病歷質量管理規(guī)定小組

1、病歷質量管理小組一、病歷質量管理小組組成成員:組長：副組長：成員：護士質控1人二、病歷質量管理小組工作職責：1、在主任、護士長的帶領下，負責本科室所有住院病歷歸檔前的質量監(jiān)控工作，本科住院患者的病歷質量（包括基礎環(huán)節(jié)和終末質量）的檢查把關，協(xié)調科室間有關病歷事宜。2、負責科室關于病案書寫規(guī)范、病案質量評定標準等有關內(nèi)容的教學課程的培訓及宣教工作，定期進行考核，并做好記錄。3、負責檢查科室住院病歷的日常書寫情況，內(nèi)容包括書寫人員資格是否符合要求、病歷內(nèi)容是否符合規(guī)定、書寫是否及時等。并定期抽查、匯總及反饋，從而不斷提高病歷質量。3、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。上級醫(yī)師應指導和檢查下級醫(yī)師病歷，并及時

2、進行修改、補充、簽名，非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷內(nèi)容須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。4、每月一次不定期對全科室存檔病歷進行抽查評比，每月每人查二份，死亡病歷必查。 5、負責做好病歷保管等相關方面的教育，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 6、科室定期召開病歷質量討論會，針對存在問題進行通報，對相關人員提出合理化建議，不斷促進病歷質量的提高。三、病歷質量管理小組兼職醫(yī)師職責：1、在科室主任、護士長領導下，負責全科室所有住院病歷歸檔前的質量監(jiān)控工作，并檢查及督促全科醫(yī)師嚴格執(zhí)行國家及我院有關病歷書寫基本規(guī)范的各項規(guī)章制度。2、負責對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書

3、寫要求。定期進行病歷書寫知識講座和病歷質控情況分析通報，不斷提高醫(yī)師的病歷書寫水平，加強科室病歷質量管理。 3、嚴格執(zhí)行嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。上級醫(yī)師應指導和檢查下級醫(yī)師病歷，并及時進行修改、補充、簽名，非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷內(nèi)容須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。4、病人出院48小時內(nèi)再次對病歷進行檢查，確認達標后在病案首頁質控醫(yī)師欄目簽名，檢查的內(nèi)容有：首頁填寫是否齊全、準確；病歷資料是否齊全，各級醫(yī)師是否簽名等。 5、負責及時發(fā)現(xiàn)病歷書寫中出現(xiàn)的問題并積極解決，普遍性的或反復出現(xiàn)的問題及時與科主任溝通，必要時報醫(yī)務部以便及時協(xié)商制定解決方案。 6、定期抽查在院病歷、出院病歷的書寫質量，及時匯總、反

4、饋，不斷提高病歷質量，對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴重錯誤如用藥錯誤、記錄失實、自相矛盾等，作為質量缺陷分析學習的資料，并按相關規(guī)定進行處罰。7、科室定期召開病歷質量討論會，針對存在問題進行通報，對相關人員提出合理化建議，不斷促進病歷質量的提高。8、按時參加病案室召集的醫(yī)療質控員會議，了解病案質控信息和動態(tài)，反饋科室對病案治理的意見和建議。四、病歷質量管理小組兼職護士職責：1、在科室主任、護士長領導下，負責全科室所有護理病歷的監(jiān)控，并檢查及督促全科護士嚴格執(zhí)行國家及我院有關護理文書書寫基本要求與管理的各項規(guī)章制度。2、負責組織對科室輪轉、實習護士進行有關護理文書知識的培訓。定期進行病歷書寫知識講座和病歷質控情況分析通報，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平，加強科室護理質量管理。3、每天對當天運行病歷進行查詢，每周組織運行病歷的環(huán)節(jié)質量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質量關。 4、科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質控護士審核合格后方可送交病案室。若有需要修改的病歷，及時通知護士長及主管護師士，在規(guī)定的時間內(nèi)完成及時反饋信息，更改錯誤病案質量檢查，并詳細登記檢查情況，做好資料收集。 5、定期召開科室護理病歷質量通報會，對科室護理文書完成情況存在問題進行通報