黃島區(qū)黃島區(qū)水泥制品廠(chǎng)車(chē)輛傷害事故調(diào)查報(bào)告

1、黃島黃島水泥制品廠(chǎng)車(chē)輛傷害事故調(diào)查報(bào)告文件管理序列號(hào)：K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688黃島區(qū)“ 1 23 1 ”黃島區(qū)水泥制品廠(chǎng)車(chē)輛傷害事故調(diào)查報(bào)告2014年12月31日，在黃島區(qū)水泥制品廠(chǎng)粉煤灰卸車(chē)場(chǎng)地發(fā)生一起車(chē) 輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約65萬(wàn)元。事故發(fā)生后，依據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院 令第493號(hào)）、山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法（省政府 令第236號(hào)）的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督 管理局等部門(mén)依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知（青黃政發(fā)（2013） 63號(hào)）文件要求，區(qū)安全監(jiān)管局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、黃

2、島 公安分局、區(qū)總工會(huì)和濱海街道辦事處有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組，并 邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查。調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重 實(shí)效的原則，認(rèn)真開(kāi)展了事故調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料和調(diào) 查詢(xún)問(wèn)等方式，查清了事故的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情 況。認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn) 將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故單位基本情況、安全管理情況黃島區(qū)水泥制品廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“水泥制品廠(chǎng)”），注冊(cè)成立于1989 年4月20日，法定代表人趙寶厚，注冊(cè)地址為原膠南市濱海街道辦事處 海西路U1號(hào)，類(lèi)型為股份合作制，注冊(cè)資金94萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)范圍為

3、普 通貨運(yùn)，制造銷(xiāo)售：鋼筋混凝土排水管、蒸壓加氣混凝土砌塊及粉煤灰 磚，貨物進(jìn)出口。目前該廠(chǎng)有從業(yè)人員200多人。水泥制品廠(chǎng)建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理制度，配備了一 名專(zhuān)職安全管理人員，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)并建立了培訓(xùn)檔 案。安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理制度貫徹落實(shí)不夠，生產(chǎn)安全事故隱患 排查治理不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)警示標(biāo)志，安全檢查巡查缺失。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援、現(xiàn)場(chǎng)處置和善后處理情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況2014年12月31日15時(shí)許，在濱海街道辦事處水泥制品廠(chǎng)粉煤灰堆 場(chǎng)作業(yè)區(qū)，裝載機(jī)駕駛員郭立云駕駛裝載機(jī)在長(zhǎng)約20米的作業(yè)面上從西 向東清理已經(jīng)從大貨車(chē)上卸下的粉煤灰，

4、在裝載機(jī)由東向西倒車(chē)過(guò)程 中，將由東向西準(zhǔn)備前去清理大貨車(chē)箱體內(nèi)粉煤灰的駕駛員唐文虎撞倒 在地，并從胯部壓過(guò)，在現(xiàn)場(chǎng)工作的灑水工姜增良和另一名大貨車(chē)司機(jī) 發(fā)現(xiàn)后大聲呼喊郭立云停車(chē)，在聽(tīng)到叫喊聲后，郭立云下車(chē)與兩人共同 查看情況，發(fā)現(xiàn)唐文虎頭朝南側(cè)躺，褲子被碾碎，胯部受傷。三人立即 撥打了 120急救電話(huà)并向廠(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，經(jīng)120送青醫(yī)附院西海岸醫(yī)療中 心搶救無(wú)效于當(dāng)日17時(shí)許死亡。（二）現(xiàn)場(chǎng)處置情況接110通知后，區(qū)安全監(jiān)管局、黃島公安分局、濱海街道辦事處等 部門(mén)和單位有關(guān)負(fù)責(zé)人及工作人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置并做好保 護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、勘查和證據(jù)收集工作。黃島公安分局依法對(duì)水泥制品廠(chǎng)裝載機(jī) 駕駛員郭立

5、云進(jìn)行了控制，區(qū)安全監(jiān)管局依法對(duì)水泥制品廠(chǎng)粉煤灰現(xiàn)場(chǎng) 工作人員姜增良等相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查詢(xún)問(wèn)，對(duì)水泥制品廠(chǎng)下達(dá)了現(xiàn) 場(chǎng)處理措施決定書(shū)，責(zé)令其立即停產(chǎn)停業(yè)整頓，在經(jīng)驗(yàn)收合格后方可 恢復(fù)生產(chǎn)。（三）善后工作事故發(fā)生后，區(qū)政府責(zé)成濱海街道辦事處協(xié)調(diào)水泥制品廠(chǎng)做好死者 善后和家屬安撫工作。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況（一）此次事故造成1人死亡。死者：唐文虎，男，33歲，山東淄博沂源縣人。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失約65萬(wàn)元，主要用于事故賠償及善后處理。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）事故原因1、直接原因水泥制品廠(chǎng)裝載機(jī)駕駛員郭立云在卸載粉煤灰過(guò)程中，違反水泥制 品廠(chǎng)廠(chǎng)內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)輛安全操作規(guī)程“廠(chǎng)內(nèi)

6、機(jī)動(dòng)車(chē)在作業(yè)過(guò)程中要注意 觀(guān)察，確認(rèn)安全方可行進(jìn)作業(yè)”的規(guī)定，沒(méi)有經(jīng)過(guò)觀(guān)察確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)是否有 其他人員，盲目倒車(chē)，將由此經(jīng)過(guò)的貨車(chē)駕駛員唐文虎撞倒壓傷并造成 死亡。2、間接原因水泥制品廠(chǎng)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理責(zé)任制貫徹落實(shí)不夠，隱患 排查治理不到位，沒(méi)有在粉煤灰作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安裝安全警示標(biāo)志牌，警示其 他人員嚴(yán)禁靠近裝載機(jī)作業(yè)區(qū)；安全檢查巡查缺失，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止裝載機(jī)駕駛員違反“廠(chǎng)內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)在作業(yè)過(guò)程中要注意觀(guān)察，確認(rèn)安全 方可行進(jìn)作業(yè)”的違章行為。（二）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，該事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議（一）郭立云，水泥制品廠(chǎng)裝載機(jī)駕駛員，在卸

7、載粉煤灰過(guò)程中， 違反水泥制品廠(chǎng)廠(chǎng)內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)輛安全操作規(guī)程“廠(chǎng)內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)在作業(yè)過(guò) 程中要注意觀(guān)察，確認(rèn)安全方可行進(jìn)作業(yè)”的規(guī)定，沒(méi)有經(jīng)過(guò)觀(guān)察確認(rèn) 現(xiàn)場(chǎng)是否有其他人員，盲目倒車(chē)，將由此經(jīng)過(guò)的貨車(chē)駕駛員唐文虎撞倒 壓傷并造成死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)立案?jìng)?查。（二）水泥制品廠(chǎng)，生產(chǎn)安全事故隱患排查治理責(zé)任制貫徹落實(shí)不 夠，隱患排查治理不到位，沒(méi)有在粉煤灰作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安裝安全警示標(biāo)志 牌，警示其他人員嚴(yán)禁靠近裝載機(jī)作業(yè)區(qū)；安全檢查巡查缺失，沒(méi)有及 時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止裝載機(jī)駕駛員違反“廠(chǎng)內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)在作業(yè)過(guò)程中要注意觀(guān) 察，確認(rèn)安全方可行進(jìn)作業(yè)”的違章行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議區(qū)安全監(jiān)管

8、局依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第一百零九 條第一項(xiàng)的規(guī)定，作出罰款人民幣20萬(wàn)元的行政處罰。六、今后防范和整改措施水泥制品廠(chǎng)和濱海街道辦事處要認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，按照事故 處理“四不放過(guò)”原則，舉一反三，采取有效措施，加大安全生產(chǎn)管理 力度，促進(jìn)企業(yè)主體責(zé)任和“屬地”監(jiān)管責(zé)任落實(shí)，切實(shí)把安全生產(chǎn)工 作抓緊抓實(shí)，防止各類(lèi)事故的發(fā)生。（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任水泥制品廠(chǎng)要進(jìn)一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)條件，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任 制，進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和事故隱患排查治理制度，將責(zé)任制 落實(shí)到每個(gè)工作崗位，確保安全作業(yè)；加大安全生產(chǎn)投入，對(duì)廠(chǎng)內(nèi)道 路、各個(gè)堆場(chǎng)作業(yè)區(qū)，要根據(jù)人車(chē)分流、危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)嚴(yán)防人員靠近等要 求劃分標(biāo)線(xiàn)，安裝安全警示牌；同時(shí)要加大從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn) 力度，保證從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程和掌握本崗位的安全操作 技能，杜絕事故的再次發(fā)生。（二）進(jìn)一步落實(shí)“屬地”監(jiān)管責(zé)任濱海街道辦事處要采取切實(shí)