事故事件分析方法(WHYTREE)

1、事故事件事故事件Why-tree分析法分析法231 1. .為什么要對事故事件進(jìn)行分為什么要對事故事件進(jìn)行分析析2.Why-tree2.Why-tree簡介簡介3.Why-tree3.Why-tree的分析方法步驟的分析方法步驟4 4. .舉例說明如何應(yīng)用舉例說明如何應(yīng)用Why-treeWhy-tree4事故事故事件事件原因。原因。措施措施分享分享51 1. .為什么要對事故事件進(jìn)行分為什么要對事故事件進(jìn)行分析析2.Why-tree2.Why-tree簡介簡介3.Why-tree3.Why-tree的分析方法步驟的分析方法步驟4 4. .舉例說明如何應(yīng)用舉例說明如何應(yīng)用Why-treeWhy-

2、tree6Why-tree簡介簡介事故樹事故樹 是一種系統(tǒng)的, 按部就班的利用咨詢, 將事故由果到因找出根本原因的方法，俗稱“打破砂鍋問到底”的方法。7Why-tree的優(yōu)點的優(yōu)點表表 象象管理因素管理因素8Why-tree的優(yōu)點的優(yōu)點全面全面簡潔簡潔直觀直觀人人機(jī)機(jī)物物法法環(huán)環(huán)9Why-tree的缺點的缺點定量分析少，例：潤滑油少多少？容易發(fā)生失察容易走進(jìn)誤區(qū)而浪費時間和出現(xiàn)偏差101 1. .為什么要對事故事件進(jìn)行分為什么要對事故事件進(jìn)行分析析2.Why-tree2.Why-tree簡介簡介3.Why-tree3.Why-tree的分析方法步驟的分析方法步驟4 4. .舉例說明如何應(yīng)用舉例

3、說明如何應(yīng)用Why-treeWhy-tree11方法步驟方法步驟1、成立調(diào)查小組、成立調(diào)查小組 事故的主角事故的主角 主管、直線領(lǐng)導(dǎo)主管、直線領(lǐng)導(dǎo) 技術(shù)人員技術(shù)人員 專家專家 操作人員操作人員 12方法步驟方法步驟2、通過訪談、現(xiàn)場考察確認(rèn)事實、通過訪談、現(xiàn)場考察確認(rèn)事實13方法步驟方法步驟3、分析判斷、分析判斷事實事實天候天候 設(shè)備設(shè)備判斷判斷 速度速度勞保用品勞保用品訓(xùn)練訓(xùn)練照明照明分心、干擾分心、干擾14方法步驟方法步驟4、確定事故的關(guān)鍵因素、確定事故的關(guān)鍵因素關(guān)鍵關(guān)鍵因素因素15方法步驟方法步驟5、Why-tree分析分析頂上事件列舉所見事證頭腦風(fēng)暴（假設(shè)）核實真假Why，找出可能因素直接原因人為原因管理原因重復(fù)步驟，分析下一個因素16方法步驟方法步驟6、提出整改和預(yù)防行動，調(diào)查結(jié)果存檔并傳達(dá)交、提出整改和預(yù)防行動，調(diào)查結(jié)果存檔并傳達(dá)交流，跟蹤執(zhí)行情況。流，跟蹤執(zhí)行情況。PDCA，持續(xù)改進(jìn)，持續(xù)改進(jìn)171 1. .為什么要對事故事件進(jìn)行分為什么要對事故事件進(jìn)行分析析2.Why-tree2.Why-tree簡介簡介3.Why-tree3.Why-tree的分析方法的分析方法4 4. .舉例說明如何應(yīng)用舉例說明如何應(yīng)用Why-treeWhy-tree18摔斷腿摔斷腿地上有油地上有油法蘭泄漏法蘭泄漏不會鎖不會鎖螺栓不全螺栓不全沒檢查沒檢查新員工新員工沒培沒培