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1、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)內(nèi)科學(xué)必考內(nèi)容腹痛細(xì)目一:概述一、腹痛的概念及源流1.腹痛的概念腹痛是指以胃脘以下、恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。2.腹痛的源流內(nèi)經(jīng)最早提出腹痛的病名,并認(rèn)為腹痛由寒、熱邪氣客于胃腸引起。金匱要略對(duì)腹痛的辨證論治作了較為全面的論述:“病者腹?jié)M,按之不痛為虛,痛者為實(shí),可下之。舌黃未下者,下之黃自去”。諸病源候論始將腹痛獨(dú)立辨證,對(duì)其病因、證候進(jìn)行詳細(xì)表述,“凡腹急痛,此里之有病。”“由腑藏虛,寒冷之氣客于腸胃膜原之間,結(jié)聚不散,正氣與邪氣交爭,相擊故痛”。金元時(shí)期李東垣將腹痛按三陰經(jīng)及雜病進(jìn)行辨證論治,并在治療原則上提出“痛隨利減,當(dāng)通其經(jīng)絡(luò),則疼痛去矣”。清代王清任

2、指出對(duì)瘀血在中焦,可用血府逐瘀湯;瘀血在下焦,應(yīng)以膈下逐瘀湯治療。二、腹痛與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系腹中有肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱等臟腑,并為足三陰、足少陽、手足陽明、沖、任、帶等經(jīng)脈循行之處。三、腹痛與西醫(yī)病名的關(guān)系腹痛常見于西醫(yī)學(xué)的腸易激綜合征、消化不良、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、腸粘連、腸系膜血管病變、腹型癲癇、腹型過敏性紫癜、血紫質(zhì)病、泌尿系結(jié)石、內(nèi)疝、急慢性胰腺炎、腸道寄生蟲等疾病。細(xì)目二:病因病機(jī)一、腹痛發(fā)生的常見內(nèi)因與外因內(nèi)因:飲食不節(jié)、情志失調(diào)、素體陽虛。外因:外感時(shí)邪。二、腹痛病機(jī)寒熱虛實(shí)的內(nèi)涵腹痛寒熱虛實(shí)病機(jī):寒邪凝滯,陽氣不運(yùn);濕熱內(nèi)結(jié),氣機(jī)阻滯;食滯中焦,升降失司;肝氣橫逆,

3、氣滯血瘀為實(shí)。中陽不足,氣血虧虛,內(nèi)失溫養(yǎng),不榮則痛為虛。三、腹痛的基本病機(jī)及其轉(zhuǎn)化基本病機(jī)為腹中臟腑氣機(jī)阻滯,氣血運(yùn)行不暢,經(jīng)脈痹阻,“不通則痛”;或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng),不榮而痛。病理性質(zhì)不外寒熱虛實(shí)四端,四者往往相互錯(cuò)雜。病理演變:急性暴痛,治不及時(shí),或治不得當(dāng),氣血逆亂,可致厥脫之證;若濕熱蘊(yùn)結(jié)腸胃,蛔蟲內(nèi)擾,或術(shù)后氣滯血瘀,可造成腑氣不通,腹痛拒按之陽明腑實(shí)證;氣滯血瘀日久,可變生積聚。細(xì)目三:診斷和類證鑒別一、腹痛的診斷要點(diǎn)1.凡是以胃脘以下、恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者,即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異,但一般不甚劇烈,按之柔軟,壓痛較輕,無拒按。2.有與腹痛相關(guān)病因,臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)的癥狀,

4、如涉及腸腑,可伴有腹瀉或便秘;疝氣之少腹痛可引及睪丸;膀胱濕熱可見腹痛牽引前陰,小便淋瀝,尿道灼痛;蛔蟲作痛多伴嘈雜吐涎,時(shí)作時(shí)止;瘀血腹痛常有外傷或手術(shù)史;少陽病表里同病腹痛可見痛連腰背,伴惡寒發(fā)熱,惡心嘔吐。3.腹痛發(fā)作或加重,常與飲食、情志、受涼等因素有關(guān)。二、腹痛與胃痛的鑒別胃處腹中,與腸相連,腹痛常伴有胃痛的癥狀,胃痛亦時(shí)有腹痛的表現(xiàn),常需鑒別。胃痛部位在心下胃脘之處,常伴有惡心、噯氣等胃病見癥;腹痛部位在胃脘以下,上述癥狀在腹痛中較少見。細(xì)目四:辨證論治一、腹痛的寒熱虛實(shí)辨證要點(diǎn)及辨腹痛部位腹痛拘急,疼痛暴作,痛無間斷,堅(jiān)滿急痛,遇冷痛劇,得熱則減者,為寒痛;痛在臍腹,痛處有熱感,

5、時(shí)輕時(shí)重,或伴有便秘,得涼痛減者,為熱痛;暴痛多實(shí),伴腹脹,嘔逆,拒按等;虛痛病程較久,痛勢綿綿,喜揉喜按。腹痛在少腹多屬肝經(jīng)病證;臍以上大腹疼痛,多為脾胃病證,臍以下少腹疼痛,多屬膀胱及大小腸病證。二、腹痛的治療原則治療腹痛多以“通”字立法,應(yīng)根據(jù)辨證的虛實(shí)寒熱,在氣在血,確立治法。實(shí)者,急則治其標(biāo),宜“通”,即調(diào)血以和氣,調(diào)氣以和血,可為通;虛者助之使通,寒者溫之使通,下者使之上行,中結(jié)者使之旁達(dá),均屬“通”的范疇。對(duì)虛痛應(yīng)溫中補(bǔ)虛,益氣養(yǎng)血,不可濫施攻下。對(duì)于久痛入絡(luò),綿綿不愈之腹痛,可采取辛潤活血通絡(luò)之法。三、寒邪內(nèi)阻、濕熱壅滯、飲食積滯、肝郁氣滯、瘀血內(nèi)停、中虛臟寒等證候的主癥、治法

6、和方藥【須牢記的架構(gòu)圖】1.寒邪內(nèi)阻證主癥:腹痛拘急,遇寒痛甚,得溫痛減,口淡不渴,形寒肢冷,小便清長,大便清稀或秘結(jié),舌質(zhì)淡,苔白膩,脈沉緊。治法:散寒溫里,理氣止痛。代表方:良附丸合正氣天香散加減。常用藥:高良姜、干姜、紫蘇、烏藥、香附、陳皮。2.濕熱壅滯證主癥:腹痛拒按,煩渴引飲,大便秘結(jié),或溏滯不爽,潮熱汗出,小便短黃,舌質(zhì)紅,苔黃燥或黃膩,脈滑數(shù)。治法:泄熱通腑,行氣導(dǎo)滯。代表方:大承氣湯加減。常用藥:大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)。3.飲食積滯證主癥:脘腹脹滿,疼痛拒按,噯腐吞酸,惡食嘔惡,痛而欲瀉,瀉后痛減,或大便秘結(jié),舌苔厚膩,脈滑。治法:消食導(dǎo)滯,理氣止痛。代表方:枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減。常

7、用藥:大黃、枳實(shí)、神曲、黃芩、黃連、澤瀉、白術(shù)、茯苓。4.肝郁氣滯證主癥:腹痛脹悶,痛無定處,痛引少腹,或兼痛竄兩脅,時(shí)作時(shí)止,得噯氣、矢氣則舒,遇憂思惱怒則劇,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦。治法:疏肝解郁,理氣止痛。代表方:柴胡疏肝散加減。常用藥:柴胡、枳殼、香附、陳皮、芍藥、甘草、川芎。5.瘀血內(nèi)停證主癥:腹痛較劇,痛如針刺,痛處固定,經(jīng)久不愈,舌質(zhì)紫黯,脈細(xì)澀。治法:活血化瘀,和絡(luò)止痛。代表方:少腹逐瘀湯加減。常用藥:桃仁、紅花、牛膝、川芎、赤芍、當(dāng)歸、生地、甘草、柴胡、枳殼、桔梗。6.中虛臟寒證主癥:腹痛綿綿,時(shí)作時(shí)止,喜溫喜按,形寒肢冷,神疲乏力,氣短懶言,胃納不佳,面色無華。大便溏薄,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì)。治法:溫中補(bǔ)虛,緩急止痛。代表方:小建中湯加減。常用藥:桂枝、生姜、飴糖、大棗、芍藥、炙甘草。四、寒邪內(nèi)阻腹痛治療的加減變化寒邪內(nèi)阻證,如臍中痛不可忍,喜按喜溫,手足厥逆,脈微欲絕者,為腎陽不足,寒邪內(nèi)侵,宜通脈四逆湯以溫通腎

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