋等刺激性食物及吸煙等可能和食管癌的發(fā)生有關(guān)。缺乏營(yíng)養(yǎng)、動(dòng)物蛋白質(zhì)、脂肪、新鮮蔬菜與水果等，維生素A、C、E、核黃素、煙酸攝入缺乏也有利于食管癌的發(fā)生。某些食管病變?nèi)缡彻苜S門失緩和癥、慢性食管炎、食管良性狹窄、食管白斑病、食管憩室、食管裂孔疝等的食管癌發(fā)病率較高。硝胺及其前體亞硝胺是已被公認(rèn)的一種化學(xué)致癌物，其前體包括硝酸鹽、亞硝酸鹽、二級(jí)或三級(jí)銨等普遍存在于食管癌高發(fā)區(qū)人民的食物、飲水中。這些前體在胃內(nèi)酸性條件下，合成亞硝基化合物，成為體內(nèi)亞硝胺的主要來源，特別是在維生素C攝入缺乏情況下，因這種維生素具有抗氧

26、化作用而可阻斷亞硝胺合成，故更有利于體內(nèi)亞硝胺的積聚。另一方面，當(dāng)?shù)鼐用裣彩趁棺兪澄?，如酸菜、蘿卜干、豆醬、薯干、玉米面等，食物中的真菌如串珠鐮刀菌等可使上述前體轉(zhuǎn)化為亞硝胺，且已檢出酸菜等酶變食物中含有苯并芘、多環(huán)芳香烴、Roussin紅甲酯等，均已證實(shí)為致癌物。真菌還能分解食物的蛋白質(zhì)而增加二級(jí)銨含量，從而提供更多前體來合成亞硝胺。鉬、硒、鋅、鎂、鈷、錳等微量元素含量偏低，調(diào)查證明食管癌高發(fā)區(qū)土壤缺鉬，已受到更多重視，因?yàn)殂f是硝酸鹽復(fù)原酶及一些氧化酶的結(jié)構(gòu)成分，缺鉬時(shí)植物中硝酸鹽積聚，那么可增加食物中的亞硝胺前體；此外，由于銅對(duì)鉬有生理拮抗作用，如果銅和鉬的比例增高，那么可使缺鉬的影響更明

27、顯。另據(jù)食管癌高發(fā)區(qū)居民頭發(fā)硒含量調(diào)查，發(fā)現(xiàn)明顯低于低發(fā)區(qū)，認(rèn)為硒是某些酶生成不可缺少的元素，能催化致癌物代謝，從而有抑癌作用，硒缺乏可為食管癌發(fā)病條件之一。研究還發(fā)現(xiàn)缺鋅引起食管上皮角化，可增加亞硝胺致癌的發(fā)生率。4.遺傳因素本病有陽性家族史者達(dá)2761。這種家族聚集現(xiàn)象除上述環(huán)境因素外，遺傳易感性問題已引起重視。遺傳因素在食管癌的發(fā)病中占有一定地位。二病理食管鱗狀上皮細(xì)胞增生和食管癌的關(guān)系密切。食管癌的發(fā)生由基底層開始，上皮細(xì)胞增生或不典型增生可進(jìn)而開展為原位癌。食管癌高發(fā)區(qū)食管上皮增生的發(fā)生率高，食管上皮增生特別是不典型增生為食管癌前病變。食管癌的發(fā)生部位以中段為最多，下段次之，上段最少

28、，局部的食管下段癌腫由胃賁門癌延伸所致，常和食管下段原位癌在臨床上不易區(qū)別，故又稱食管賁門癌。1.病理分期據(jù)1976年全國(guó)食管癌防治會(huì)議制訂的臨床病理分期標(biāo)準(zhǔn)，食管癌分為早、中、晚三期。早期指癌病變大小在3cm以下，范圍僅限于粘膜或粘膜下層；其中僅限粘膜層的原位癌稱為0期，已侵及粘膜下層者為I期。中期病變長(zhǎng)度在35cm，已涉及肌層或局部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；其中又可分為期與期，期指病變侵犯肌層，但無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，期系病變侵犯全肌層或有食管外浸潤(rùn)，并有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。晚期病變?cè)?cm以上，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，又稱為期。2.病理形態(tài)早期食管癌一般根據(jù)食管鏡或手術(shù)切除標(biāo)本所見，分為四型：隱伏型：是食管癌的最早期發(fā)

29、現(xiàn)，僅見食管局部粘膜光澤較差，稍呈潮紅，或伴細(xì)顆粒狀，本型多經(jīng)脫落細(xì)胞學(xué)普查發(fā)現(xiàn)，易在食管鏡檢查中被遺漏；糜爛型：粘膜有局部糜爛，邊緣清楚，呈不規(guī)那么地圖樣，糜爛面紅色，有細(xì)顆粒狀；斑塊型：粘膜有色澤灰白的局部扁平隆起，有時(shí)伴隨糜爛；乳頭型：病變呈結(jié)節(jié)、乳頭或息肉狀。以上各型以與型為較多見。中晚期食管癌的病理形態(tài)也分為四型：髓質(zhì)型癌瘤呈坡狀隆起，侵及食管壁各層及其周圍組織，切面色灰白如腦髓，可伴有潰瘍，本型多見，惡性程度最高；蕈傘型：癌瘤呈圓形或橢圓形，向食管腔內(nèi)生長(zhǎng)，邊緣外翻如蕈傘狀，外表常有潰瘍，屬高分化癌，預(yù)后較好；潰瘍型：主要為較深的潰瘍，邊緣稍隆起，多不引起食管梗阻；縮窄型：癌瘤呈環(huán)

30、形生長(zhǎng)，質(zhì)硬，涉及食管全周徑，引起食管梗阻。鱗狀細(xì)胞癌，此外少數(shù)為腺癌，來自Barrett食管或食管異位胃粘膜的柱狀上皮。另有少數(shù)為惡性程度很高的未分化癌。4.擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移食管癌的食管壁內(nèi)擴(kuò)散極常見，系通過粘膜下層淋巴管，主要縱行向上下擴(kuò)散，到達(dá)距原發(fā)癌灶數(shù)厘米以外或更遠(yuǎn)的范圍，可被誤認(rèn)為多中心癌。也可通過局部淋巴管或血管擴(kuò)散至肌層。由于食管無漿膜層，容易直接侵犯鄰近器官，如喉、氣管、支氣管、肺門、縱隔、心包、胸膜、膈、賁門和脊柱等處。經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移多累及左鎖骨上淋巴結(jié)。晚期可血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、腎、骨、腎上腺、腦等處。(三臨床表現(xiàn)重要考點(diǎn)1.進(jìn)行性吞咽困難吞咽困難是本病的早期病癥。起初僅在吞咽食物

31、后偶感胸骨后停滯或異物感，并不影響進(jìn)食，有時(shí)呈間歇性。此后出現(xiàn)進(jìn)行性咽下困難，每當(dāng)進(jìn)食即感咽下困難，先對(duì)固體食物而后開展至對(duì)半流質(zhì)、流質(zhì)飲食也有困難，過程一般在半年左右。多數(shù)病人可以明確指出咽下困難在胸骨后的部位，往往和梗阻所在部位一致。2.吞咽疼痛在咽下困難的同時(shí)，進(jìn)食可引起胸骨后灼痛、鈍痛，特別在攝入過熱或酸性食物后更為明顯，片刻自行緩解，系因癌腫糜爛、潰瘍或近段伴有食管炎所致。疼痛可涉及胸骨上凹、肩胛、頸、背等處。晚期病人因縱隔被侵犯，那么呈持續(xù)性胸背疼痛。3.食物反流由于食管梗阻的近段有擴(kuò)張與潴留，可有食管反流，多出現(xiàn)于晚期病人。反流物含粘液，有時(shí)呈血性，混雜隔餐或隔日食物，有宿食餿味

32、，甚至可見壞死脫落組織塊。4.惡病質(zhì)長(zhǎng)期攝食缺乏導(dǎo)致明顯的慢性脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦與惡病質(zhì)。有左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，或因癌擴(kuò)散轉(zhuǎn)移引起的其他表現(xiàn)，如喉返神經(jīng)麻痹或反流吸入性喉炎所致聲嘶、食管氣管或支氣管瘺所致的嗆咳與肺部感染、食管縱隔瘺所致縱隔炎或膿腫、食管氣管瘺所致頸胸皮下氣腫等。四實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查吞入帶有乳膠氣囊與套網(wǎng)的乙烯塑料管，充氣后緩慢將充盈的囊從食管內(nèi)拉出，用套網(wǎng)擦取物涂片作細(xì)胞學(xué)檢查，是食管癌高發(fā)區(qū)進(jìn)行普查的主要手段，對(duì)有咽下困難的病人應(yīng)列為常規(guī)檢查，用以確定診斷。在細(xì)胞學(xué)檢查陽性的早期患者中，食管吞鋇X線檢查陽性者僅占12，食管鏡檢查陽性者約占 34。2.食

33、管X線檢查吞鋇后進(jìn)行食管X線氣鋇雙重比照造影，有利于觀察食管粘膜形態(tài)。在食管癌可見食管局部粘膜增粗或中斷，有時(shí)呈小龕影。當(dāng)癌瘤在壁內(nèi)擴(kuò)散，可見食管壁局部僵硬，不能擴(kuò)張。后期那么見病變處有不規(guī)那么狹窄、粘膜皺襞明顯破壞與充盈缺損，其近段有輕至中度擴(kuò)張與鋇劑潴留。3.食管鏡與活組織檢查可直接觀察到癌腫，是食管癌早期診斷的重要手段。內(nèi)鏡下對(duì)病灶作刷檢或取活組織進(jìn)行病理檢查，可獲得確診。有采用活體染色法，食管粘膜對(duì)甲苯胺藍(lán)不著色，但癌組織可染成深藍(lán)色；正常鱗狀細(xì)胞因含糖原而著棕褐色，病變粘膜那么不著色。五診斷和鑒別診斷凡年齡在50歲以上(高發(fā)區(qū)在40歲以上)，出現(xiàn)進(jìn)食后胸骨后停滯感或咽下困難者，應(yīng)及時(shí)

34、作有關(guān)檢查，以明確診斷。對(duì)食管賁門失緩和癥、慢性食管炎、食管良性狹窄等患者，須警惕食管癌變。鑒別診斷包括以下疾病：迷走神經(jīng)與腸肌神經(jīng)叢退行性病變，或?qū)ξ该谒刈饔眠^分敏感，引起食管蠕動(dòng)減弱與食管下端括約肌失緩和，使食物不能正常通過賁門。咽下困難多呈間歇性發(fā)作。病程較長(zhǎng)，無進(jìn)行性開展。食管下段擴(kuò)張更為明顯，食管反流常見，反流量較大，不含血性粘液。無進(jìn)行性消瘦。X線吞鋇檢查所見賁門梗阻呈梭狀或鳥嘴狀，邊緣光滑，吸入亞硝酸異戊酯或口服、舌下含消心痛可使賁門緩和，鋇劑隨即順利通過。2.反流性食管炎因食管下端括約肌功能失常，引起胃十二指腸內(nèi)容物經(jīng)常反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致食管粘膜慢性炎癥，甚至形成潰瘍。也可表現(xiàn)

35、為胸骨后灼痛，或伴有咽下困難。食管鏡檢查見粘膜炎癥、糜爛或潰瘍。3.食管良性狹窄多由腐蝕性或反流性食管炎所致，也可由長(zhǎng)期留置胃管，食管損傷或食管、胃手術(shù)引起。由瘢痕狹窄所致的咽下困難病程較長(zhǎng)。X線吞鋇檢查可見管腔狹窄，但邊緣整齊，無鋇影殘缺征象。食管鏡檢查可確定診斷。4、其他尚須和縱隔腫瘤、食管周圍淋巴結(jié)腫大、胸內(nèi)甲狀腺腫大、左心房明顯增大、主動(dòng)脈瘤等壓迫食管，或一些全身性疾病如皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良等所致的咽下困難進(jìn)行鑒別。也須和癔球癥引起的“咽下困難區(qū)別，這是吞咽時(shí)咽部出現(xiàn)的一種局部團(tuán)塊感，發(fā)生在植物神經(jīng)功能紊亂的患者。六治療手術(shù)治療由于手術(shù)方法的改良，手術(shù)死亡率已明顯降低

36、。放射治療主要適用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。也可采用手術(shù)前放射治療，使癌腫縮小。七預(yù)防病因?qū)W預(yù)防，具體措施包括：防霉：糧食快收快曬，加強(qiáng)保管，吃新鮮蔬菜水果，改變不良的傳統(tǒng)飲食習(xí)慣；去胺：用漂白粉處理飲水，使水中亞硝酸鹽含量減低。施鉬肥：用以防止蔬菜中亞硝酸鹽的積聚；對(duì)食管上皮細(xì)胞中度或重度增生者給粗制核黃素，并應(yīng)糾正維生素A缺乏。對(duì)高危人群定期實(shí)施食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查，這是腫瘤二級(jí)預(yù)防(早查、早診、早治)。消化性潰瘍和胃癌一、消化性潰瘍(一)病因和發(fā)病機(jī)制是對(duì)胃十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身防御修復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果。GU主要是防御、修復(fù)因素減弱，DU主要是侵襲因

37、素增強(qiáng)。(此考點(diǎn)考生要牢記)。1. 幽門螺虷菌感染是消化性潰瘍的主要病因。(1)消化性潰瘍患者中Hp感染率高，Hp是慢性胃竇炎主要病因，幾乎所有DU均有慢性胃竇炎，大多數(shù)GU是在慢性胃竇炎根底上發(fā)生的。(2)Hp感染改變了粘膜侵襲因素與防御因素之間的平衡。Hp憑借其毒力因子的作用，在胃型粘膜(胃粘膜和有胃竇化生的十二指腸粘膜)定居繁殖，誘發(fā)局部炎癥和免疫反響，損害局部粘膜的防御修復(fù)機(jī)制，導(dǎo)致潰瘍發(fā)生。Hp感染促使胃液素和胃酸分泌增加，增強(qiáng)侵襲因素，使?jié)儼l(fā)生機(jī)率大大增加。(3)鏟除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率。2. 胃酸和胃蛋白酶潰瘍發(fā)生在與胃酸接觸的粘膜。消化性潰瘍的最終形成是由于

38、胃酸胃蛋白酶自身消化所致，胃蛋白酶能降解蛋白質(zhì)分子，對(duì)粘膜有侵襲作用。胃蛋白酶活性是取決于胃液pH值，過度胃酸分泌，可破壞胃粘膜屏障，加強(qiáng)胃Pr酶的消化作用，如胃泌素瘤，(重要名詞解釋)，可在球后甚至空腸上段發(fā)生多發(fā)性頑固潰瘍。3. 非甾體抗炎藥NSAIDNSAID損傷胃十二指腸粘膜的原因，主要通過抑制環(huán)氧化酶抑制前列腺素合成削弱后者對(duì)胃十二指腸粘膜的保護(hù)作用。4. 遺傳因素遺傳素質(zhì)對(duì)消化性潰瘍的致病作用在DU較DU明顯。但隨著Hp在消化性潰瘍發(fā)病中重要作用得到認(rèn)識(shí)，遺傳因素的重要性受到了挑戰(zhàn)，但遺傳因素的作用不能就此否認(rèn)。例如：?jiǎn)温央p胎同胞發(fā)生潰瘍的一致性都高于雙卵雙胎。5. 胃十二指腸運(yùn)動(dòng)

39、異常DU患者胃排空加快，使十二指腸球部酸負(fù)荷增大，GU患者存在胃排空延緩和十二指腸胃反流，使胃粘膜受損。6. 應(yīng)激和心理因素急性應(yīng)激可引起急性消化性潰瘍。心理波動(dòng)可影響胃的生理功能，主要通過迷走神經(jīng)機(jī)制影響胃十二指腸分泌。運(yùn)動(dòng)和粘膜血流的調(diào)控，與潰瘍發(fā)病關(guān)系密切，如原有消化性潰瘍患者、焦慮和憂傷時(shí)，病癥可復(fù)發(fā)和加劇。7. 其他危險(xiǎn)因素(1)吸煙，與GU關(guān)系更為密切。(2)飲食。(3)病毒感染。(二)臨床表現(xiàn)(考生須牢記潰瘍病疼痛的特點(diǎn)，如GU疼痛多為餐后121小時(shí)出現(xiàn)，而DU疼痛多在餐后13小時(shí)出現(xiàn)。多為臨床分析題)。多數(shù)消化性潰瘍有以下一些特點(diǎn)：慢性過程呈反復(fù)發(fā)作，病史可達(dá)幾年甚至十幾年。發(fā)

40、作呈周期性、季節(jié)性(秋季、冬春之交發(fā)病)，可因精神情緒不良或服NSAID誘發(fā)。發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性。1. 病癥上腹痛為主要病癥，可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，也可僅有饑餓樣不適感。典型者有輕或中度劍突下持續(xù)疼痛。服制酸劑或進(jìn)食可緩解。2. 體征潰瘍活動(dòng)時(shí)劍突下可有一固定而局限的壓痛點(diǎn)，緩解時(shí)無明顯體征。3. 特殊類型的消化性潰瘍(各自特點(diǎn)要記清)。(1)無病癥性潰瘍：約占1535，老年人多見，無任何病癥。(2)老年人消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)不典型，大多數(shù)無病癥或病癥不明顯、疼痛無規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔吐，體重減輕，貧血病癥較重。(3)復(fù)合性潰瘍：指胃和十二指腸同時(shí)存在的潰瘍，DU先于GU出現(xiàn)，幽門

41、梗阻發(fā)生率較單獨(dú)GU或DU高。(4)幽門管潰瘍，常缺乏典型周期性，節(jié)律性上腹痛餐后很快出現(xiàn)，對(duì)抗酸藥反響差，易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔，出血也較多，內(nèi)科治療差，常要手術(shù)。多發(fā)生于5060歲之間。(5)球后潰瘍，指發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍，多發(fā)生于十二指腸乳頭的近端后壁。夜間疼痛和背部放射痛更多見，易并發(fā)出血，藥物治療反響差。X線易漏診，應(yīng)用十二指腸低張?jiān)煊拜o助診斷，假設(shè)球后潰瘍?cè)竭^十二指腸第二段者，多提示有胃液素瘤。(三)輔助檢查1. 常規(guī)檢測(cè)Hp侵入性試驗(yàn)首選快速尿素酶試驗(yàn)診斷Hp感染。用于活檢標(biāo)本，非侵入性試驗(yàn)中的C13尿素呼氣試驗(yàn)或C14尿素呼氣試驗(yàn)作為鏟除治療后復(fù)查的首選。2. 胃

42、液分析GU患者胃酸分泌正?；蚪档?，局部DU患者胃酸分泌增加。胃液分析診斷不做常規(guī)應(yīng)用。假設(shè)BAO>15mmolL，MAO>60mmolh，BAOMAO比值>60，提示有促胃液素瘤。3. 血清促胃液素測(cè)定不是常規(guī)檢查，疑有促胃液素瘤時(shí)做。血清促胃液素值一般與胃酸分泌成反比。但促胃液素瘤時(shí)，促胃液素和胃酸同時(shí)升高。4. 大便隱血試驗(yàn)：DU或GU有少量滲血，該試驗(yàn)可陽性，但治療12周可轉(zhuǎn)陰。(四)診斷病史中典型的周期性和節(jié)律性上腹痛是診斷的主要線索，確診靠?jī)?nèi)鏡檢查和X線鋇餐檢查。1. x線鋇餐檢查龕影凸出于胃，十二指腸輪廓之外，外周有一光滑環(huán)堤，周圍粘膜輻射狀。間接征象不能確診潰瘍

43、。2. 內(nèi)鏡檢查多為圓形或橢圓形直徑多小于1cm邊緣整齊的潰瘍，底部充滿灰黃色或白色滲出物，周圍粘膜充血，水腫，皺襞向潰瘍集中。內(nèi)鏡對(duì)胃后壁潰瘍和巨大潰瘍(DU)比X線鋇餐更準(zhǔn)確。(五)鑒別診斷(重要考點(diǎn))1. 功能性消化不良即非潰瘍性消化不良，多見于青年婦女，檢查可完全正?；蛑挥休p度胃炎，與消化性潰瘍的鑒別有賴于X線和胃鏡檢查。2. 慢性膽囊炎和膽石癥疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān)，疼痛位于右上腹、并放射至背部，莫菲征陽性，病癥不典型者需借助B超檢查或內(nèi)鏡下逆行膽道造影檢查。3. 胃癌X線內(nèi)鏡活組織病理檢查，惡性潰瘍。龕影多大于2.5cm位于胃腔之內(nèi)，邊緣不整，周圍胃壁強(qiáng)直，結(jié)節(jié)狀，有融合中斷現(xiàn)象；

44、內(nèi)鏡下惡性潰瘍形狀不規(guī)那么，底凹凸不平，污穢苔邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起。表1.1：胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別 4. 促胃液素瘤，潰瘍發(fā)生于不典型部位，具有難治性的特點(diǎn)，有過高胃酸分泌及空腹血清促胃液素200pgml(常大于500pgml)。(六)并發(fā)癥(重要考點(diǎn))1. 出血消化性潰瘍是上消化道出血最常見的原因，出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)。一般出血50至100ml即可出現(xiàn)黑糞。超過1000ml，可發(fā)生循環(huán)障礙，某小時(shí)內(nèi)出血超過1500ml，可發(fā)生休克。第一次出血后約40可以復(fù)發(fā)，出血多發(fā)生在起病后12年內(nèi)，易為NSAID誘發(fā)。 2. 穿孔消化性潰瘍穿孔可引起三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎(游離穿

45、孔)潰瘍穿孔至并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝胰脾等(穿透性潰瘍)潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管。3. 幽門梗阻主要由DU或幽門管潰瘍引起潰瘍急性發(fā)作時(shí)可因炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣而引起暫時(shí)性梗阻，可隨炎癥的好轉(zhuǎn)而緩解，慢性梗阻主要由于瘢痕收縮而呈持久性。疼痛餐后加重，伴惡心嘔吐，可致失水和低鉀低氯性堿中毒。4. 癌變少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU不發(fā)生癌變。有長(zhǎng)期慢性GU史，年齡在45歲以上，潰瘍頑固不愈者(8月嚴(yán)格內(nèi)科治療無效)應(yīng)警惕癌變。(七)治療(藥物治療方案要牢記)治療目的在于消除病因、解除病癥、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥。1. 一般治療生活要有規(guī)律，工作宜勞逸結(jié)合，原那么上需強(qiáng)調(diào)進(jìn)餐要定時(shí)，防

46、止辛辣、過咸食物及濃茶、咖啡等飲料。牛乳和豆?jié){不宜多飲，戒煙酒，盡可能停服NSAID藥物。2. 藥物治療(1)抑制胃酸分泌藥治療：H2RA類如西米替丁，雷尼替丁等；PPI類，如奧美拉唑等。(各類藥物使用方法要清楚)。(2)保護(hù)胃粘膜治療胃粘膜保護(hù)劑主要有三種，即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類藥物米索前列醇。(各類藥物作用機(jī)理和用法要清楚)。(3)鏟除HP治療鏟除Hp的治療方案將抑制胃酸分泌藥、抗菌藥物或起協(xié)同作用的膠體鉍劑聯(lián)合應(yīng)用的治療方案。可分為質(zhì)子泵抑制劑(PPI)為根底和膠體鉍劑為根底兩類方案。初次治療失敗者，可用PPI、膠體鉍劑合并兩種抗菌藥物(克拉霉素，阿莫西林，甲硝唑)的四聯(lián)療法。

47、(什么是四聯(lián)療法，考生須牢記)。鏟除Hp治療結(jié)束后是否需繼續(xù)抗?jié)冎委?U治療方案療效高而潰瘍面積又不很大時(shí)，單一抗Hp治療12周就可使活動(dòng)性潰瘍愈合。假設(shè)鏟除Hp方案療效稍差、潰瘍面積較大、抗Hp治療結(jié)束時(shí)患者病癥未緩解或近期有出血等并發(fā)癥史，應(yīng)考慮在抗Hp治療結(jié)束后繼續(xù)用抑制胃酸分泌藥治療24周。(用多長(zhǎng)時(shí)間，要清楚)。抗Hp治療后復(fù)查抗Hp治療后，確定Hp是否鏟除的試驗(yàn)應(yīng)在治療完成后不少于4周時(shí)進(jìn)行。難治性潰瘍或有并發(fā)癥史的DU，應(yīng)確立Hp是否鏟除，因GU有潛在惡變的危險(xiǎn)，應(yīng)在治療后適當(dāng)時(shí)間作胃鏡和Hp復(fù)查。對(duì)經(jīng)過適當(dāng)治療仍有頑固消化不良病癥的患者，亦應(yīng)確定Hp是否鏟除。(4) NSAI

48、D潰瘍的治療和預(yù)防應(yīng)盡可能減少NSAID劑量，并檢測(cè)是否有Hp感染和進(jìn)行鏟除治療。(5)潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：去除病因最重要。3. 消化性潰瘍治療的策略首先要區(qū)分Hp陽性還是陰性。如果陽性，那么應(yīng)首先抗Hp治療必要時(shí)加24周抑酸治療，對(duì)Hp陰性的潰瘍及NSAID相關(guān)潰瘍，可按過去常規(guī)治療。至于是否進(jìn)行維持治療，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素的有無，綜合考慮后作出決定。手術(shù)適應(yīng)癥為：大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效時(shí)；急性穿孔；瘢痕性幽門梗阻，絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥；內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍；胃潰瘍疑有癌變(手術(shù)指征也要牢記)。二、胃癌胃部腫瘤，不管良性或惡性，大多源于上皮。在惡性腫瘤中，95是腺癌，即通常所稱胃癌(gastric

49、cancer)。是最常見的消化道癌腫，在我國(guó)發(fā)病率頗高。其流行情況，一般北方比南方高。胃癌的發(fā)病情況，在不同人種中、不同地區(qū)間、和同一地區(qū)不同時(shí)期有明顯的差異。以男性居多，發(fā)病年齡多屬中老年，青少年較少；大致在4060歲間。一病因和發(fā)病機(jī)制多吃新鮮蔬菜、水果、乳品和蛋白質(zhì)，可降低發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性，但多吃霉糧、霉制食品、咸菜、煙薰及腌制魚肉、以及過多攝入食鹽，可增加發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性。硝酸鹽可在胃內(nèi)被細(xì)菌的復(fù)原酶轉(zhuǎn)變成亞硝酸鹽，再與胺結(jié)合成致癌的亞硝胺。細(xì)菌可伴隨局部腐敗的不新鮮食物進(jìn)入胃內(nèi)。慢性胃炎或胃局部切除術(shù)后胃酸分泌低而有細(xì)菌大量繁殖。老年人因胃酸分泌腺的萎縮也常發(fā)生胃酸分泌低而利于細(xì)菌的

50、生長(zhǎng)。正常人胃內(nèi)細(xì)菌少于103/ml在上述情況下細(xì)菌可增殖至106ml 以上，這樣就會(huì)產(chǎn)生大量的亞硝酸鹽類致癌物質(zhì)。致癌物質(zhì)長(zhǎng)期作用于胃粘膜可致癌變。胃鏡檢查證實(shí)慢性萎縮性胃炎的粘膜可被腸型粘膜所替代，即胃粘膜的腸化。腸化有小腸型和大腸型。大腸型又稱不完全腸化，假定其酶系統(tǒng)不健全而使吸收的致癌物質(zhì)在局部累積、導(dǎo)致細(xì)胞的不典型增生而發(fā)生突變成癌。近年研究認(rèn)為Hpylori可能參與胃癌發(fā)病。遺傳素質(zhì)對(duì)胃癌的發(fā)病也有作用。五種病變易演變成胃癌；稱癌前病變：慢性萎縮性胃炎伴腸化生與不典型增生；胃息肉，增生型者不發(fā)生癌，但腺瘤型者那么能，廣基腺瘤型息肉>2cm 者易癌變；殘胃炎，特別是行畢式胃切除

51、術(shù)后者，癌變常在術(shù)后15年以上才發(fā)生；惡性貧血胃體有顯著萎縮者；少數(shù)胃潰瘍患者。二病理胃腺癌的好發(fā)部位依次為胃竇、賁門、胃體、全胃或大局部胃。可分為早期和進(jìn)展期。早期胃癌是指局限而深度不超過粘膜下層的胃癌，且不管其有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移重要考點(diǎn)。進(jìn)展期胃癌深度超過粘膜下層，已侵入肌層者稱中期；已侵及漿膜層或漿膜層外組織者稱晚期。1.早期胃癌這類胃癌主要由胃鏡發(fā)現(xiàn)。2.進(jìn)展期癌臨床上常見：息肉型，腫瘤向胃腔內(nèi)生長(zhǎng)，不多見；潰瘍型，單個(gè)或多個(gè)，邊緣隆起，與粘膜分界清晰，常見；潰瘍浸潤(rùn)型，隆起而有結(jié)節(jié)的邊緣向四周浸潤(rùn)，與正常粘膜無清晰的分界，常見；彌漫浸潤(rùn)型，癌腫發(fā)生于粘膜表層之下向四周浸潤(rùn)擴(kuò)散，伴纖維

52、組織增生，少見；如主要在胃竇，可造成狹窄，如累及整個(gè)胃，那么使胃變成一固定而不能擴(kuò)張的小胃，稱皮革狀胃(Linitisplastica)。 3.組織病理學(xué)按腺體形成程度和粘液分泌能力，可分為分化良好、分化中等和分化差的組織學(xué)類型。管狀腺癌，分化良好，如向胃腔呈乳突狀，稱乳突狀腺癌。 粘液腺癌，一般分化好，如所分泌粘液在間質(zhì)大量積聚，稱膠質(zhì)癌；如果癌細(xì)胞含大量粘液而把細(xì)胞核擠在一邊，稱印戒細(xì)胞癌。髓質(zhì)癌，癌細(xì)胞堆集成索條狀或塊狀，腺管少，一般分化差。彌散型癌，癌細(xì)胞呈彌散分布，不含粘液也不聚集成團(tuán)塊，分化極差。按腫瘤起源，分成腸型和彌散型。腸型源于腸腺化生，腫瘤含管狀腺體；彌散型源于粘膜上皮細(xì)胞

53、，與腸腺化生無關(guān)，無腺體結(jié)構(gòu)，呈散在分布。4.轉(zhuǎn)移胃癌有四種擴(kuò)散形式：直接蔓延擴(kuò)散至相鄰器官。淋巴轉(zhuǎn)移，先及局部繼而遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，最常見。胃的淋巴系統(tǒng)與左鎖骨上淋巴結(jié)相連接，發(fā)生此種轉(zhuǎn)移時(shí)稱Virchow淋巴結(jié)重要名詞解釋。血行播散，常見于肝，其次可累及腹膜、肺及腎上腺，也可累及卵巢、骨髓及皮膚，少見。腹腔內(nèi)種植，癌細(xì)胞從漿膜層脫落入腹腔，移植于腸壁和盆腔，多見的有在直腸周圍形成一結(jié)節(jié)性架板樣腫塊(Blumer's shelf)，如移植于卵巢，稱Krukenberg腫瘤重要名詞解釋。三臨床表現(xiàn)1.病癥早期胃癌無病癥。進(jìn)展期胃癌最早出現(xiàn)的病癥是上腹痛，常同時(shí)有胃納差，食無味，體重減輕。腹痛

54、可急可緩，開始可僅上腹飽脹不適，餐后更甚，繼之有隱痛不適，偶呈節(jié)律性潰瘍樣胃痛，最后疼持續(xù)而不能緩解。這些病癥多見于小彎潰瘍型癌腫。患者常有易飽感和軟弱無力。易飽感是指患者雖感饑餓，但稍一進(jìn)食即感飽脹不適，是胃壁受累的表現(xiàn)，皮革狀胃時(shí)這種病癥很突出。發(fā)生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)一些特殊的病癥。賁門癌累及食管下端時(shí)可出現(xiàn)咽下困難。胃竇癌引起幽門梗阻時(shí)可有惡心嘔吐。潰瘍型癌有出血時(shí)可引起黑糞甚至嘔血。如轉(zhuǎn)移至肺并累及胸膜產(chǎn)生積液時(shí)可有咳嗽和呼吸困難。轉(zhuǎn)移至肝及腹膜而產(chǎn)生腹水時(shí)那么有腹脹不適。劇烈而持續(xù)性上腹痛放射至背部時(shí)表示腫瘤已穿透入胰腺。2.體征主要有腹部腫塊，多在上腹部偏右相當(dāng)于胃竇處，呈堅(jiān)實(shí)可

55、移動(dòng)的結(jié)節(jié)狀腫塊，有壓痛。胃體腫瘤有時(shí)可觸及，但在賁門者那么不能捫到。肝可因轉(zhuǎn)移而腫大并可捫到堅(jiān)實(shí)結(jié)節(jié)。腹膜有轉(zhuǎn)移時(shí)可發(fā)生腹水，有移動(dòng)性濁音。有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可在左鎖骨上內(nèi)側(cè)摸到Virchow結(jié)，質(zhì)硬而不能移動(dòng)。肛門指檢在直腸膀胱間凹陷可摸到一架板樣腫塊。在臍孔處也可捫到堅(jiān)硬結(jié)節(jié)。并發(fā)Krukenberg瘤時(shí)陰道指檢可捫到兩側(cè)卵巢腫大，常伴陰道出血。伴癌綜合征包括：反復(fù)發(fā)作性血栓性靜脈炎(Trousseau征)；黑棘皮病，皮膚皺纟羽白有色素沉著，尤其在兩腋；皮肌炎。四實(shí)驗(yàn)室檢查1.有缺鐵性貧血，是長(zhǎng)期失血所致。如有惡性貧血，可見巨幼細(xì)胞性貧血。2.糞隱血試驗(yàn)常持續(xù)陽性，檢測(cè)方便，有輔助診斷的

56、意義。3.胃液分析已不列為常規(guī)，雖進(jìn)展期患者可以無胃酸或呈低胃酸分泌。低胃酸分泌患者與正常人多有重迭。4.對(duì)胃癌抗原的檢測(cè)。五線鋇餐檢查應(yīng)用氣鋇雙重比照法、壓迫法和低張?jiān)煊凹夹g(shù)，采用高密度鋇粉，能清楚地顯示粘膜的精細(xì)結(jié)構(gòu)，有利于發(fā)現(xiàn)微小的病變。早期胃癌可表現(xiàn)為局限性淺洼的充盈缺損(，a)，基底廣，外表呈顆粒狀；或呈現(xiàn)一龕影(c，)，邊緣不規(guī)那么呈鋸齒狀，向其集中的粘膜紋有中斷、變形或融合現(xiàn)象；或粘膜有灶性積鋇、胃小區(qū)模糊不清等現(xiàn)象。進(jìn)展期胃癌的X線表現(xiàn)比擬明確，凸入胃腔的腫塊，表現(xiàn)為較大而不規(guī)那么的充盈缺損潰瘍型癌主要發(fā)生在腫塊之上，故其龕影位于胃輪廓之內(nèi)，龕影直徑常大于25cm，邊緣不整齊，可示半月征在正視位，龕影周圍因癌性浸潤(rùn)而使邊緣不整齊，并為一圓形較透明帶所環(huán)繞，稱環(huán)堤征，鄰近粘膜僵直，失蠕動(dòng)，無皺襞聚合或見皺襞中斷。胃壁僵直失去蠕動(dòng)能力是浸潤(rùn)型癌的X線特點(diǎn)。浸潤(rùn)廣泛僅累及胃竇時(shí)，那么胃竇狹窄、固定、呈漏斗狀；如累及全胃，那么呈固定、腔小無蠕動(dòng)的皮革狀胃。胃癌必須與胃淋巴瘤相鑒別。胃淋巴瘤的特點(diǎn)是，病變常廣泛累及胃及十二指腸，X線示粗大皺襞伴多發(fā)性息肉樣充盈缺損和多發(fā)性淺龕影。(六)胃鏡檢查胃鏡檢查結(jié)合粘膜活檢，是