糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng)課件

1、糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng)糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng)糖尿病高血糖治療的里程碑胰島素的發(fā)現(xiàn)胰島素的發(fā)現(xiàn) 拯救了拯救了1型糖尿病型糖尿病患者的生命患者的生命 為血糖控制提供了為血糖控制提供了新的手段新的手段DCCTUKPDS 嚴(yán)格血糖控制可以顯著嚴(yán)格血糖控制可以顯著改善微血管并發(fā)癥發(fā)生的改善微血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險風(fēng)險 2型糖尿病是一個進(jìn)展性型糖尿病是一個進(jìn)展性的疾病的疾病 單一藥物單一藥物 不能長期控制不能長期控制血糖需要血糖需要 聯(lián)合治療聯(lián)合治療ADVANCEACCORDVADTUKPDS-FU 更嚴(yán)格的血糖

2、控制更嚴(yán)格的血糖控制 改善大血管病變的效果改善大血管病變的效果不明顯不明顯 可能增加死亡的風(fēng)險可能增加死亡的風(fēng)險 改善視網(wǎng)膜病變的效果改善視網(wǎng)膜病變的效果不明顯不明顯 ?糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng) 胰島素拯救了胰島素拯救了1型糖尿病患者的生命型糖尿病患者的生命糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng)糖尿病高血糖治療的里程碑胰島素的發(fā)現(xiàn)胰島素的發(fā)現(xiàn) 拯救了拯救了1型糖尿病型糖尿病患者的生命患者的生命 為血糖控制提供了為血糖控制提供了新的手段新的手段DCCTUKPDS 嚴(yán)格血糖控制可以顯著嚴(yán)格血糖控制可以顯著改善微血管并發(fā)癥發(fā)生的改善微血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險風(fēng)險 2型糖尿病是一個進(jìn)展性型糖

3、尿病是一個進(jìn)展性的疾病的疾病 單一藥物單一藥物 不能長期控制不能長期控制血糖需要聯(lián)合治療血糖需要聯(lián)合治療ADVANCEACCORDVADTUKPDS-FU 更嚴(yán)格的血糖控制更嚴(yán)格的血糖控制 改善大血管病變的效改善大血管病變的效果不明顯果不明顯 可能增加死亡的風(fēng)險可能增加死亡的風(fēng)險 改善視網(wǎng)膜病變的效改善視網(wǎng)膜病變的效果不明顯果不明顯 ?糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng)糖尿病慢性并發(fā)癥成為主要問題糖尿病慢性并發(fā)癥成為主要問題 1936年年-腎臟病變腎臟病變 1943年年-視網(wǎng)膜并發(fā)癥視網(wǎng)膜并發(fā)癥 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥高血糖高血糖高血糖高血糖假設(shè)假設(shè)1：假設(shè)假設(shè)2

4、：糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng)DCCT: HbA1cDiabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.012345678910567891011HbA1c (%)Study year一般治療強(qiáng)化治療6.05 Normal糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng)DCCT1 1型糖尿病患者的微血管病變危險型糖尿病患者的微血管病變危險相對危險相對危險視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變腎病腎病神經(jīng)病變神經(jīng)病變微量白蛋白尿微量白蛋白尿HbA1c (%)15131197531678910

5、1112Skyler JS. Endocrinol Metab Clin. 1996;25:243254.相對危險相對危險糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng)UKPDS -HbA1c cross-sectional, median values 0678903691215HbA1c (%)Years from randomisationC Co on nv ve en nt ti io on na al lI In nt te en ns si iv ve e6.2% upper limit of normal range糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng) p=0.00990%10%20

6、%30%03691215% of patients with an eventYears from randomisationIntensiveConventionalRisk reduction 25%(95% CI: 7 % to 40%)renal failure or death, vitreous haemorrhage or photocoagulation346 of 3867 patients (9%) 糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng)UKPDS：2型糖尿病強(qiáng)化降糖治療型糖尿病強(qiáng)化降糖治療UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12心肌梗死心肌梗死平均平

7、均 HbA1c (%)0204060800 567891011心肌梗死發(fā)病率心肌梗死發(fā)病率 （每（每10001000病人年）病人年）P=0.052糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng)降低心血管危險的優(yōu)先順序英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的流行病學(xué)結(jié)果Turner RC et al. BMJ 1998; 316: 823-828低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)舒張壓舒張壓吸煙吸煙高密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)糖基血紅蛋白糖基血紅蛋白(HbA1C)糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng)糖尿病高血糖治療的里程碑胰島素的發(fā)現(xiàn)胰島素的發(fā)現(xiàn) 拯救了拯救了1型糖尿

8、病型糖尿病患者的生命患者的生命 為血糖控制提供了新的手段為血糖控制提供了新的手段DCCTUKPDS 嚴(yán)格血糖控制可以顯著嚴(yán)格血糖控制可以顯著 改善微血管并發(fā)癥發(fā)生改善微血管并發(fā)癥發(fā)生 的風(fēng)險的風(fēng)險 2型糖尿病是一個進(jìn)展性的疾病型糖尿病是一個進(jìn)展性的疾病 單一藥物單一藥物 不能長期控制血糖需要不能長期控制血糖需要 聯(lián)合治療聯(lián)合治療ADVANCEACCORDVADTUKPDS-FU 更嚴(yán)格的血糖控制更嚴(yán)格的血糖控制 改善大血管病變的效果不明顯改善大血管病變的效果不明顯 可能增加死亡的風(fēng)險可能增加死亡的風(fēng)險 改善視網(wǎng)膜病變的效果不明顯改善視網(wǎng)膜病變的效果不明顯糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng)U

9、KPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12UKPDS心梗和微血管病變與心梗和微血管病變與HbA1c間的關(guān)系間的關(guān)系0204060800 567891011MyocardialinfarctionMicrovasculardiseaseUpdated mean HbA1c (%)Incidence per1000 patient-years糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng)2型糖尿病臨床研究的心血管終點(diǎn)型糖尿病臨床研究的心血管終點(diǎn)糖尿病診斷糖尿病診斷0246810121416糖尿病病程（年）糖尿病病程（年）UKPDS（新診斷）（新診斷）ACCORDVADTPROACTIVE

10、RECORDVA-CSDMLOOK AHEADADVANCE糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng)新試驗(yàn)研究對象的特征 1）研究對象是已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病或具有多個心血管疾病高危因子的中老年2型糖尿病患者，這些患者已經(jīng)在接受口服降糖藥或胰島素治療，代表了具有更高的發(fā)生心血管事件的2型糖尿病人群； 2）血糖的控制目標(biāo)是正常血糖或接近正常的血糖； 3）血糖控制的手段為以HbA1c達(dá)標(biāo)為驅(qū)動力的所有可用的降糖手段的綜合治療； 4）試驗(yàn)的主要終點(diǎn)是包括心血管疾病所致死亡在內(nèi)的大血管病變。 5）如論在血糖嚴(yán)格控制組還是在標(biāo)準(zhǔn)治療組，其他心血管危險因子的控制均按照相應(yīng)指南的要求進(jìn)行嚴(yán)格的控制。糖尿病心血管

11、并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng)ADVANCE（The Action in Diabetes and Vascular Disease:Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation ）ACCORD (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) VADT (Veteran Affairs Diabetes Trial) 2008：新的臨床試驗(yàn)結(jié)果：新的臨床試驗(yàn)結(jié)果糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng)三個臨床試驗(yàn)的特征三個臨床試驗(yàn)的特征Number of Su

12、bjectsMean AGE (years)Duration of diabetes(years)Males/FemalesHistory of CVDBMI(Kg/mBaselineMedianA1cVADT1,7916011.597/340%319.4%ADVANCE11,14066842/5832%287.2%RCCORD10,251621039/6135%328.1%糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng)Duration of follow-up(median/years)Achived median A1c(1 vs.s)On statin during study(1 vs.s)O

13、n aspirinduring studyBP at study end(mean)VADT6 years6.9% Vs.8.4%86% Vs.75%94% Vs.91%125/68(I)126/69(s)ADVANCE5 years6.4% Vs.7.0%47%56%136/74(I)138/74(s)ACCORD3.5 years(terminated early)6.4% Vs.7.5%88%76%126/67(I)127/68(s) 三個試驗(yàn)其他危險因子的控制強(qiáng)度糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng)糖尿病高血糖治療的里程碑胰島素的發(fā)現(xiàn)胰島素的發(fā)現(xiàn) 拯救了拯救了1型糖尿病型糖尿病患者的

14、生命患者的生命 為血糖控制提供了新的手段為血糖控制提供了新的手段DCCTUKPDS 嚴(yán)格血糖控制可以顯著嚴(yán)格血糖控制可以顯著 改善微血管并發(fā)癥發(fā)生改善微血管并發(fā)癥發(fā)生 的風(fēng)險的風(fēng)險 2型糖尿病是一個進(jìn)展性的疾病型糖尿病是一個進(jìn)展性的疾病 單一藥物單一藥物 不能長期控制血糖需要不能長期控制血糖需要 聯(lián)合治療聯(lián)合治療ADVANCEACCORDVADTUKPDS-FU 更嚴(yán)格的血糖控制改善大血管更嚴(yán)格的血糖控制改善大血管 病變的效果不明顯病變的效果不明顯 可能增加死亡的風(fēng)險可能增加死亡的風(fēng)險 改善微血管病變的效果不明顯改善微血管病變的效果不明顯 多個危險因素的強(qiáng)化控制可以多個危險因素的強(qiáng)化控制可以

15、化控制改善臨床結(jié)局化控制改善臨床結(jié)局糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng)VADT in the context of the “natural history” of Type 2 diabetes糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng)VADT in the context of the “natural history” of Type 2 diabetesDrive the risk for complicationsBuild up “bad”Metabolicmemory糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng)New Onset of Retinopathy Patients with

16、out retinopathy at entryTreatmentNIncidencePercentP value Chi Sq.Standard1356648.9% 0.27Intensive1285442.2%糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng)降低心血管危險的優(yōu)先順序英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的流行病學(xué)結(jié)果Turner RC et al. BMJ 1998; 316: 823-828低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)舒張壓舒張壓吸煙吸煙高密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)糖基血紅蛋白糖基血紅蛋白(HbA1C)糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng)U

17、KPDS和和ACCORD 中的其它血管病變防治措施中的其它血管病變防治措施阿司匹林：阿司匹林： 2% 76%它汀藥物：它汀藥物： 0% 88%降壓治療：降壓治療： 13% 91% 吸煙率：吸煙率： 31% 10% UKPDS ACCORD糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng)新2型糖尿病 高血糖高血糖血壓增高血壓增高血脂紊亂血脂紊亂吸煙吸煙凝血障礙凝血障礙 高血糖高血糖ACEI 他汀他汀戒煙戒煙阿司匹林阿司匹林 1998：老糖尿病：老糖尿病 （UKPDS) 2008：新糖尿?。盒绿悄虿?（ADVANCE，VADT，ACCORD） 二甲雙胍二甲雙胍4S， HOPE ，HPS, CARD單純降糖治療單純降糖治療建立在心血管病變防治標(biāo)準(zhǔn)建立在心血管病變防治標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上的降糖治療治療基礎(chǔ)上的降糖治療糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀(jì)立農(nóng)糖尿病高血糖治療的里程碑胰島素的發(fā)現(xiàn)胰島素的發(fā)現(xiàn) 拯救了拯救了1型糖尿病型糖尿病患者的生命患者的生命 為血糖控制提供了新的手段為血糖控制提供了新的手段DCCTUKPDS 嚴(yán)格血糖控制可以顯著嚴(yán)格血糖控制可以顯著 改善微血管并發(fā)癥發(fā)生改善微血管并發(fā)癥發(fā)生 的風(fēng)險的風(fēng)險 2