心律失常的緊急處理

1、心律失常的緊急處理-2014中國(guó)專家建議 道縣人民醫(yī)院ICU 周智2016-01-08類別類別n竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速n室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速n房性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速n房顫和房撲房顫和房撲n室性期前收縮室性期前收縮n寬寬QRS波心動(dòng)過速波心動(dòng)過速 n非持續(xù)性室性心動(dòng)過速非持續(xù)性室性心動(dòng)過速 n持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速 n加速性室性自主心律加速性室性自主心律 n心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)/無脈性室性心動(dòng)過速無脈性室性心動(dòng)過速 n室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴心室顫動(dòng)風(fēng)暴(室性心律失常電風(fēng)暴室性心律失常電風(fēng)暴)n緩慢性心律失常緩慢性心律失常 竇性心動(dòng)過速n誘因：生理

2、(如運(yùn)動(dòng)、興奮、躁動(dòng))+病理因素引起 n臨床所見竇性心動(dòng)過速絕大多數(shù)見于心肌缺血、貧血、心力衰竭、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足、甲狀腺功能亢進(jìn)等病理情況。 （八大因素）n除甲狀腺功能亢進(jìn)外，這些情況合并竇性心動(dòng)過速一般是代償機(jī)制代償機(jī)制，是生理或病理因素刺激使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加的結(jié)果，其目的目的是增加心排血量，以保證機(jī)體需要。 對(duì)于竇性心動(dòng)過速，最重要的是尋找其原因。少見情況有不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過速、體位改變時(shí)引起竇性心動(dòng)過速。竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速屬廣義室上性心動(dòng)過速范疇，十分少見。（故竇性心動(dòng)過速是由于自律性增高，而非反折所致，特點(diǎn)是緩慢增快，并發(fā)突發(fā)增快）如何與室上性心

3、動(dòng)過速鑒別 竇性心動(dòng)過速頻率過快(如超過150次/min)時(shí)，心電圖P波可與前一心跳的T波融合而不易辨別，易誤診為室上性心動(dòng)過速或房性心動(dòng)過速。n在病史方面，室上性心動(dòng)過速一般始于患者年輕時(shí)，具有突發(fā)突止的特點(diǎn)。竇性心動(dòng)過速常表現(xiàn)為心率逐漸增快和減慢，在心率減慢時(shí)可暴露出P波，有助于鑒別。n注意尋找以上引起竇性心動(dòng)過速的原因，并注意在心電圖中尋找P波，可避免誤診。處理n首先注意尋找竇性心動(dòng)過速的原因。n病因治療是根本措施。n在竇性心動(dòng)過速的原因未糾正之前，單純或過分強(qiáng)調(diào)降低心率，損害代償機(jī)制，反而帶來不良后果，最常見的是導(dǎo)致血壓下降，甚至休克。（有太多血的教訓(xùn)了）n某些情況下，可使用兼顧基礎(chǔ)疾

4、病治療并可減慢心率的藥物，如心肌缺血合并竇性心動(dòng)過速，若無禁忌證，可使用受體阻滯劑。n在無病因可查，竇性心動(dòng)過速又構(gòu)成一定相關(guān)癥狀時(shí)，也可選用受體阻滯劑。 一般不推薦使用理由：如前所述，隨著基礎(chǔ)病因或誘因的消除，心率自然會(huì)減慢。如果確實(shí)需要控制心率，應(yīng)選擇受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(維拉帕米或地爾硫卓)。不建議用類或類抗心律失常藥。（不推薦使用胺碘酮） 藥物選擇藥物選擇使用的注意事項(xiàng)n如前述，未糾正竇性心動(dòng)過速的原因之前，使用受體阻滯劑減慢心率有一定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎。n有適應(yīng)證(如合并心肌缺血)時(shí)，要除外受體阻滯劑的禁忌證，特別要注意有無臨床明顯的心力衰竭、低血壓、休克及度及以上房室傳導(dǎo)

5、阻滯，也要注意有無哮喘等病史n。用藥時(shí)，應(yīng)從小劑量開始，如美托洛爾5 mg緩慢靜脈注射，艾司洛爾在0.5 mg負(fù)荷量后給予50 gmin1kg1，注意觀察患者病情變化，測(cè)量血壓，監(jiān)測(cè)心電圖。n效果不好，在保證安全的情況下可緩慢加量，如給第2劑美托洛爾(5mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)可再重復(fù)1次)，艾司洛爾逐漸增加維持量(最大300 gmin1kg1)等。需要時(shí)及時(shí)加用口服制劑。病情穩(wěn)定后逐漸減量并停用靜脈用藥。如是主動(dòng)脈夾層合并竇性心動(dòng)過速，受體阻滯劑起始劑量可較大。心力衰竭伴竇性心動(dòng)過速時(shí)可心力衰竭伴竇性心動(dòng)過速時(shí)可否用洋地黃減慢心率？否用洋地黃減慢心率？ 使用洋地黃類藥物治療心力衰竭后，竇性心

6、動(dòng)過速往往會(huì)得到一定程度的緩解。但這并非是洋地黃類藥物的直接作用，也并非治療目標(biāo)。一般認(rèn)為是心力衰竭緩解后機(jī)體自動(dòng)調(diào)節(jié)的結(jié)果。此種情況下使用洋地黃，目標(biāo)不是減慢心率，而主要是緩解心力衰竭的癥狀。室上性心動(dòng)過速n室上性心動(dòng)過速可分為狹義和廣義兩類。狹義室上性心動(dòng)過速特指房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作。心率一般在150250次/min。除非合并束支阻滯、室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，否則心電圖表現(xiàn)為窄QRS心動(dòng)過速。心律一般整齊 室上性心動(dòng)過速與心房撲動(dòng)室上性心動(dòng)過速與心房撲動(dòng)2 1房室傳導(dǎo)鑒別

7、房室傳導(dǎo)鑒別n從心率方面兩者有重疊，室上性心動(dòng)過速與2 1傳導(dǎo)的心房撲動(dòng)均可表現(xiàn)為150次/min的心率。n因心率較快，在心電圖上二者易于混淆。注意在、1導(dǎo)聯(lián)尋找心房撲動(dòng)波(F波)的痕跡有助診斷。若有患者竇性心律的心電圖，比較QRS波及其前后的圖形變化有助于發(fā)現(xiàn)F波。n用Valsalva動(dòng)作(深吸氣后屏氣同時(shí)用力做呼氣動(dòng)作)或腺苷減慢房室傳導(dǎo)，可以暴露出F波。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2 1房室傳導(dǎo)的快速心房撲動(dòng)波，對(duì)心房撲動(dòng)診斷有較大幫助。治療n迷走神經(jīng)刺激法n藥物n食道調(diào)搏n特殊類型的室上速處理迷走神經(jīng)刺激法終止室上性心迷走神經(jīng)刺激法終止室上性心動(dòng)過速動(dòng)過速 n刺激迷走神經(jīng)可延緩交界區(qū)傳導(dǎo)，有可

8、能使室上性心動(dòng)過速的折返停止而達(dá)到終止的目的。n方法包括：深吸氣后屏氣同時(shí)用力做呼氣動(dòng)作(Valsalva法)；或用壓舌板，調(diào)羹等物品刺激咽喉部產(chǎn)生惡心感；壓迫眼球或按摩頸動(dòng)脈竇(因可能造成副作用，現(xiàn)已少用)。刺激迷走神經(jīng)方法僅在發(fā)作早期使用效果較好。藥物n十分有效、使用方便，是目前終止室上性心動(dòng)過速的主要手段?？紤]到我國(guó)藥品的現(xiàn)狀，建議如下：n(1)維拉帕米和普羅帕酮終止室上性心動(dòng)過速療效很好，推薦首選。室上性心動(dòng)過速終止則停止注射。使用時(shí)注意避免低血壓、心動(dòng)過緩。維拉帕米2.55.0 mg稀釋后緩慢靜脈注射(推注時(shí)間2 min)。無效者每隔1530 min后可再注射510 mg。累積劑量可

9、2030 mg。普羅帕酮12 mg/kg(一般可用70 mg)，10 min內(nèi)緩慢靜脈注射。單次最大劑量不超過140 mg。無效者1015 min后可重復(fù)1次，總量不超過210 mg。n(2)腺苷具有起效快、終止率高、作用消除迅速的特點(diǎn)。對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的抑制作用，心動(dòng)過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯對(duì)有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理?？山o36 mg稀釋后快速靜脈注射，如無效，間隔2 min可再給予612 mg快速靜脈注射。國(guó)內(nèi)也有應(yīng)用三磷酸腺苷(ATP)終止室上性心動(dòng)過速的報(bào)道，不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)同腺苷。心房顫

10、動(dòng) 按心房顫動(dòng)發(fā)作特點(diǎn)和對(duì)治療的反應(yīng)，可將心房顫動(dòng)分為4類：n(1)在7 d內(nèi)能夠自行終止的復(fù)發(fā)性心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)性心房顫動(dòng)(2次)，以及持續(xù)時(shí)間48 h，經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律者為陣發(fā)性心房顫動(dòng)陣發(fā)性心房顫動(dòng)；n(2)持續(xù)時(shí)間超過7 d，以及持續(xù)時(shí)間48 h，但尚不足7 d經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)者為持續(xù)性心房顫持續(xù)性心房顫動(dòng)動(dòng)；n(3)持續(xù)時(shí)間超過1年，但采取措施尚能重建竇性心律為長(zhǎng)程持續(xù)性心房顫動(dòng)；長(zhǎng)程持續(xù)性心房顫動(dòng)；n(4)不適合或不愿意接受包括導(dǎo)管、外科消融在內(nèi)的任何轉(zhuǎn)律及維持竇性心律方法者為持久性心房持久性心房顫動(dòng)顫動(dòng)。n首次發(fā)作者稱為初發(fā)心房顫動(dòng)，可為前面4種類型之一。n上述任何一種出

11、現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)急性加重急性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)急性加重期期 鑒別n心房顫動(dòng)伴快速心室率時(shí)(超過150次/min)，聽診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤為室上性心動(dòng)過速。較長(zhǎng)時(shí)間心電監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)明顯心律不齊，有助診斷。n心房顫動(dòng)伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，應(yīng)與室性心動(dòng)過速鑒別。若寬QRS波形態(tài)一致，符合室性心動(dòng)過速的特點(diǎn)。若QRS波寬窄形態(tài)不一，其前有相對(duì)較長(zhǎng)的RR間期，有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。（看寬QRS波形態(tài)）房顫可伴有房室傳導(dǎo)阻滯嗎？n心房顫動(dòng)時(shí)，心房頻率極快，超過350次/min，不可能按照1 1房室比例下傳，不等比例的房室傳導(dǎo)，不可稱為房室傳導(dǎo)阻滯。n只有在出現(xiàn)連續(xù)緩慢而整

12、齊的逸搏或逸搏心律時(shí)，才可診斷心房顫動(dòng)伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。心房顫動(dòng)患者夜間心率慢，日間心房顫動(dòng)患者夜間心率慢，日間心率快，是否可用控制心室率的心率快，是否可用控制心室率的藥物？藥物？ n持續(xù)或永久性心房顫動(dòng)患者的心率受自主神經(jīng)的影響很大，其變化幅度常超過竇性心律。n未行藥物治療時(shí)，動(dòng)態(tài)心電圖的夜間最慢心率50次/min，而日間最快心率達(dá)150次/min以上很常見。此時(shí)24 h的平均心率能反映整體心率的情況。n如果日間心率很快，產(chǎn)生癥狀，即使夜間有一定程度的心動(dòng)過緩，也需使用藥物控制心室率。n用藥后的目標(biāo)心率因人而異，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，癥狀緩解，即可認(rèn)為控制滿意。房顫急性期處理原則與目的n

13、心房顫動(dòng)急性發(fā)作處理的總體原則：(1)評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，確定是否抗凝治療。(2)維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。(3)減輕心房顫動(dòng)所致癥狀。n首先確定抗凝治療策略 進(jìn)而確定采取室率控制還是節(jié)律控制 從血液動(dòng)力學(xué)的角度出發(fā)，凡是不穩(wěn)定的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)，不存在轉(zhuǎn)律禁忌證者都應(yīng)復(fù)律并維持竇性心律。對(duì)大多數(shù)其他患者，室率控制可為首選措施。（凡是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者首選控制心率而非心律）抗凝治療的指征預(yù)防血栓栓塞是心房顫動(dòng)急性發(fā)作期治療的首要措施。n心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者抗凝指征：n(1)無論有否栓塞危險(xiǎn)因素，只要轉(zhuǎn)律，均應(yīng)抗凝治療。包括準(zhǔn)備行藥物或電復(fù)律(或使用有轉(zhuǎn)律功能的抗心律失常藥控制心室率)；可能

14、自行轉(zhuǎn)律(如新發(fā)心房顫動(dòng)或陣發(fā)心房顫動(dòng))的患者。（胺碘酮的16種死法之一）n(2)無論采用心室率控制或節(jié)律控制，具備栓塞風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動(dòng)患者均應(yīng)抗凝治療，包括瓣膜病伴心房顫動(dòng)；具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者；有其他抗凝指征，如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等。對(duì)非瓣膜病心房顫動(dòng)患者，應(yīng)根據(jù)血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估(CHADS2評(píng)分)進(jìn)行抗凝治療。評(píng)分2分者均應(yīng)抗凝治療 急性心房顫動(dòng)患者的抗凝治療急性心房顫動(dòng)患者的抗凝治療方案方案 n若患者已口服華法林，且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)到23，可繼續(xù)華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應(yīng)在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素應(yīng)用方法：70

15、 U/kg靜脈注射，之后以15 Ukg1h1開始輸注，以后根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整肝素用量，APTT延長(zhǎng)至用藥前的1.52.0倍或應(yīng)用固定劑量的方法，即普通肝素5 000 U靜脈注射，繼之1 000 U/h靜脈點(diǎn)滴。低分子肝素應(yīng)用方法及劑量可根據(jù)不同制劑和患者體重，參照深靜脈血栓的治療方法 房顫復(fù)律后的抗凝問題n心房顫動(dòng)發(fā)作持續(xù)時(shí)間48 h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若有急性復(fù)律指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下復(fù)律，繼之華法林 (INR 23)或新型口服抗凝藥至少4周，以后根據(jù)CHADS2危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。n心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)間48 h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若無急性復(fù)律指征，應(yīng)

16、在抗凝治療3周后考慮擇期復(fù)律。也可行食管超聲檢查，明確無左心房血栓后在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前復(fù)律。轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后，繼續(xù)4周抗凝治療，以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。n不擬轉(zhuǎn)復(fù)的具有栓塞危險(xiǎn)因素的心房顫動(dòng)患者，可根據(jù)病情用肝素或低分子肝素抗凝，繼之口服抗凝藥，也可直接使用口服抗凝藥。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心房顫動(dòng)需要血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心房顫動(dòng)需要緊急電復(fù)律，一定要先用抗凝藥緊急電復(fù)律，一定要先用抗凝藥嗎？嗎？ 一般情況下要抗凝，除非十分緊急的情況下可不抗血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心房顫動(dòng)若需緊急復(fù)律，可在轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)用抗凝治 但若情況十分危急，也可先復(fù)律，其后盡早啟動(dòng)抗凝治療。血栓栓塞形成并非僅限

17、于轉(zhuǎn)復(fù)當(dāng)時(shí)，轉(zhuǎn)復(fù)后數(shù)日內(nèi)均有可能 急性房顫心室率控制目標(biāo)n心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率的控制目標(biāo)為80100次/min。采用這一目標(biāo)是綜合考慮急性發(fā)作的特點(diǎn)，一般癥狀明顯，可能合并其他疾病，包括心肌缺血或心力衰竭。較慢的心率對(duì)緩解癥狀有好處。但也不可機(jī)械追求這一目標(biāo)。應(yīng)根據(jù)具體情況而定。注意糾正導(dǎo)致室率加快的原因 如何選擇控制心室率藥物n要根據(jù)患者的血壓、心功能狀態(tài)、是否合并預(yù)激等情況選擇藥物。n不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者，可選擇靜脈受體阻滯劑(美托洛爾、艾司洛爾)，也可選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(地爾硫或維拉帕米)控制心室率。n對(duì)于合并心功能不全、低血壓者應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類藥物。

18、n合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，控制心室率首選靜脈胺碘酮或受體阻滯劑，不伴心力衰竭者也可考慮非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，伴心力衰竭者也可用洋地黃類藥物。胺碘酮在急性房顫控制心室率中的地位n在不伴低血壓、心力衰竭和預(yù)激綜合征的患者中受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑療效好，起效快，副作用小，可迅速達(dá)到控制心室率的作用，應(yīng)首選。n在上述藥物無效或不能使用時(shí)，胺碘酮可以作為替代藥物使用。胺碘酮用藥較為復(fù)雜，有靜脈炎、低血壓、肝功能損害等副作用，對(duì)輕癥患者不宜首選。急性心房顫動(dòng)的患者電復(fù)律急性心房顫動(dòng)的患者電復(fù)律 n(1)復(fù)律前應(yīng)檢測(cè)電解質(zhì)，但緊急復(fù)律不需等待結(jié)果。(2)神志清醒者應(yīng)靜脈注射鎮(zhèn)靜劑(如地

19、西泮、咪達(dá)唑侖等)，直至意識(shí)朦朧狀態(tài)后電復(fù)律。(3)電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100200 J(雙相波)，200 J(單相波)。一次復(fù)律無效，應(yīng)緊接再次復(fù)律(最多3次)。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200 J，單相波300 J。(4)復(fù)律后應(yīng)根據(jù)病情決定是否應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。復(fù)律藥物的選擇(普羅帕酮或胺碘酮）n對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可藥物復(fù)律。n(1)藥物復(fù)律前須評(píng)價(jià)患者有無器質(zhì)性心臟病，據(jù)此確定復(fù)律的藥物選擇，選擇時(shí)將用藥安全性置于首位。n(2)對(duì)于無器質(zhì)性心臟病的新近發(fā)作心房顫動(dòng)患者，推薦靜脈普羅帕酮，2 mg/kg（140mg)稀釋后靜脈推注10 min

20、，無效可15 min后重復(fù)，最大量280 mg。(劑量較終止室上速更大）n(3)新近發(fā)作心房顫動(dòng)無明顯器質(zhì)性心臟病，不伴有低血壓及明顯左室肥厚(室壁厚度1.4 cm)，血電解質(zhì)和QTc間期正常，可使用伊布利特。成人體重60 kg者，1 mg稀釋后靜脈推注10 min，無效10min后重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2 mg，成人體重60 kg者，0.01 mg/kg，按上法應(yīng)用。心房顫動(dòng)終止則立即停用。開始給藥至給藥后4 h需持續(xù)監(jiān)護(hù)心電圖，防止發(fā)生藥物促心律失常作用(如尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速)。復(fù)律藥物的選擇n(4)有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動(dòng)患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮?？砂凑杖缦掠梅ǎ贺?fù)荷量5 m

21、g/kg（300mg)，0.51.0 h靜脈輸注，繼之50 mg/h靜脈輸注。靜脈輸注的維持劑量根據(jù)心律失常情況酌情調(diào)整，24 h最大用量不超過2.2 g。也可負(fù)荷量150 mg，稀釋后10 min靜脈輸注，繼之以1 mg/min靜脈輸注，若需要，間隔1015 min可重復(fù)負(fù)荷量150 mg，稀釋后緩慢靜脈輸注。若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可加用口服胺碘酮(200 mg，每日3次)，直至累積劑量已達(dá)10 g。n(5)沒有明顯器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動(dòng)患者，可考慮單次口服普羅帕酮450600 mg。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。n(6)不推薦洋地黃類藥物、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾用于心房顫動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)。洋地黃類藥物能復(fù)律嗎？-轉(zhuǎn)復(fù)療效不確定n洋地黃類藥物本身沒有轉(zhuǎn)復(fù)心