中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-04-03嘔吐

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第四章 脾胃系病癥第一節(jié) 胃痛第二節(jié) 痞滿第三節(jié) 嘔吐第四節(jié) 噎膈第五節(jié) 呃逆第六節(jié) 腹痛第七節(jié) 泄瀉第八節(jié) 痢疾第九節(jié) 便秘學(xué)習(xí)目的： 掌握脾胃病證的發(fā)病特點(diǎn)，以及胃痛、痞滿、嘔吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄瀉、痢疾、便秘的概念、病因病機(jī)、診斷及鑒別診斷、辨證論治。學(xué)習(xí)要點(diǎn)： 胃痛的概念，病機(jī)要點(diǎn)，辨證治療原則，分證論治；痞滿的概念，辨證要點(diǎn)，治療原則，分證論治；嘔吐與反胃的鑒別，辨證治療原則，分證論治；呃逆的辨證要點(diǎn)，分證論治；噎膈的概念，與梅核氣的鑒別，分證論治；腹痛的病機(jī)要點(diǎn)，治療原則，分證論治；泄瀉與痢疾、霍亂的鑒別，病機(jī)要點(diǎn)，辨證治療原則，分證論治；痢疾的概念，病機(jī)要點(diǎn)，分證論

2、治；便秘的病機(jī)要點(diǎn)，分證論治。 脾主運(yùn)化，升清，主統(tǒng)血，主肌肉、四肢。胃與脾同屬中焦，主受納、腐熟水谷，以通為用，以降為順，與脾相表里，共為“后天之本”。脾升胃降，是人體氣機(jī)升降的樞紐。五臟六腑、四肢百骸皆賴脾胃運(yùn)化水谷以所養(yǎng)。脾胃的病理表現(xiàn)主要是受納、運(yùn)化、升降、調(diào)攝等功能的異常。 脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽(yáng)氣溫煦則運(yùn)化健旺。胃喜潤(rùn)惡燥，不僅需陽(yáng)氣的溫煦，更賴陰液的濡潤(rùn)，胃中陰液充足有助于腐熟水谷和胃氣通降。故脾陽(yáng)(氣)易虛，而胃陰易虧。脾的運(yùn)化水谷精微功能減退，可出現(xiàn)納呆、便溏、腹脹、倦怠、消瘦等病變；運(yùn)化水濕功能失調(diào)，可產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，發(fā)生泄瀉等病癥。若胃受納、腐熟

3、水谷及通降功能失常，不僅影響食欲，還可因胃氣壅滯，而發(fā)生胃痛、痞滿及大便秘結(jié)；若胃氣失于和降而上逆，可致暖氣、惡心、嘔吐、呃逆等。小腸司受盛、化物和泌別清濁之職，大腸則有傳導(dǎo)之能，二者又皆隸屬于脾的運(yùn)化升清和胃的降濁。 依據(jù)脾胃的生理和病機(jī)變化特點(diǎn)，將胃痛(吐酸、嘈雜)、痞滿、腹痛、嘔吐、呃逆、噎膈、泄瀉、痢疾、便秘等歸屬為脾胃病證。脾胃病證的發(fā)生與感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦薄弱等密切相關(guān)，其治療強(qiáng)調(diào)胃以通為用，脾以升為健，恢復(fù)脾升胃降的正常功能。上述病證雖歸屬于脾胃，但與其他臟腑亦密切相關(guān)，臨證中應(yīng)注意臟腑之間的關(guān)聯(lián)，隨證處理。第三節(jié) 嘔吐概述【病因病機(jī)】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治

4、】【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語(yǔ)】【臨證要點(diǎn)】【名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)】概述嘔吐的概念： 嘔吐是指胃氣上逆，迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。一般以有物有聲謂之嘔，有物無(wú)聲謂之吐，無(wú)物有聲謂之干嘔，合稱為嘔吐。嘔吐源流嘔吐的病名最早見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)，對(duì)其原因亦有詳論，如素問(wèn)舉痛論曰：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！彼貑?wèn)至真要大論日：“諸嘔吐酸皆屬于熱。”“少陽(yáng)之勝，熱客于胃，嘔酸善饑?！薄霸餄袼鶆伲癫∠矅I，嘔有苦。”認(rèn)為寒、熱、濕等外邪，均可引起嘔吐。漢代張仲景在金匱要略中，對(duì)嘔吐的證因脈治均有詳盡闡述，所列的小半夏湯、大半夏湯、生姜半夏湯、吳茱萸湯、半夏瀉心湯、小柴胡湯等均為行之有效的方劑。書中還提出嘔吐有時(shí)是人體

5、排出胃中有害物質(zhì)的保護(hù)性反應(yīng)，如金匱要略嘔吐噦下利病脈證治篇亦云：“夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈?！贝藭r(shí)治療，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，祛邪外出。隋代巢元方諸病源候論嘔噦病諸候嘔噦候指出：“嘔吐之病者，由脾胃有邪，谷氣不治所為也，胃受邪，氣逆則嘔?！闭J(rèn)為嘔吐的發(fā)生是由于胃氣上逆所致。唐代孫思邈備急千金要方卷十六嘔吐噦逆指出；“凡嘔者，多食生姜，此是嘔家圣藥。”后世沿用至今。金代劉完素素問(wèn)玄機(jī)原病式熱類喘嘔又云：“凡嘔吐者，火性上炎也，無(wú)問(wèn)表里，通宜涼膈散。”元代丹溪心法嘔吐日：“胃中有熱，膈上有痰者，二陳湯加炒梔子、黃連、生姜。有久病嘔者，胃虛不納谷也，用人參、黃芪、白術(shù)、香附之類。大抵嘔吐以半夏、陳皮

6、、生姜為主?！泵鞔?fù)①t壽世保元嘔吐濰出：“有外感寒邪者，有內(nèi)傷飲食者，有氣逆者，三者皆從藿香正氣散加減治之；有胃熱者，清胃保中湯；有胃寒者，附子理中湯；有嘔噦痰涎者，加減二陳湯；有水寒停胃者，茯苓半夏湯?！陛^好地體現(xiàn)了辨證論治思想。 嘔吐可以出現(xiàn)于西醫(yī)學(xué)的多種疾病之中，如神經(jīng)性嘔吐、急性胃炎、幽門梗阻、賁門痙攣、十二指腸壅積癥、急性膽囊炎等，當(dāng)以嘔吐為主要表現(xiàn)時(shí)，可參考本節(jié)辨證論治，同時(shí)結(jié)合辨病處理。而腸梗阻、急性胰腺炎、尿毒癥、顱腦疾病以及一些急性傳染病早期出現(xiàn)嘔吐者，則應(yīng)全面綜合處理?！静∫虿C(jī)】 嘔吐病因多端，外感六淫、內(nèi)傷飲食、情志不調(diào)、稟賦不足均可影響于胃，使胃失和降，胃氣上逆，發(fā)

7、生嘔吐。(一)病因 1外邪犯胃風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，或穢濁之氣，侵犯胃腑，使胃失和降之機(jī)，水谷隨逆氣上出，則發(fā)生嘔吐。 2飲食不節(jié)暴飲暴食，飲食過(guò)量，過(guò)食生冷，醇酒辛辣，甘肥及不潔之食物，皆可傷胃滯脾，每易引起食滯不化，胃氣不降，上逆而為嘔吐。 3情志失調(diào)惱怒傷肝，肝失條達(dá)，橫逆犯胃，胃氣上逆；憂思傷脾，脾失健運(yùn)，食停難化，胃失和降，均可發(fā)生嘔吐。或脾胃素虛，納運(yùn)失常，水谷難化，偶因氣惱，則食隨氣逆，導(dǎo)致嘔吐。 4稟賦不足脾胃素虛，或病后脾弱、勞倦過(guò)度耗傷中氣，胃虛不能盛受水谷，脾虛不能化生精微，食滯胃中，上逆成嘔。(二)病機(jī) 嘔吐的病變臟腑主要在胃，但與肝、膽、脾有密切的關(guān)系。肝氣郁結(jié)，或膽

8、腑郁熱，橫逆犯胃，胃氣上逆；或胃陰不足，胃失濡降，氣逆作嘔；脾氣虧虛，納運(yùn)無(wú)力，胃虛氣逆，久則氣虛及陽(yáng)；或脾陽(yáng)素虛，水谷不歸正化，痰飲內(nèi)生，阻礙胃陽(yáng)，升降失常，胃氣上逆。 發(fā)病機(jī)理總為胃失和降，胃氣上逆。病理性質(zhì)不外虛實(shí)兩類，實(shí)證因外邪、食滯、痰飲、肝氣等邪氣犯胃，以致胃氣痞塞，升降失調(diào)，氣逆作嘔；虛證為脾胃氣陰虧虛，運(yùn)化失常，不能和降。其中又有陽(yáng)虛、陰虛之別。一般初病多實(shí)。若嘔吐日久，損傷脾胃，脾胃虛弱，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛。亦有脾胃素虛，復(fù)因飲食所傷，而出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證。 暴病嘔吐一般治療較易，預(yù)后良好。久病嘔吐，多屬正虛，或虛實(shí)夾雜，病程較長(zhǎng)，且易反復(fù)發(fā)作，較為難治。若嘔吐不止，飲食難進(jìn)，易變生他

9、證，預(yù)后不良；如久病、大病之中，出現(xiàn)嘔吐，食不能入，面色胱白，肢厥不回，脈微細(xì)欲絕，此為陰損及陽(yáng)，脾胃之氣衰敗，真陽(yáng)欲脫之危證。【診斷與鑒別診斷】(一)診斷 1初起嘔吐量多，吐出物多有酸腐氣味，久病嘔吐，時(shí)作時(shí)止，吐出物不多，酸臭氣味不甚。 2新病邪實(shí)多見(jiàn)，嘔吐頻頻，常伴有惡寒、發(fā)熱、脈實(shí)有力。久病正虛，嘔吐無(wú)力，常伴精神委靡，倦怠乏力，面色萎黃，脈弱無(wú)力等癥。 3常有飲食不節(jié)，過(guò)食生冷，惱怒氣郁，或久病不愈等病史。 肝功能、腎功能、胃鏡、上消化道鋇餐透視、頭顱CT或MRI等檢查，有助于明確本病的診斷。(二)鑒別診斷 1反胃 同屬胃部的病變，均可見(jiàn)胃內(nèi)容物從口中吐出之癥，其病機(jī)都是胃失和降，氣

10、逆于上。但反胃以朝食暮吐，暮食朝吐，終至完谷盡吐出而始感舒暢為特征，系脾胃虛寒，胃中無(wú)火，難以腐熟食入之谷物。嘔吐是以有聲有物為特征，有感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)和胃虛失和的不同，臨診之時(shí)，當(dāng)以辨別。 2噎膈 皆具有嘔吐的癥狀。然嘔吐之病，進(jìn)食順暢，吐無(wú)定時(shí)。噎膈之病，進(jìn)食梗噎不順或食不得入，或食人即吐，甚則因噎廢食。一般而言，嘔吐大多病情較輕，病程較短，預(yù)后尚好。而噎膈多因內(nèi)傷所致，病情深重，病程較長(zhǎng)，預(yù)后欠佳?！颈孀C論治】 (一)辨證要點(diǎn) 嘔吐當(dāng)辨虛實(shí)。實(shí)證多由感受外邪、飲食停滯、肝氣犯胃所致，發(fā)病較急，病程較短，嘔吐量多，嘔吐物多有酸臭味。虛證多屬內(nèi)傷，有氣虛、陰虛之別，嘔吐物不多，常

11、伴有精神委靡，倦怠乏力，脈弱無(wú)力等癥。 (二)治則治法 治療以和胃降逆為原則。偏于邪實(shí)者，治宜祛邪和胃降逆，邪去則胃和氣降，嘔吐自止，常用解表、消食、化痰、解郁等法；偏于正虛者，治宜扶正和胃降逆，胃氣得復(fù)，氣機(jī)和降，嘔吐自愈，常用健運(yùn)脾胃、益氣養(yǎng)陰等法；虛實(shí)兼夾者當(dāng)審其標(biāo)本緩急之主次而治之。 (三)分證論治 1實(shí)證 （1）外邪犯胃 癥狀：突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，頭身疼痛。舌苔白膩，脈濡緩?；蛴型飧泻?、濕邪史。 病機(jī)祈要：外邪犯胃，胃失和降，濁氣夾食上逆則嘔吐，胸脘滿悶；外邪犯表，營(yíng)衛(wèi)不和，故發(fā)熱惡寒，頭身疼痛。 治法：疏邪解表，化濁和中。 方藥：藿香正氣散。 常用藿香、紫蘇、白芷芳香

12、化濁，散寒疏表；大腹皮、厚樸理氣除滿；半夏、陳皮和胃降逆止嘔；白術(shù)、茯苓、甘草化濕健脾；生姜溫中和胃止嘔。 脘痞曖腐，飲食停滯不化，可去白術(shù)、甘草，加神曲、雞內(nèi)金、萊菔子消食導(dǎo)滯；風(fēng)寒偏重，癥見(jiàn)寒熱無(wú)汗，頭痛身楚，加荊芥、防風(fēng)、羌活祛風(fēng)寒，解表祛邪；氣機(jī)阻滯，脘悶腹脹甚者，可酌加木香、枳殼行氣消脹。(2)食積內(nèi)停 癥狀：飲食失調(diào)，嘔吐酸腐，脘腹脹滿，暖氣厭食，大便或溏或結(jié)，排便不暢。舌苔厚膩，脈滑實(shí)。 病機(jī)析要：飲食不節(jié)，食積內(nèi)停，濁氣上逆，則嘔吐酸腐，噯氣厭食；氣機(jī)阻滯，升降納運(yùn)失常，脘腹脹滿，大便或溏或結(jié)，排便不暢。 治法：消食化滯，和胃降逆。 方藥：保和丸。 常用山楂、神曲、萊菔子消食和

13、胃；陳皮、半夏、茯苓理氣降逆，和中止嘔；連翹散結(jié)清熱。 若因肉食而吐者，重用山楂；因米食而吐者，加谷芽；因面食而吐者，重用萊菔子，加麥芽；因酒食而吐者，加蔻仁、葛花，重用神曲；因魚、蟹食而吐者，加紫蘇葉、生姜；因豆制品而吐者，加生蘿卜汁；若服食有毒之物而嘔吐者，用燒鹽方探吐，防止腐敗毒物被吸收。(3)痰飲中阻 癥狀：嘔吐清水痰涎，脘悶不食，頭眩心悸。舌苔白膩，脈滑。 病機(jī)析要：中陽(yáng)不振，痰飲內(nèi)停，胃氣上逆，嘔吐清水痰涎，胃納失主，則脘悶不食；水飲凌心則心悸；飲邪上犯清陽(yáng)，則頭眩。 治法：溫中化飲，和胃降逆。 方藥：小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯。 常用半夏、生姜化痰溫中，散寒止嘔；茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草

14、溫中化飲。 脘腹脹滿，舌苔厚膩者可去白術(shù)，加蒼術(shù)、厚樸行氣除滿；脘悶不食加白蔻仁、砂仁化濁開(kāi)胃；胸膈煩悶，口苦，失眠，惡心嘔吐，可去桂枝，加黃連、陳皮、姜竹茹清化痰熱，和胃止嘔。 (4)肝氣犯胃 癥狀：嘔吐吞酸，暖氣頻繁。胸脅脹痛。舌質(zhì)紅苔薄膩，脈弦。 病機(jī)析要：肝氣不疏，橫逆犯胃，肝胃不和則噯氣吞酸，胸脅脹痛；胃氣上逆，則嘔吐。 治法：疏肝理氣，和胃降逆。 方藥：四七湯。 常用紫蘇葉、厚樸理氣寬中；半夏、生姜、茯苓、大棗和胃降逆止嘔。 胸脅脹滿疼痛較甚，加柴胡、香附、川楝子、郁金疏肝解郁；嘔吐酸水、心煩口渴，宜清肝和胃，辛開(kāi)苦降，可酌加左金丸或梔子、黃芩；兼見(jiàn)胸脅刺痛，或嘔吐反復(fù)，諸藥無(wú)效，

15、舌有瘀斑，可酌加桃仁、紅花等活血化瘀。2虛證 (1)脾胃氣虛 癥狀：食欲不振，食人難化，惡心嘔吐，胃脘痞悶，大便不暢。舌苔白滑，脈象虛弦。 病機(jī)析要：脾胃氣虛，納運(yùn)無(wú)力，胃虛氣逆，食欲不振，食入難化，大便不暢；胃失和降，濕聚成痰，氣逆于上，惡心嘔吐，胃脘痞悶。 治法：健脾益氣，和胃降逆。 方藥：香砂六君子湯。 常用黨參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣；半夏祛痰降逆，和胃止嘔；陳皮、木香、砂仁理氣降逆。 嘔吐頻作，噫氣連連，可酌加旋覆花、赭石鎮(zhèn)逆止嘔；嘔吐清水，脘冷肢涼，可加肉桂、吳茱萸溫中降逆止嘔。(2)脾胃陽(yáng)虛 癥狀：飲食稍多即吐，時(shí)作時(shí)止，面色胱白，倦怠乏力，喜暖惡寒，四肢不溫，口干而不欲飲，大

16、便溏薄。舌質(zhì)淡，脈濡弱。 病機(jī)析要：脾胃虛寒，失于溫煦，運(yùn)化失職，則喜暖惡寒，四肢不溫，口干而不欲飲，面色晄白；胃不受納，脾不健運(yùn)，飲食稍多即吐，大便溏薄。 治法：溫中健脾，和胃降逆。 方藥：理中湯。 常用人參、白術(shù)健脾和胃；干姜、甘草甘溫和中。 嘔吐甚加砂仁、半夏理氣降逆止嘔；嘔吐清水不止加吳茱萸、生姜溫中降逆止呃；若久嘔不止，嘔吐之物完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)，可加制附子、肉桂等溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)。(3)胃陰不足 癥狀：嘔吐反復(fù)發(fā)作，或時(shí)作干嘔，似饑而不欲食，口燥咽干。舌紅少津，脈象細(xì)數(shù)。 病機(jī)析要：胃陰不足，胃失濡潤(rùn)，胃失和降，則似饑而不欲食，口燥咽干，舌紅少津；胃失濡潤(rùn)，

17、和降失常，則嘔吐反復(fù)，或時(shí)作干嘔。 治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。 方藥：麥門冬湯。 常用人參、麥冬、粳米、甘草、滋養(yǎng)胃陰；半夏降逆止嘔；大棗益氣和中。 嘔吐較劇加竹茹、枇杷葉和降胃氣；口干舌紅熱甚者，加黃連、連翹清熱止嘔；大便于結(jié)加瓜蔞仁、火麻仁、白蜜潤(rùn)腸通便；倦怠乏力，納差舌淡，加黨參、山藥益氣健脾?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】 起居有常，生活有節(jié)，避免風(fēng)寒暑濕穢濁之邪的入侵。保持心情舒暢，避免精神刺激，對(duì)肝氣犯胃者，尤當(dāng)注意。飲食有節(jié)，勿暴飲暴食，恣食醇酒肥甘，脾胃素虛者，飲食不宜過(guò)多，同時(shí)勿食生冷瓜果等，禁服寒涼藥物。若胃中有熱者，忌食肥甘厚膩、辛辣、香燥、煙酒等物品，禁服溫燥藥物。 對(duì)嘔吐不止的病人，應(yīng)臥床休息，密切觀察病情變化。藥物宜選擇氣味平和刺激性小的，服藥以少