二甲醫(yī)院復(fù)審護理自評報告1

1、二甲醫(yī)院復(fù)審護理自評報告一、確立護理管理組織體系5.1.1.1【Q1、德慶縣人民醫(yī)院關(guān)于調(diào)整德慶縣人民醫(yī)院護理管理委員會組織機構(gòu)及其成員的通知2、護理質(zhì)量管理委員會會議記錄，有分管院長參加的專題會議記錄。3、護理管理崗位結(jié)構(gòu)圖4、護理管理人員職責(zé)（護理部主任、護理部干事、護士長）【B】無護理部人員、護士長考核記錄。（未達(dá)標(biāo)）5.1.1.2011、“十二五”護理發(fā)展規(guī)劃2、護理部 2015 年度工作計劃落實：護理人員知曉規(guī)劃與計劃主要內(nèi)容。（知曉率未 100%）【B】1、護理質(zhì)量與安全委員會護理工作進程會議記錄2、護理部對 2014 年度護理工作總結(jié)A無護理質(zhì)量與安全管理委員會年度護理工作會議記

2、錄（會議主題、匯報工作情況、工作中的問題、討論解決方案、下階段工作重點）（未達(dá)標(biāo)）5.1.2.1【0】建立護理垂直管理體系的工作方案。【B】二級護理管理圖A工作聯(lián)席會會議記錄5.1.2.2【0】1、護理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度。2、護理人員崗前培訓(xùn)制度。3、護理人員繼續(xù)教育制度。4、護理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度。5、無（護士分層級管理制度）（未達(dá)標(biāo)）6、特殊崗位護理人員準(zhǔn)入管理辦法。9、科室護理人員執(zhí)業(yè)證書、準(zhǔn)入證書齊全。10、護理人員準(zhǔn)入審批表（進行中）11、護士條例。5.1.3.1【0】1 .建立護士崗位責(zé)任制整體護理的工作方案與具體措施（進行中）2 .護理人員崗位職責(zé)3 .護理人員分級管理檔案（護士 N

3、RN1、N2、N3N4）（未達(dá)標(biāo)）落實：1、護理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。2、科室執(zhí)行護士分層級管理方案。3、科室按護士層級排班?！綛】1 .科室自查、分析、整改記錄2 .護理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果反饋和整改意見。3 .責(zé)任制整體護理工作（未達(dá)標(biāo)）5.1.4.1【Q1、護理管理目標(biāo)。2、各項護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。落實：護理人員知曉上述內(nèi)容并落實質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)【B】1、科護士長職責(zé)。一見“護理管理人員職責(zé)”2、護理部對護理管理目標(biāo)及護理質(zhì)量的評價與分析。5.1.4.2【Q1、護理常規(guī)（未達(dá)標(biāo)）。2、臨床護理技術(shù)操作規(guī)范（未達(dá)標(biāo)）。3、護理工作制度、流程及應(yīng)急預(yù)案4、病區(qū)護士培訓(xùn)考核記錄。5、護理部培訓(xùn)考核記錄.

4、落實：護理人員知曉上述內(nèi)容并落實核心制度、護理常規(guī)【B】1、病區(qū)護理培訓(xùn)手冊及考試試卷（待完善）2、科室、護理部督導(dǎo)檢查及整改。（待完善）A1、病人滿意度調(diào)查結(jié)果及分析2、不良事件匯總分析5.1.4.3【Q1、護理常規(guī)中專科護理（未達(dá)標(biāo)）2、科室護理人員培訓(xùn)考核記錄（待完善）落實：護理人員知曉上述內(nèi)容并落實護理常規(guī)5.1.4.4【Q1、關(guān)于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（未達(dá)標(biāo)）。2、關(guān)于修訂護理規(guī)章制度、護理常規(guī)、操作規(guī)范的批準(zhǔn)決定（未達(dá)標(biāo)）。3、相關(guān)制度手冊有實施、修訂標(biāo)識（未達(dá)標(biāo)）。4、護理人員知曉制度與規(guī)定。5.1.4.5【Q 定期護理管理制度培訓(xùn)1、護理人員培訓(xùn)計劃2、

5、全院護理人員培訓(xùn)考核記錄。落實：護理人員知曉相關(guān)制度【B】護理部檢查記錄A護理部抽查總結(jié)二、護理人力資源管理5.2.1.1【Q1、護理人員管理規(guī)定（人事科提供）。2、護理崗位說明書。5.2.1.2.【Q1、護理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度。2、護理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表。3、病區(qū)護理人員培訓(xùn)考核記錄。【B】1、護理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單。2、護理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表。3、護理部考核記錄（待完善）。5.2.1.3【Q 聘用制人員（人事科）1、護理人員崗位說明書。落實實施：護理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求5.2.1.4【Q1、職工福利待遇制度（人事科）2、護理人員獎金發(fā)放、福利發(fā)放、加班費發(fā)放明細(xì)表3、護理人員離職率

6、統(tǒng)計表5.2.1.5【Q1、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護制度（待修訂，達(dá)標(biāo)辦）2、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理的有關(guān)規(guī)定（達(dá)標(biāo)辦）落實實施：護士知曉上述規(guī)定內(nèi)容【B】1、職業(yè)健康監(jiān)護查體結(jié)果報告書（保健科）2、科室個人防護用品配置清單3、醫(yī)院護理人員查體名單（保健科）A1、監(jiān)測報告（保健科）2、體檢報告書（保健科）（財務(wù)科）5.2.2.1【Q1 .全院護理人員分布表、床護比（1:0.35）（未達(dá)標(biāo)）。2 .病區(qū)護理人員排班表?！綛】病區(qū)護理人員排班表，每位護理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù) w8 人。5.2.2.2【Q科室、護理部有護理人力資源調(diào)配制度落實：護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！綛】

7、1 .機動護士名單（進行中）2 .機動護士培訓(xùn)計劃3 .機動護士培訓(xùn)目錄4 .機動護士考核成績5.2.3.1【Q1、全院護理人員配置表。2、護理崗位說明書【B】1 .護理人員配置表病房床護比（未達(dá)標(biāo)）5.2.3.2【Q護理人員彈性調(diào)配方法【B】病區(qū)排班表1.1.1.1【Q1、護理人員績效考核方案（財務(wù)科）。2、科室績效方案征求意見記錄（財務(wù)科）。3、病區(qū)績效分配表?！綛】.病區(qū)績效分配表.績效考核結(jié)果與評優(yōu)，晉升，薪酬掛鉤A1、醫(yī)院績效考核方案（財務(wù)科）2、病區(qū)績效分配明細(xì)表5.2.5.1【Q1、護理人員繼續(xù)教育制度2、護理人員外出培訓(xùn)、進修制度3、2015 年全院護理人員培訓(xùn)計劃4、2015 年醫(yī)院護理人員培訓(xùn)落實記錄5、護理部人員分工表【B】外出人員培訓(xùn)經(jīng)費（財務(wù)